Лабораторные методы исследования

 

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Применяется для диагностики заболеваний желчных путей и желчного пузыря. Кроме этого, дуоденальное зондирование выполняет и лечебную функцию, так как уменьшает явления застоя желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Методически правильно проведенное дуоденальное зондирование, анализ временных интервалов появления отдельных порций желчи, их объем, цвет, прозрачность позволяют диагностировать нарушения моторной функции желчевыводящих путей (ЖВП) и особенно информативно для диагностики дискинезий ЖВП. Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки и др. Кроме противопоказаний, характерных для зондирования желудка, это исследование не применяется при желчно-каменной болезни и остром холецистите.

Используется тонкий дуоденальный зонд с металлической оливой на конце. Она облегчает проникновение в 12-перстную кишку. Исследование проводят натощак. Техника введения зонда напоминает желудочное зондирование. Но после достижения второй метки на зонде, больного необходимо уложить на правый бок и зонд вводят до третей метки. При проникновении оливы в 12-перстную кишку из зонда начинает поступать золотисто-желтая жидкость – эта порция обозначается, как порция А. Она включает содержимое 12-перстной кишки. Это первая фаза исследования.

Если дуоденальное содержимое в пробирку не поступает, то необходимо проверить положение оливы. Для этого в зонд вводят воздух. При нахождении оливы в желудке больной ощущает распирание и слышно характерное бульканье, а если зонд находится в 12-перстной кишке, то подобное ощущение и звуки отсутствуют. При длительной задержке оливы перед привратником больному дают выпить 30 мл 10% теплого раствора гидрокарбоната натрия. Собирают порцию А 20 минут (15-20 мл).

Потом через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния; (или 50 мл 40% раствора глюкозы, 50мл 10% раствора NaCl, 50 мл 40% раствора сорбита, 50 мл оливкового масла, два куриных желтка). Поступление желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. Это вторая фаза исследования. Она в норме продолжается 6-8 минут, если применялось оливковое масло, то ее продолжительность до 10 минут. При спазме сфинктеров это время удлиняется до 30 минут и более.

Затем наступает третья фаза – выделение золотисто-желтого содержимого общего желчного протока – порция А ₁. Ее не всегда удается четко выделить. Сразу за этой порцией появляется более густая темно-желтого цвета желчь желчного пузыря. Это четвертая фаза исследования или порция В. Необходимо зарегистрировать время выделения порции В. В норме за 20-30 минут выделяется 30-60 мл желчи. Выделение очень густой темно-коричневого цвета желчи говорит о застое ее, т.е. нарушении моторной функции желчного пузыря – его дискинезии. Если не удается получить порцию В, то медсестра должна повторно ввести 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния. Если и после этого не удается получить необходимую порцию, медсестра должна вызвать врача для определения дальнейшей тактики (целесообразно введение спазмолитиков). После выделения порции В из зонда опять начинает поступать золотисто-желтого цвета желчь – это порция С - желчь из внутрипеченочных желчных протоков. Собирают ее каждые 5 минут, 2-3 порции (пятая фаза исследования). Полученные порции желчи направляются в лабораторию для исследования. Исследование желчи необходимо производить сразу после получения каждой порции, так как через 10 минут происходит разрушение всех клеток. Особенно важно сразу проводить исследование с целью обнаружения лямблий (Lamblia intestinalis).

Микроскопическое исследование

Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи. В хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше, чем в осадке, где они смешиваются с желчными кислотами и детритом и быстро разрушаются. Желчь выливают в чашки Петри, выбирают пипеткой хлопья слизи, избегая брать муть – смесь дуоденального и желудочного содержимого, приготовляют нативные препараты и просматривают в световом или фазово-контрастном микроскопе.

При микроскопии обнаруживаются клеточные элементы, кристаллические образования, паразиты.

Из клеточных элементов дуоденального содержимого для оценки состояния желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки имеют значение лейкоциты и цилиндрический эпителий.

Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи при тщательном просмотре многих полей зрения. Нельзя придавать диагностического значения окрашенным желчью лейкоцитам, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой фракции дуоденального содержимого) и фон (в сочетании с каким видом цилиндрического эпителия) их выявления. Очень редко (только у больных с септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции С их можно встретить в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов вместе с типичным эпителием этих отделов.

Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. При определенном навыке можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса (сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток). Эпителий печеночных желчных ходов – низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым, (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Эпителий общего желчного протока – высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки), имеет такое же узкое, сжатое и довольно длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.

«Лейкоцитоиды» - круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу. Образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате нервнорефлекторных, механических, осмотических и химических воздействий. Лейкоцитоиды обнаруживаются в разных количествах (иногда покрывающими все поле зрения) в крупных хлопьях слизи порций В и С (после введения в двенадцатиперстную кишку сульфата магния) как у здоровых, так и у больных людей.

Из микроскопических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты.

Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Они могут иногда встречаться у здоровых людей, но в небольшом количестве. У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Однако нахождение их большого количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.

Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у практически здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях желчи) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи и возможного камнеобразования.

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью (в виду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатели дисхолии.

Жирные кислоты –кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки. Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.

Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности значительно отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и осадке их порции В, С. Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.

«Песок» - скопление всех осадочных элементов желчи (в виде распознаваемых только под микроскопом крупинок различной величины и окраски) в хлопьях слизи.

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), а также рабдитовидные личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтов.

В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.

Бактериологическое исследование проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях, для чего в дуоденальный конец двухканального зонда на расстоянии 20-25 см вставляют стеклянную трубку. Перед взятием на посев той или иной порции резиновый конец снимают, стеклянную соединительную трубку обжигают и желчь собирают в стерильную пробирку.

 

ХРОМОГРАФИЧЕСКОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ ПО В.А. ГАЛКИНУ

Если при проведении дуоденального зондирования нельзя точно установить, получена порция В или ее нет (отключенный желчный пузырь или нарушена концентрационная функция желчного пузыря), необходимо провести исследование по В.А. Галкину. Для этого за 12 часов до исследования больному дают внутрь 0,2 г метиленового синего. Этот краситель всасывается в ЖКТ и поступает в печень. В печени он обесцвечивается и поэтому во внутрипеченочных желчных протоках он бесцветен. При поступлении его в желчный пузырь он вновь приобретает синий цвет и подкрашивает порцию В. Поэтому при зондировании порцию В можно четко отличить от порций А и С.

 

Функциональные пробы печени

1. Углеводный обмен. В печени синтезируется гликоген. При ее поражении количество гликогена уменьшается, однако оценить содержание гликогена в печени можно только при биопсии и дальнейшем гистохимическом исследовании. Очевидно, что это не используется в клинике. Оценить степень поражения печени по показателям содержания глюкозы в крови также невозможно, так как этот показатель зависит в большей степени от состояния поджелудочной железы. В диагностических целях применяют тест с нагрузкой галактозой: больному утром натощак дают выпить 40 грамм галактозы в 200 мл воды. Поскольку этот углевод может быть утилизирован только печенью, то при ее поражениях галактоза будет выделяться с мочой. В норме в моче, собранной за 4 часа, количество галактозы не должно превышать 3-х грамм. При этом через 1 час после приема галактозы содержание сахара в крови повышается на 50% от исходных цифр (в 1,5 раза), а через 2 часа его уровень нормализуется. При поражении паренхимы печени нормализации содержания сахара в крови не будет.

2. Белковый обмен. В печени синтезируются все альбумины и, частично, глобулины крови, многие белковые факторы свертывающей системы крови, протекают реакции переаминирования, дезаминирования и трансаминирования аминокислот, синтезируется мочевина из аммиака и т.п. При поражении печени наблюдаются явления диспротеинемии. Это выявляется белковоосадочными пробами: сулемовой, тимоловой, пробой Вельтмана. Пробы основаны на том, что при увеличении количества глобулинов уменьшается коллоидная устойчивость белков плазмы и при добавлении к плазме электролитов выпадают осадки. В норме сулемовая проба составляет 1,8-2,2 мл, тимоловая – от 0 до 4 единиц (она отражает увеличение бета-липопротеидов и бывает повышенной при острых гепатитах). Кроме этого, при поражении печени уменьшается содержание альбуминов, снижается альбумино-глобулиновый коэффициент (в норме 1,2-2,0), содержание протромбина (норма 0,8-1,1). Методом электрофореза можно более точно изучить белковый спектр крови (белковые фракции глобулинов).

3. Липидный обмен. В печени синтезируются фосфолипиды, холестерин, эфиры холестерина, липопротеиды. При поражении печени происходит снижение коэффициента эстерификации холестерина (в норме 0,6-0,7). Он отражает соотношение количества эфиров холестерина к общему содержанию его в крови. При очень тяжелых поражениях наблюдается и гипохолестеринемия (норма 3,9-5,2 ммоль/л).

4. Обезвреживающая функция печени. В печени происходит обезвреживание различных веществ. В клинической практике для оценки обезвреживающей функции печени используют пробу Квика-Пытеля (пробу с бензойнокислым натрием). Больному дают утром натощак выпить 4 грамма бензойнокислого натрия, который в печени соединяется с аминокислотой глицином и образует гиппуровую кислоту. В норме за 4 часа с мочой должно выделиться не менее 3-3,5 грамм гиппуровой кислоты (70-75% от введенного бензойнокислого натрия).

5. Выделительная функция. Она оценивается бромсульфалеиновой пробой, пробой с зеленым индоцианом или билирубином. При проведении бромсульфалеиновой пробы внутривенно вводят бромсульфалеин из расчета 5мг/кг веса тела. Через 3 минуты берут первую порцию крови (этот показатель принимают за 100%), а через 45 минут – вторую. В крови через 45 минут должно быть не более 5% от первоначальной концентрации бромсульфалеина.

6. Определение активности ферментов. При поражении печени увеличивается активность ферментов крови. Повышается активность аспарагиновой (АСТ) и аланиновой трансаминаз (АЛТ), лактатдегидрогеназы (особенно 5-й фракции фермента), гамма-глутамилтранспептидазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбомоилтрансферазы. Если АСТ и АЛТ не являются органоспецифическими ферментами, то орнитинкарбомоилтрансфераза это органоспецифический фермент, встречаемый только в печени. При механической желтухе увеличивается активность щелочной фосфатазы. Этот фермент отражает синдром холестаза. Если все перечисленные ферменты при поражении печени повышаются и отражают синдром цитолиза гепатоцитов, то активность псевдохолинэстеразы при тяжелом поражении печени наоборот - снижается.

7. Пигментный обмен. У здоровых людей из гемоглобина, вышедшего из эритроцитов при их гемолизе в ретикуло-эндотелиальной системе (главным образом, селезенки), образуется холеглобин (вердоглобин), который при отделении глобина и железа высвобождает биливердин, восстанавливающийся дегидразами в свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин. Этот билирубин, поступая в кровь, связывается с альбумином и поступает в печень, где освобождается от белка и захватывается гепатоцитами, в которых происходит его соединение с гиалуроновой и другими кислотами. Образуются моно- и диглюкурониды билирубина (прямой билирубин), которые, поступая в кишечник, ферментативно превращаются в стеркобилиноген (уробилиноген), позже переходящий в стеркобилин, который определяет коричневый цвет кала и в уробилин, дающий моче темно-коричневый цвет, напоминающий цвет пива. В норме уробилиноген не поступает в мочу, а всасывается в кишечнике, с током крови возвращается в печень, где восстанавливается снова в билирубин.

В норме в плазме крови содержится 8,55-20,52 мкмоль/л общего билирубина, в т.ч. содержание прямого билирубина не больше 2,55 мкмоль/л.

8. Обмен микроэлементов. При острых гепатитах может увеличиваться содержание в крови сывороточного железа, а при механической желтухе – меди.