МЕ 2.8. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки

Дуодена́льное зонди́рование – метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями. Либо в двенадцатиперстную кишку, либо парентерально – вводят различные раздражители с целью стимуляции сокращений желчного пузыря и расслабления сфинктера общего желчного протока, что приводит к выходу желчи в двенадцатиперстную кишку. Выделившаяся желчь аспирируется через введённый в двенадцатиперстную кишку зонд.

Дуоденальное зондирование проводится утром натощак с помощью специального тонкого резинового зонда. На конце зонда имеется так называемая олива – небольшое металлическое утолщение; олива полая, с отверстиями в стенках для проникновения желчи. По длине зонда имеются метки: первая – на расстоянии 40 см от оливы (от резцов до кардиальной части желудка), вторая – 70 см (от резцов до привратника) и третья – 80 см от оливы (от резцов до фатерова соска).

Цель исследования: изучение состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, изучение секреторной функции поджелудочной железы

Нормальные значения:

Показатель	Нормальные значения
порция А	порция В	порция С
Количество, мл	20-35	30-60	15-20
Плотность, г/л	1007-1015	1016-1032	1007-1010
Цвет	золотисто-желтый	темно-коричневый	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная
Реакция, рН	7,0-8,0	6,5-7,3	7,5-8,2
Билирубин, ммоль/л	0,51-1,03	1,71-3,42	0,17-0,34
Желчные кислоты, ммоль/л	17,4-52,0	57,2-184,6	13,0-57,2
Холестерин, ммоль/л	1,3-2,8	5,2-15,6	1,1-3,1
Холатохолестериновый коэффициент	6,5-6,7	8,0	6,0-7,0
Белок, г/л	-	4,5	1,4-2,7
Микроскопическое исследование
Эпителий	незначительное количество
Лейкоциты	1-2	2-3	2-3
Слизь	незначительное количество
Кристаллы холестерина и билирубината кальция	отсутствуют	единичные	отсутствуют

Подготовка пациента к исследованию:

1. Проинформировать о цели процедуры, времени, месте, продолжительности исследования, объяснить ход процедуры, получить согласие пациента на исследование.

2. Не менее чем за 2-3 дня до назначенного срока необходимо отменить все лекарственные препараты, назначенные для лечения заболеваний желчевыделительной системы: желчегонные (аллохол, холензим, циквалон, барберин, фламин, холосас и др.), сосудорасширяющие, антиспастические (папаверин, но-шпа, беллалгин и др.), некоторые слабительные средства, обладающие желчегонным действием (соль карловарская, соль барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и др.), препараты, улучшающие пищеварение (панкреатин, панзинорм, фестал, абомин и др.), повышающие желудочную секрецию (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, плантоглюцид и др.) и некоторые другие средства (по согласованию с врачом), прямо или косвенно влияющие на процессы образования и выделения желчи.

3. Накануне дня исследования рацион питания должен быть обычным для пациента. Вместе с тем в пищу не следует употреблять большое количество продуктов, резко стимулирующих деятельность всей системы желчевыделения (жирная, жареная пища, растительные масла, наваристые мясные и рыбные бульоны, яйца и яичные продукты, сметана, сливки, сахаристые продукты, пряности, кофе, крепкий чай, газированные напитки, пиво, алкоголь любой крепости). Овощи, фрукты и ягоды оказывают возбуждающее действие на секрецию желчи. Желчевыделительная деятельность особенно усиливается при одновременном введении овощей с растительными маслами. Поэтому данные блюда не следует включать в рацион питания накануне дуоденального зондирования.

4. Исследование проводится натощак. Нельзя употреблять любые напитки, принимать лекарства, курить. Требуется тщательной почистить зубы, прополоскать рот водой.

Предупредить пациента о возможности появления послабляющего эффекта после введения раствора магния сульфата.

Оснащение: 1) стерильный дуоденальный зонд; 2) зажим для зонда; 3) штатив с пробирками; 4) шприц Жанэ; 5) лоток; 6) 33% р-р магния сульфата – 50 мл; 7) кипяченая вода - 200 мл; 8) валик; 9) грелка; 10) полотенце; 11) направление; 12) шприц вместимостью 20 мл (для аспирации); 13) перчатки

Взятие биологического материала:

Проводится медицинской сестрой кабинета зондирования.

1. Поприветствовать пациента, попросить направление, провести идентификацию пациента, выяснить, когда он последний раз принимал пищу, спросить о самочувствии.

2. Вымыть руки, надеть перчатки.

3. Отметить на зонде расстояние от резцов до пупка пациента, когда он находится в положении стоя. Передвинуть подвижную метку на нужное расстояние.

4. Усадить пациента, закрыть грудь и шею полотенцем, в руки дать лоток с зондом.

5. Чтобы подавить рвотный рефлекс, обеспечить введение зонда в пищевод, избежать травматизацию слизистой ротоглотки и попадание зонда в дыхательные пути медсестра должна проинструктировать пациента, как глотать зонд.

Содержание инструкции: «Я буду говорить: «Глотайте», Вы в это время постарайтесь делать глотательные движения и глубоко дышать. При появлении позывов к рвоте зажмите зонд губами, сделайте несколько глубоких вдохов».

6. Смочить оливу кипяченой водой.

7. Взять зонд на расстоянии 10-15 см от оливы, предложить пациенту открыть рот, положить оливу за корень языка, предложить делать глотательные движения и глубоко дышать.

8. Попросить пациента самостоятельно заглатывать зонд до метки (олива будет находиться в желудке).

9. Уложить пациента на кушетку на правый бок, под таз положить валик, в область правого подреберья – грелку, завернутую в полотенце. Укрыть пациента. Передвинуть подвижную метку приблизительно на 20 см (длина ладони).

10. Наружный конец зонда опустить в пробирку, штатив с пробирками поставит на низкую скамеечку у изголовья.

11. В таком положении пациент продолжает медленно заглатывать зонд до подвижной метки. Попадание зонда в двенадцатиперстную кишку происходит во время периодического открытия привратника, чаще всего через 40 мин – 1 час.

Открытию привратника и переходу оливы в двенадцатиперстную кишку способствует аспирация содержимого желудка.

Если в течение 2-х часов не удается продвинуть оливу в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают.

12. Определить местонахождение оливы. 1 способ – ввести в зонд шприцем воздух. Если слышен клокочущий звук, значит, зонд находится в желудке. 2 способ – проверить кислотность аспирированной жидкости. Полоску индикатора (фенолфталеин, лакмус) помещают в исследуемую среду. В кислой среде наблюдается красная окраска лакмуса, в щелочной — синяя. Фенолфталеин в щелочной среде окрашивается в малиновый цвет. Если жидкость определена как щелочь, то олива находится в двенадцатиперстной кишке.

Наиболее точно местоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии.

13. При нахождении оливы в двенадцатиперстной кишке в пробирку свободно вытекает золотисто-желтая жидкость слегка вязкой консистенции – порция «А» (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы, желчи). За 20-30 мин выделяется 20-35 мл.

14. Набрать в шприц Жанэ 50 мл теплого 33% р-ра магния сульфата (способствует сокращению желчного пузыря) и ввести через зонд в двенадцатиперстную кишку. Реже используют 30-40 мл 40%-ного раствора глюкозы или 40%-ного раствора сорбита, а также подкожно гормоны – холецистокинин или питуитрин.

Рис. 14. Дуоденальное зондирование

 

15. Конец зонда закрыть зажимом. Уложить пациента на 10-15 мин на спину.

16. Снять зажим, опустить свободный конец в пробирку.

17. В пробирку начнет поступать содержимое желчного пузыря: более густая жидкость темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении - зеленоватого цвета. Это так называемая порция «В» - пузырная желчь.

Выделение желчи связано с положительным рефлексом Мельтцера- Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров - желчного пузыря и Одди.

Пузырная желчь представляет собой как бы концентрат печеночной желчи. В соответствии с емкостью желчного пузыря количество порции «В» составляет 30-60 мл. Это количество выделяется за 20-30 минут.

Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда отсутствовать у здоровых людей, но обычно в таких случаях вызывается при повторном исследовании или при дополнительном введении растительного масла или питуитрина, атропина подкожно. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при желчнокаменной болезни, сморщивании желчного пузыря, закупорке пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и др. Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества говорит о застое желчи при дискинезии желчных путей.

18. После выделения порции «В» из зонда снова вытекает светло-желтого цвета (светлее порции «А») желчь – порция «С», которую называют печеночной. Продолжительность получения порции «С» – 20-30 мин, объем – 15-20 мл.

19. Медленно извлечь зонд, обернув его салфеткой.

20. Погрузить зонд в контейнер для медицинских отходов класса Б.

21. Снять перчатки и выбросить их в контейнер для медицинских отходов класса Б., вымыть руки.

22.Заполнить медицинскую документацию, подписать направление в лабораторию и отправить пробы на исследование.

 

Все три порции желчи исследуют с использованием микроскопических, химических, а иногда и бактериологических методов.

Для бактериологического исследования часть желчи из каждой порции собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения пробирок их края проводят над пламенем горелки и соблюдают все другие правила стерильности.

Доставка в лабораторию:

Все пробирки с направлением немедленно доставляются в лабораторию.