Г. Функциональное состояние почек.

Стадия ХПН. При нормальных азотистых показателях необходимо произвести нагрузочные пробы (сухоедение и водная нагрузка).

Классификация ХГН, основанная только на клинических вариантах (отечная, гематурическая, гипертоническая, смешанная), как это было принято до недавнего времени, ошибочна, так как один и тот же симптомокомплекс может встречаться при разных морфологических формах ХГН, имеющих различное естественное течение и по-разному реагирующих на лечение. Это связано также с преходящей значимостью клинических проявлений, которые в значительной мере зависят от морфологических особенностей, типа течения, обострения процесса в момент осмотра и других факторов. Поэтому в настоящее время при формулировке диагноза ведущее значение придается морфологической характеристике ХГН, полученной с помощью биопсии почки.

Клинические проявления ХГН

Они характеризуются сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного и гипертензионного.

Изменения со стороны мочи наиболее типичны и выявляются стабильно. Встречаются крайне редкие варианты, когда изменения со стороны мочи не обнаруживаются. В этих случаях принято говорить о наличии «нефрита без нефрита» (заболевание в таких случаях проявляется, главным образом, повышением артериального давления). Однако у подавляющего большинства больных изменения со стороны мочи характеризуются преходящей (чаще стабильной) протеинурией, эритроцит- и цилиндрурией. Величина протеинурии колеблется при разных морфологических формах гломерулонефрита. Длительное время считалось, что неселективная протеинурия, которая характеризуется наличием в моче грубодисперсных фракций сывороточных белков, имеет худшее прогностическое значение. Сейчас этот вопрос не стоит так однозначно, поэтому определению селективности не придают большого значения. Важно определить величину протеинурии не только в разовых порциях мочи, но и в суточной, так как этот показатель лучше отражает величину потери белка.

Эритроцитурия является постоянным симптомом ХГН. Однако не установлена зависимость гематурии от морфологической формы заболевания, выраженности склеротических изменений в клубочках и интерстиции, а также от функционального состояния. В то же время выявлена более частая эритроцитурия при обострении заболевания при любых морфологических формах нефрита. Поэтому нельзя говорить о гематурических формах нефрита. То же относится и к цилиндрурии.

Считается, что лейкоцитурия не характерна для больных гломерулонефритом. Тем не менее, она всегда (или почти всегда) встречается при развитии нефротического синдрома. Поэтому наличие повышенного количества лейкоцитов в моче не всегда является проявлением воспалительных изменений.

Очень характерно для больных гломерулонефритом повышение артериального давления, особенно часто оно встречается при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Особенностью почечной гипертензии, как отмечалось выше, являются высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, плохо поддающегося лечению.

При некоторых формах гломерулонефрита (или в определенной стадии его течения) развивается нефротический синдром (НС), который в этих случаях называется идиопатическим (первичным). Идиопатический НС бывает связан с началом процесса, обострением заболевания или развивается в его терминальной стадии. Вторичный НС часто развивается при различных инфекциях, тромбозе почечных сосудов, после приема некоторых лекарственных препаратов.

Наиболее часто идиопатический НС выявляется при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, экстракапиллярном, мезангио-пролиферативном гломерулонефрите. При этих формах ХГН НС отмечается в 90-100% случаев и основными клиническими проявлениями НС являются массивные генерализованные отеки, в том числе и полостные. Из лабораторных признаков НС необходимо отметить выраженную протеинурию (>3-4 г/л), цилиндрурию, гипопротеинемию, гиперлипидемию. Суточная потеря белка при НС может достигать 20-30 г.

В настоящее время установлено, что исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения заболевания. Выделяют три типа течения:

1) редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

2) умеренно частые (каждые 4-7 лет);

3) частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).

Понятно, что, чем чаще обострения, тем хуже прогноз и неблагоприятный исход заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно знать критерии обострения для различных клинических вариантов ХГН:

- при варианте с изолированным мочевым синдромом такими критериями являются увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1г;

- для нефротического и гипертонического вариантов болезни критериями обострения являются: появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение артериального давления, нарастающие протеинурия и эритроцитурия в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз.

Признаками прекращения обострений ХГН является исчезновение нефротического синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращение к обычным величинам протеинурии и эритроцитурии. В настоящее время различают полную и неполную ремиссии заболевания.

Признаки полной ремиссии: регрессия нефротического синдрома и снижение суточной протеинурии до 0,3 г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8-10 раз (в разовых порциях мочи).

Неполная ремиссия подразумевает суточную потерю белка до 1 г, а количество эритроцитов в разовых порциях мочи не превышает 5-15.

В связи с преведенными данными при формулировке диагноза ХГН должны быть указаны морфологическая форма гломерулонефрита, клинические проявления на момент исследования, тип течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет) и функциональное состояние почек (на момент обследования).

Такова общая клиническая симптоматика ХГН. Клинические проявления различных морфологических форм хронического гломерулонефрита (см. классификацию) будут рассмотрены на старших курсах.

Почти все формы гломерулонефрита клинически могут проявляться однотипными симптомами в разной степени выраженности: нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, характерными изменениями мочи. Отличить различные формы ГН по клиническим проявлениям иногда очень сложно. Это лишний раз убеждает в необходимости проведения прижизненной биопсии почки и тщательного гистологического исследования материала с помощью световой, а если необходимо, то и электронной микроскопии или иммунофлуоресцентного исследования. Только установление морфологической формы ГН дает ключ к назначению адекватного и своевременного лечения.

Лечение

Методика лечения больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) определяется особенностями морфологических изменений в почках, клиникой, прогрессированием и осложнениями заболевания.

Больному следует избегать переохлаждения, физического, психического переутомления.

Диета Н у больных с изолированным мочевым синдромом с ограничением поваренной соли до 10 г, а при гипертоническом, нефротическом типах заболевания – до 6 г в сутки.

Активная патогенетическая терапия при обострении ХГН осуществляется кортикостироидами, цитостатиками или аминохинолиновыми производными. Так, кортикостероиды назначаются при нефротическом, латентном типах заболевания длительностью не более 2 лет, при хроническом гломерулонефрите у больных системной красной волчанкой. Но эти препараты противопоказаны даже при начальной стадии хронической почечной недостаточности. При высокой степени активности заболевания может быть применена «пульс-терапия», т.е. 3-дневное внутривенное введение по 1000-2000 мг преднизолона в сутки.

Цитостатики назначаются: при неэффективности или осложнениях кортикостероидной терапии, сочетании нефротического типа заболевания с АГ, нефритах при системных заболеваниях, рецидивирующих и стероидозависимых нефротических синдромах.

При нефротическом типе ХГН, склонности к тромбозам, выраженном отечном синдроме назначаются гепарин и антиаггреганты (курантил), а при высокой активности заболевания – 4-хкомпонентная система лекарств, включающая одновременно кортикостероиды, цитостатики, гепарин и курантил.

Курс лечения длится неделями (месяцами).

При АГ назначают β-блокаторы, иАПФ и другие группы гипотензивных средств, снижая АД до нормальных цифр, а при ХПН – до 160/100 мм.рт.ст. Диуретики (фуросемид) назначаются при выраженном отечном синдроме, а антибиотики – при инфекционных осложнениях.

Профилактика ХГН заключается в рациональном закаливании, лечении хронических очагов инфекции.

 

Пиелонефрит

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей (чашечки, лоханки) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Это заболевание является самым распространенным среди всей патологии почек и мочевыводящих путей, занимая второе место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. При эпидемиологических исследованиях выявляемость пиелонефрита составляет 18 на 1000 обследованных. На долю этого заболевания приходится 55% всех больных почечной патологией. При этом у женщин заболеваемость в два раза выше по сравнению с мужчинами. Однако в последние 15-20 лет отмечается нарастание частоты пиелонефрита у молодых мужчин (в возрасте до 20 лет), что связывается с ношением джинсов и синтетического белья, ухудшающих крово- и лимфообращение в нижних мочевыводящих путях. У женщин отмечаются три критических периода – детский возраст, замужество и беременность. Пиелонефрит – заболевание, протекающее циклически. Оно начинается обычно в детском возрасте, после чего в течение многих лет протекает асимптомно и обостряется при наличии различных провоцирующих моментов (переохлаждение, дефлорация и беременность у женщин и др.).

Таблица 23.