II. Продолжительные качественные нарушения сознания

Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например, на фоне интоксикаций (алкоголь, крупозная пневмония и др.).

Выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречное сознание.

Делирий (delirium) – галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда. Галлюцинации - ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.

Онейроид (oneirism) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.

Аменция (amentia) - помрачение сознания с явлениями бессвязанности речи (речевой дезорганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.

Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.

Общими признаками синдромов помрачения являются:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;

3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.

Положение больного:

1. Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

2. Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

3. Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

· Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

· Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис. 1).

· Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

· Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

· Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

• Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.
• Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

 

Рис.1. Положение больного с хронической сердечной недостаточностью.

 

· Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИЯ

Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см – гигантизм, меньше 100 см – карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки – сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

· Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол»90°, хорошо развита мускулатура; ключицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.

· Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть повышение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

· Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

· «Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

· «лицо Корвизара» (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

· лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда «застывший ужас» (рис. 2);

· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие (рис. 3);

· лицо при акромегал и и (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза – facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, «мешки» под глазами;

· лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

 

Рис. 2. Экзофтальм при тиреотоксикозе.

 

Рис. 3. Вид больной при микседеме.

 

· «лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

· лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

· лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

 

Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

· бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;

· краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);

· синюшная окраска (цианоз). Цианоз обуловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

· Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

· Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

· Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

· Витилиго - депигментированные участки кожи (рис. 4).

· Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

· Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

- Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

- Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

- Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рис. 4. Депигментированные участки кожи – витилиго.

 

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях (рис. 5).

 

Рис. 5. Трофические расстройства кожи.

 

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников (рис. 6).

 

Рис. 6. Явления гирсутизма.

 

Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В₁₂, гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек» (рис. 7).

Рис. 7. Ногти в виде «часовых стеклышек»

 

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно-экзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 8). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.

Рис. 8. Раковая кахексия

 

Показатель индекса массы тела (ИМТ) рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м²). Нормативы ИМТ, а также классификация избыточной массы тела представлены в таблице 1.

Таблица 1.