Основные принципы лечения ХПН в терминальной стадии

Необходимо подчеркнуть, что консервативные методы лечения ХПН в терминальную стадию малоэффективны.

Активные методы лечения ХПН:

· постоянный перитонеальный диализ;

· программный гемодиализ;

· пересадка почки.

В современных условиях программный гемодиализ является основным методом лечения больных ОПН и ХПН. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.

Пересадка почки – оптимальный метод лечения ХПН. Показания к пересадке почки: I и II периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом.

Острый гломерулонефрит

Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит (ОГН) - заболевание, возникающее после инфекции (раньше считалось кокковой природы), приводящей к иммуновоспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативно-экссудативными изменениями.

Об истинной распространенности ОГН судить сложно, так как имеется значительная гипердиагностика этого заболевания, на развитие которого влияют, по крайней мере, три фактора – возраст, пол и климатические условия. В частности, доказано, что эта патология чаще регистрируется в климатических зонах с повышенной влажностью. У 70% больных ОГН диагностируется в осенне-зимний период.

Острый гломерулонефрит – болезнь молодого возраста. У большинства заболевших первые признаки болезни выявляются до 40 лет.

По данным Jh. Addis (1942), у 70% больных ОГН начинается в возрасте от 5 до 20 лет. Лица старше 60 лет составляют не более 1% от всех больных. У мужчин ОГН встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

Этиология. Роль инфекции в развитии этого заболевания в настоящее время не вызывает сомнения. Ведущее значение имеют стрептококки группы А. Особенно велика роль штамма 12. Входными воротами инфекции у 75% больных ОГН служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Ангина и грипп предшествуют заболеванию почек у 43% больных. В 2-10% случаев ОГН является осложнением скарлатины. В последние годы роль стрептококковой инфекции в развитии ОГН снизилась в связи с широким использованием антибиотиков при лечении инфекций. Считается, что любая инфекция (с разной частотой) может привести к развитию ОГН. Особо, при этом, надо подчеркнуть возможность развития гломерулонефрита при гнойничковых заболеваниях кожи. Этиологические факторы, ведущие к развитию ОГН в последнее десятилетие, представлены ниже.

1. Формы, ассоциированные с инфекционным синдромом.

- Патология носоглотки, кожные заболевания (стрептококк группы А).

- Инфекционный эндокардит (стафилококки).

- Пневмония (пневмококки, микоплазмы).

- Менингит (менингококки).

2. Формы, ассоциированные со специфическими инфекциями.

- Тифозная лихорадка.

- Лепра.

- Бруцеллез.

3. Формы, ассоциированные с вирусной инфекцией.

- Гепатит В.

- Эпштейна-Барр вирус.

- Цитомегаловирус, хламидии.

- Вирус Коксаки.

4. Паразитарные инфекции.

- Малярия.

- Шистозоматоз.

- Токсоплазмоз.

Провоцирующие факторы: носительство гемолитического стрептококка в зеве или на коже, переохлаждение, респираторно-вирусные инфекции, введение вакцин и сывороток.

Определенная роль в этиологии отводится генетическим факторам, в частности, у лиц с определенным антигенным набором в системе комплекса гистосовместимости – HLA-DR. Для постстрептококкового ОГН наиболее характерно наличие DR₄ и DR₅.

Патогенез. Основные звенья патогенеза ОГН с современных позиций можно представить следующим образом:

1-е звено – иммунологическая перестройка организма. Как известно, клиника ОГН развивается спустя 1-3 недели после перенесенной инфекции. Этот своеобразный инкубационный период как раз необходим для осуществления иммунных процессов. В частности, при стрептококковой инфекции в кровь попадают стрептококковые нефритогенные антигены – АГ (протеины, липопротеины, тейхоевая кислота, нейраминидаза и др.). В ответ на эту экспансию антителообразующие клетки усиленно продуцируют антитела (АТ), которые связываются с АГ, в результате образуются иммунные комплексы (ИК). Часть этих комплексов уничтожается (реутилизируется) непосредственно клетками-фагоцитами нейтрофильного ряда в периферическом русле крови. Оставшаяся часть ИК попадает в ткань клубочка и откладывается там.

2-е звено – активация системы комплемента с последующим первичным повреждением базальной мембраны (БМ) клубочков. В результате повреждения базальной мембраны продукты ее повреждения становятся аутоантигенами. В ответ вырабатываются аутоантитела к собственной базальной мембране – формируется антительный механизм ОГН.

3-е звено – активация пролиферативных процессов в клубочковой зоне с развитием клеточной воспалительной инфильтрации. Большое значение в развитии клеточной пролиферации отводится цитокинам, которые в большом количестве образуются при дальнейшем развитии иммуновоспалительной реакции. Свойством цитокинов является то, что они резко увеличивают образование различных клеток в клубочковой зоне (пролиферация). Этот процесс приобретает безудержный, избыточный, лавинообразный характер. Образующаяся гиперклеточность в клубочковой зоне, образование огромного количества агрессивных факторов воспаления (лизосомальных ферментов, супероксидов и др.) еще больше усугубляет функциональное состояние клубочков.

4-е звено – рассасывание, обратное развитие клеточного инфильтрата с восстановлением функционального состояния клубочков или, наоборот, развитие склеротических процессов.

Морфология ОГН характеризуется поражением 80-100% клубочков с резкой пролиферацией мезангиальных клеток. После острой экссудативной фазы развивается экссудативно-пролиферативная, а затем просто пролиферативная. Пролиферативные и экссудативные проявления обычно начинают разрешаться через 1-2 месяца от начала заболевания, хотя полное морфологическое восстановление затягивается на несколько лет. В целом морфологическая картина при остром процессе оценивается как эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, при котором прослеживается несколько стадий – экссудативная, экссудативно-пролиферативная, пролиферативная и, наконец, стадия остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет.

Клиническая картина

Для ОГН характерны четыре основных синдрома: изменение мочи, повышение артериального давления, отеки. Реже развивается и нефротический синдром. В зависимости от сочетания этих признаков в острой стадии болезни можно выделить три основных клинических варианта болезни.

1. Моносимптомный – проявляется только изолированными изменениями мочи.

2. Нефротический вариант – в клинике преобладают массивные отеки.

3. Развернутый (отечно-гипертонический) вариант, проявляющийся отеками, артериальной гипертензией и мочевым синдромом.

Жалобы

1. Боли в поясничной области. Они ноющие, не интенсивные. Боли связаны с увеличением размеров почек, растяжением их капсулы. Они держатся в течение нескольких недель.

2. Головная боль. Она обусловлена повышением АД, а также повышением внутричерепного давления. Боль не сильная, хотя иногда приобретает острый, мигренеподобный характер.

3. Повышение температуры до 37,5-38°С.

4. Дизурия – учащенное и (редко) болезненное мочеиспускание, связанное с нарушением внутрипочечной гемодинамики.

5. Жажда у 15-40% больных за счет нарушения водно-солевого баланса.

6. Снижение суточного диуреза (олигурия): при нефротическом синдроме встречается в 85,7%, а при смешанной форме – в 44,4% случаев. Часто больные отмечают красный цвет мочи (цвет мясных помоев).

7. Одышка при движении при нефротическом синдроме отмечается в 57,1%, при смешанной форме – в 22,2% и лишь в 7,6% - при изолированном мочевом синдроме. Одышка зависит от левожелудочковой сердечной недостаточности и элементов нефрогенного отека легких.

Осмотр: прежде всего, выявляются различной степени выраженности отеки. Они локализуются на лице, чаще под глазами и более выражены по утрам. Лицо бледное, одутловатое, глазные щели сужены (facies nefritica). Однако при нефротическом варианте отеки распространенные, изредка выявляются асцит и гидроторакс. Принято считать, что отеки являются ранним проявлением болезни. Однако это подтверждается не всегда: в 84% случаев они развиваются позже третьего дня болезни, и только у 5,3% - с первого.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При осмотре и пальпации выявляется разлитой верхушечный толчок со смещением влево, перкуторно – смещение левой границы относительной сердечной тупости влево в 4-5 межреберьях за счет дилатации левого желудочка. Объясняют это нарушением метаболических процессов в миокарде и развивающейся артериальной гипертензией. Характерна брадикардия, особенно при смешанном варианте течения заболевания.

Повышение давления, хотя бы эпизодически, по данным Е.М. Тареева, выявляется у 100% больных. Высокие цифры давления отмечаются достаточно редко: выше 200 мм. рт. ст. систолическое и 110 мм. рт. ст. диастолическое регистрируется только у 7% больных. Наиболее высокая гипертензия выявляется при отечно-гипертонической форме ОГН.

При аускультации сердца 1 тон на верхушке ослаблен, над аортой – акцент 2 тона. Часто выслушивается систолический шум на верхушке. Одновременно выявляются элементы сердечной недостаточности: у ¾ больных степень ее выраженности не превышает 1 ст., у остальных 2 ст. Проявляется одышкой при умеренной физической нагрузке, влажными хрипами в нижних отделах легких. Сердечная недостаточность обусловлена выраженной гипергидратацией, метаболическими, в том числе электролитными нарушениями, а также артериальной гипертензией.

На ЭКГ у 50-70% больных наблюдается диффузное снижение процесса реполяризации, у 12-27% - признаки гипертрофии левого желудочка, у 7-36% - коронарная недостаточность. Наиболее выражены изменения ЭКГ у больных нефротическим вариантом ОГН.

Изменения других органов и систем при ОГН встречаются редко и не определяют течения заболевания.

Говоря о клинических вариантах ОГН необходимо отметить, что в последнее десятилетие стал превалировать развернутый вариант течения с триадой симптомов: отеки, повышение артериального давления и мочевой синдром.

Осложнения: Среди классических осложнений, характерных для ОГН, необходимо указать на сердечную недостаточность, энцефалопатию и почечную недостаточность.

Сердечная недостаточность выявляется очень часто. В ее развитии имеют значение три момента – острая перегрузка левого желудочка в связи с высоким артериальным давлением, гипергидротация и дистрофия миокарда. Характерно, что сердечная недостаточность обычно протекает на фоне редкого пульса.

Энцефалопатия (эклампсия) – судорожные припадки с потерей сознания. Они развиваются обычно в период нарастания отеков в сочетании с высоким артериальным давлением. Предвестниками эклампсии являются сильные головные боли, состояние оглушенности, появление тумана перед глазами, тошнота, рвота. Эклампсические припадки могут быть частыми, до 10-100 и даже 200 раз в сутки. Во время приступа повышается внутричерепное давление. Осложнением эклампсии может быть отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в мозг, острая остановка дыхания и сердца.

Почечная недостаточность протекает по острому типу и характеризуется анурией. (Клинические проявления ОПН см. в разделе «Острая почечная недостаточность»).

Исходы: Выделяют три вероятных исхода ОГН: выздоровление, переход в хроническую стадию и смерть. Выделяют еще так называемое выздоровление с «дефектом» (например преходящая и умеренная протеинурия и эритроцитурия).

Выздоровление встречается при ОГН с частотой от 40-60% случаев.

О переходе в хроническую стадию можно говорить, по данным различных авторов, когда спустя 1-2 года сохраняются клинические и лабораторные проявления гломерулонефрита.

Летальные исходы при ОГН отмечаются не более чем в 1% случаев. Возможные причины смерти – острая сердечная недостаточность, эклампсия, острая почечная недостаточность.

Лабораторная диагностика ОГН имеет решающее значение, особенно при наличии моносимптомных форм. У подавляющего числа лиц с ОГН протеинурия умеренно выражена и у ¾ из них не превышает 1 г/сут., у 14% колеблется от 1 до 3 г/сут. и только у 12% превышает этот уровень.

Гематурия определяется у 81% больных с клинически установленным диагнозом, у 7% - макрогематурия. При этом у 1/3 больных число форменных элементов не превышает 5 в поле зрения, у 9% - от 6 до 10, а у 43% их число выше 10.

Вопреки бытующему мнению, что лейкоцитурия характерна только для пиелонефритов, у 64% больных ОГН отмечается увеличение лейкоцитов в моче. В частности, при развернутой форме лейкоцитурия более 10 в поле зрения отмечается в 55% случаев.

У 2/3 больных выявляется цилиндрурия, при этом наиболее часто обнаруживаются гиалиновые, а у 1/3 больных – и зернистые цилиндры.

В периферической крови выявляется истинное снижение количества эритроцитов и гемоглобина (у 10-15% больных). СОЭ у 41% больных находится в пределах 20-40 мм/час, у остальных превышает эту величину. Одновременно у 5% больных выявляются положительные острофазовые реакции (СРБ, серомукоид, ДФА, повышение уровня фибриногена).

При развитии острой почечной недостаточности в крови нарастает уровень мочевины, креатинина, содержание калия.

Лечение

При выраженной клинике острого гломерулонефрита больные госпитализируются, им на 2-4 недели назначается строгий постельный режим (до ликвидации отеков и нормализации АД).

Диета Н – с ограничением поваренной соли (до 3-5 г в сутки), жидкости (до уровня объема выделенной за сутки мочи плюс 500 мл), белка (до 60 г в сутки) назначается до исчезновения внепочечных симптомов и заметного улучшения мочевого осадка.

При установлении четкой связи начала заболевания с инфекцией, наличии очагов хронической инфекции назначают препараты группы пенициллина. При повышении АД, наличии отеков, сердечной недостаточности назначаются фуросемид, салуретики, но, обычно, не более чем в течение 3-4 дней. В качестве гипотензивной терапии назначаются антагонисты кальция, β-блокаторы, иАПФ.

Иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают только при нефротической форме заболевания (преднизолон, начиная с 40-60 мг в сутки с последующим снижением дозы, в течение 4-8 недель). С той же целью, особенно при выраженном отечном синдроме и олигурии, назначаются гепарин и антиаггреганты.

Лечение в стационаре проводится 4-8 недель, а в домашних условиях – до 4 месяцев для профилактики перехода в хронический гломерулонефрит. Диспансерное наблюдение проводится 2 года.

Предупреждение возникновения острого гломерулонефрита сводится к лечению острой, хронической очаговой инфекции, исключение переохлождений.

 

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующихся поражением клубочкового аппарата почек, канальцев и интерстиция, в результате чего развиваются склероз почек (интерстиция и клубочков) и почечная недостаточность.

Этиология. Причины развития хронического гломерулонефрита (ХГН) могут быть уточнены только у определенных больных. Как показывают литературные данные, почти у половины лиц с ХГН заболевание впервые было выявлено при случайном обследовании, беременности или поступлении на работу (учебу). Только у четвертой части больных развитию предшествовали простудные заболевания, в том числе вирусная, стрептококковая инфекции. Доказана возможность развития ХГН при вирусном гепатите, сифилисе, шистоматозе, хламидиозе, малярии. В редких случаях заболевание развивается после вакцинации, что необходимо учитывать у лиц, предрасположенных к различным аллергическим реакциям. Пусковым фактором в развитии ХГН могут быть некоторые лекарственные препараты (содержащие золото, антибиотики с нефротоксическим действием), органические растворители; вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие металлы.

Надо подчеркнуть, что в настоящее время взгляды на то, что любая форма ХГН является исходом неизлеченного острого, не признаются большинством специалистов – нефрологов. Более того, широкое распространение получила точка зрения об уменьшении доли неизлеченных постстрептококковых острых форм в развитии ХГН. Это связано с уменьшением «стрептококкового окружения», повышением роли других инфекций и более частым развитием исходно-хронических форм гломерулонефрита неясного происхождения. В связи с этим широко обсуждаются вопросы генетической предрасположенности.

Патогенез ХГН. Большая часть отечественных и зарубежных нефрологов считают, что развитие хронического гломерулонефрита (ХГН) обусловлено иммунным воспалением клубочков почек. При этом можно выделить два основных механизма иммунного ответа организма - иммунокомплексный и антительный.

Иммунокомплексный– повреждающим фактором здесь являются образующиеся иммунные комплексы (ИК). В упрощенном виде для их образования необходимо наличие антигена (АГ), в ответ на который вырабатываются антитела (АТ), а последние, соединяясь с антигенами, образуют иммунные комплексы. При этом источники антигенов могут быть экзогенными, которые в большинстве случаев продуцируются попадающими в организм микроорганизмами (при стрептококковых заболеваниях, инфицировании сердечных клапанов, артериовенозных шунтов, при вирусном гепатите В, малярии и др.). В других случаях патологические иммунные реакции развиваются в ответ на лекарственные средства (пеницилламин, препараты золота) или чужеродную сыворотку при прививках.

Примером эндогенных внеклубочковых источников антигенов являются аутоиммунные заболевания (антинуклеарный фактор при системной красной волчанке, ревматоидный фактор при ревматоидном артрите), опухолевые антигены. В этих случаях гломерулонефрит развивается вторично на фоне основного заболевания.

В любом случае образующиеся иммунные комплексы частично фагоцитируются нейтрофилами, другая часть длительно циркулирует в крови, и в конечном итоге оседает в клубочках почки. В последующем развивается иммунокомплексное воспаление, которое проявляется сначала процессами экссудации, клеточной инфильтрации, а затем и безудержной неконтролируемой пролиферацией клеток клубочкового эпителия, мезангинальных, эндотелиальных и других клеток клубочковой зоны. В процессе воспаления образуются биологически активные, агрессивные факторы (лизосамальные ферменты, цитокины и др.), которые повреждают клубочковую мембрану. Медиаторами повреждения становятся также образующиеся антитела, фрагменты комплемента, комплемент-мембраноповреждающий комплекс, коагуляционные факторы крови. По мере прогрессирования заболевания повреждающие факторы могут продуцироваться нейрофилами, моноцитами, тромбоцитами, Т-клетками. Наряду с пролиферативным течением постепенно развивается склеротический процесс, клубочки гибнут, а это, в конечном итоге, приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Антительный механизм иммунного ответа приводит к развитию аутоиммунного гломерулонефрита. При этом на фоне патологической перестройки иммунной системы у некоторых людей происходит спонтанное образование антител к базальной мембране клубочков, клеткам эндотелия, мезангиальным клеткам, клубочковому эпителию. Образующиеся антитела сами способны повреждать основные структурные образования клубочка и запускать каскад иммуновоспалительных реакций.

Необходимо отметить особое мнение на патогенез ХГН профессора С.И. Рябова (Санкт-Петербург). Он отрицает иммунокомплексный и антительный механизмы, как первоначальные, пусковые в развитии ХГН. По его мнению, развитие ХГН обусловлено генетической неполноценностью Т-клеточного звена иммунитета. У людей с дефицитом ранних форм Т-лимфоцитов развивается безудержная клеточная пролиферация лимфоидных и других клеточных элементов, которые выделяют факторы агрессии и повреждают базальную мембрану (БМ). Развивающиеся параллельно склеротические процессы довершают начавшийся патологический процесс. Постепенно развивается хроническая почечная недостаточность.

Классификация ХГН. На протяжении десятилетий нет единой общепризнанной классификации, что отражает слабость нашего понимания природы этого заболевания и обусловлено недостаточным использованием метода биопсии почки. Идеальная классификация ГН должна исходить из этиологии, патогенеза и клинической симптоматики. А так как мы можем лишь в редких случаях идентифицировать этиологические факторы гломерулонефрита, то современная классификация хронического гломерулонефрита основывается, в первую очередь, на гистологических признаках, и лишь в тех случаях, когда это возможно, использует этиологические, патогенетические и клинические показатели.

Приводим классификацию ХГН С.И. Рябова (2000 г.).

А. Морфологические формы.

1. Пролиферативный: (очаговый или диффузный):

1.1. экстракапиллярный;

1.2. мембранозно-пролиферативный:

· с субэндотелиальными отложениями;

· с плотными депозитами;

· смешанный;

1.3. мезангиально-пролиферативный:

· иммунонегативный;

· иммунопозитивный:

- с отложением JgG;

- с отложением JgM;

- сочетание различных отложений;

1.4. Jg-A нефропатия (болезнь Берже).

2. Минимальный.

3. Мембранозный (І, ІІ, ІІІ, ІVст.).

4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

5. Склерозирующий (фибробластический).

Б. Клинические варианты (проявления).

1. Изолированные проявления в моче (гематурия, протеинурия).

2. Сочетание изменений в моче с повышением артериального давления (вторичная, симптоматическая гипертензия) – гипертоническая форма.

3. Нефротический синдром – отечная форма.

4.Сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией - отечно-гипертоническая форма.

В. Типы течения.

1. Редкие обострения.

2. Обострения каждые 4-7 лет.

3. Обострения каждые 1-3 года.