VIII Расстройства сознания Основные темы и понятия раздела

• Клиническая неврология и расстройства сознания

• К вопросу о судебно-психиатрической оценке расстройств сознания

А. М. Вейн, Н. И. Гращенков

КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ И РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ [129]

Проблема сознания объединяет вокруг себя интересы философов, психологов, физиологов, невропатологов и психи­атров, что способствует более всестороннему обсуждению вопроса, но не позволяет однозначно определить его сущность. Задачу нашей работы мы видим в освещении неврологических аспектов сознания. Изучение патологии мозга создает широ­кие возможности для анализа деятельности головного мозга в целом и его отдельных структур. В настоящее время обще­признанно, что... «сознание есть высший продукт особым об­разом организованной материи», что субстратом, обеспечива­ющим нормальный уровень сознания и ответственным за его нарушения, является головной мозг. Все это делает для кли­нического невролога крайне увлекательным проследить связь нарушений сознания с характером и главное локализацией патологического процесса в головном мозгу. Анализ указанных явлений должен базироваться на правильной методологиче­ской основе. Одним из основополагающих принципов являет­ся выдвинутое еще Джексоном положение о невозможности локализовать функцию по локализации патологических фено­менов.

Обсуждение неврологических аспектов сознания имело место в 1957 г. на первом международном конгрессе невроло­гических наук, а в 1961 г. на специальном симпозиуме в Сан-

Морице.

Попытки выделить определенные отделы мозга, как цент­ры сознания и дискуссия вокруг этой проблемы являются в действительности скорее результатом недоговоренности, чем отражением расхождения во взглядах на этот вопрос. Созна­ние, являющееся свойством функционирующей нервной си­стемы, включает в себя в широком смысле такие процессы как поддержание бодрствования, избирательной активности, внимания, памяти, речи, интеллекта, самосознания и т. д., являет­ся высшей, свойственной лишь человеку, формой психической деятельности. Для правильного ориентира в разборе указан­ных компонентов сознания, мы считаем необходимым разде­лить их на две группы. К первой могут быть отнесены процес­сы, обеспечивающие сенсорное внимание, т. е. диффузные процессы поддержания бодрствования и несколько более избирательные процессы дифференцированного афферентного восприятия. С биологической точки зрения указанные функ­ции являются по своему существу базовыми для второй груп­пы элементов сознания, обеспечивающих интеграцию воспри­ятия, процессы консолидации и репродукции памяти, обеспе­чение адекватного поведения и речи. Перефразируя несколько выражение Джаспера, можно сказать, что первая группа про­цессов является сценой, на которой разворачивается деятель­ность более дифференцированных, сложных компонентов моз­говой деятельности. Совершенно естественно, что попытки обнаружить особые структуры, связанные с обеспечением це­лостной функции сознания, абсолютно бессмысленны. Более перспективно вести анализ указанных компонентов сознания порознь.

В неврологической практике широко представлены раз­личные степени нарушения бодрствования, начиная от легкой сонливости до грубого патологического сна и от оглушения до тяжелых коматозных состояний. Между указанными состоя­ниями существует большое число переходных форм, а очер­тить четкую границу между гиперсомническими и коматозны­ми состояниями очень трудно.

Наиболее распространенной формой среди пароксизмальных гиперсомний является нарколепсия. Старое представле­ние о редкости этого вида расстройств бодрствования не соот­ветствует действительности. Выявление большого числа боль­ных нарколепсией связано с изменением условия труда, внедрением автоматики, все большим вовлечением людей в орбиту умственного труда, с уменьшающимся удельным весом тяжелой физической мускульной нагрузки. Детальная разра­ботка семиологии нарколепсии привели к описанию характер­ной пентады симптомов. В нее входят приступы дневных засыпаний (возникают в неадекватной обстановке, сон поверх­ностен и легко обратим), катаплексия, гипнагогические гал­люцинации, катаплексия засыпания или пробуждения, наруше­ния ночного сна. У больных нарколепсией удалось обнаружить также характерный неврологический синдром, основными компонентами которого являются глазодвигательные и пар-кинсоноподобные нарушения. Обнаружены и эндокринно-ве-гетативные синдромы.

Вторым по частоте клиническим синдромом среди парок-сизмальных форм гиперсомний является периодическая спяч­ка. Особенностью ее является отсутствие сочетаний с каким-либо проявлением нарколептической пентады, большая пове­денческая глубина сна, менее яркая императивность развития пароксизма...

Помимо уже указанных форм пароксизмальные гиперсом­ний могут возникать при гипогликемических состояниях, свя­занных с центрогенными нарушениями углеводного обмена, а также в картине развернутых вегетативно-сосудистых кризов, возникающих в результате дисфункции церебральных вегета­тивных приборов...

Большую группу составляют больные с перманентной сон­ливостью, возникающей на фоне острого или резидуального периода нейроинфекций черепно-мозговой травмы, сосуди­стых и опухольных поражений нервной системы... К той же группе нарушений сознания относится и ряд коматозных со­стояний, возникающих в связи с различными патогенными факторами. Выраженные формы расстройств сознания сопро­вождают и закрытую черепно-мозговую травму, при которой наиболее сильно повреждаются диэнцефально-стволовые структуры... Мозговые инсульты, как правило, также сопро­вождаются коматозными нарушениями сознания. Особенно часты они при нарушениях мозгового кровообращения в бас­сейне позвоночно-основной артерии...

Гиперсомнические и коматозные нарушения составляют первую группу расстройств сознания, являясь нарушениями, связанными с дисфункцией диэнцефально-стволовых струк­тур и близкими по своему генезу. Между указанными состоя­ниями имеются переходы. Так эпилептическая кома переходит постепенно в сон, при опухолях ствола мозга патологиче­ский сон может перейти в кому. Степень выключения созна­ния зависит от интенсивности и размеров поражения структур ретикулярной формации ствола мозга. Анализ указанных рас­стройств позволяет уточнить физиологическую роль рост­ральных структур ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса и таламуса, обеспечивающих уровень бодрство­вания, сенсорное внимание, избирательную активность по­средством восходящих активирующих влияний. Совершенно очевидно, что в осуществлении указанных процессов из­вестную роль играют и корковые поля, направляющие им-пульсацию к стволовым структурам и, таким образом, наряду с афферентными влияниями поддерживающие тоническое состояние активирующей ретикулярной формации...

При всем многообразии указанных проявлений в диапазо­не патологическая сонливость — кома, в этих наблюдениях четко выражены расстройства ориентировки в месте и про­странстве, времени и собственной личности, что позволяет характеризовать их как расстройства сознания. Вместе с тем следует подчеркнуть, что отдельные элементы, характерные для сохранного сознания, имеют место и при неполном бодр­ствовании (сновидения, обучение во сне и т. д.).

Такова первая группа расстройств сознания, связанная с дисфункцией ретикулярно-кортикальных связей, возникаю­щая, как правило, при дисфункции мезенцефально-гипотала-мических структур.

Более сложной для анализа является вторая группа рас­стройств сознания. Общепринятое определение сознания как ориентировки во времени, месте и пространстве, является крайне недостаточным. Больные без нарушения указанных функции тем не менее могут быть часто лишь формально при­числены к категории лиц с сохранным сознанием. Попытки сформулировать удовлетворительно сущность сознания очень сложны. Крайне важна исходная позиция. Социолог подчер­кивает социальный смысл сознания, психиатр — связь созна­ния с собственным «Я». Для клинического невролога указан­ные определения менее пригодны и недостаточно служат для выявления уровня сознания у постели больного. Нам кажется, что сохранное сознание в клиническом понимании должно включать в себя ориентировку в месте и времени, способность правильного восприятия, способность к интеграции получен­ной информации и ее переработке и, наконец, возможность ор­ганизации целенаправленной деятельности. Выпадение одно­го из указанных звеньев приводит к утрате сознания в целом, либо его парциальному выпадению. В первой части мы рас­сматривали патологию сознания, проявляющуюся сочетан-ным нарушением ориентировки в месте и времени, что само по себе часто исключает функционирование и других элементов, определяющих степень сохранности сознания. Теперь же мы делаем попытку проанализировать нарушения сознания, возникающие при формально сохранной ориентировке в мес­те и времени. Встает вопрос о том, не расширили ли мы опре­деление сознания (хотя подчеркивалось, что речь идет о кли­ническом, неврологическом понимании предмета). Подобные попытки делались и в прошлом. Джексон рассматривал созна­ние как способность человека адаптироваться к окружающей среде. Созвучные определения можно обнаружить и в совре­менной философской литературе: сознание — высшая, связан­ная с речью, присущая только человеку функция мозга, заклю­чающаяся в обобщенном отражении действительности в регу­лировании целенаправленной, планомерной деятельности человека, на основе этого отражения (Е. В. Шорохова). Все сказанное позволяет считать, что нарушения гнозиса (при этом страдает способность правильного, адекватного воспри­ятия) и праксиса (что приводит к нарушению организации це­ленаправленной сознательной деятельности, утрате образа двигательных актов) приводит к состояниям, которые с невро­логических позиций могут оцениваться как состояние с нару­шенным сознанием.

Разбор этих состояний следует начать с расстройств вос­приятия. Учитывая, что сознание обеспечивает адекватное от­ражение объективной действительности, нарушения деятель­ности каналов, по которым информация из внешней и внут­ренней среды поступает в мозг, могут привести к нарушению интегративных функций мозга. Однако одно лишь выключе­ние каналов информации, что обычно происходит при периферическом дефекте афферентных систем (слепота, глухота, нарушение чувствительности) не ведет к нарушению Созна­ния. Иная ситуация возникает при очаговом поражении голов­ного мозга, органа, являющегося субстратом сознания. При этом следует разграничить нарушения сознания, связанные с расстройством осознания человека самого себя, и нарушение восприятия объектов внешнего мира. Сознание включает в себя отношение человека к самому себе, к собственной лично­сти. Важно не только выделять себя из окружающей среды, но и обладать способностью к самосознанию. Из этого ясно, что к категории расстройства сознания относятся возникающие у больного нарушения схемы тела, анозогнозия, аутотопогно-зия, характеризующиеся неосознаванием имеющегося у них дефекта...

С другой стороны, при агнозических процессах происходит искажение образов реального мира (зрительная, слуховая, тактильная, вкусовая), несомненно сказывающееся на объек­тивном адекватном отражении в мозгу действительности (при этом значение отдельных видов агнозических расстройств да­леко неравноценно: явления вкусовой агнозии в минимальной степени скажутся на деятельности больного в то время как зрительная агнозия приводит к значительным расстройствам сознательной деятельности). К этой же группе нарушения со­знания относятся и другие виды психосенсорных расстройств. Патологические очаги при указанных синдромах локализуют­ся в определенных корковых зонах доминантного полушария.

Афатические больные (амнестическая, сенсорная афазии) также формально остаются ориентированными во времени, месте, пространстве. Однако часто у них отсутствует осозна-вание имеющегося дефекта, а контакт с внешним миром явля­ется резко затрудненным. С этих позиций нам кажется фор­мальным трактовать указанных больных как находящихся в полном сознании. К этим нарушениям приводит обычно очаг в корковых височных полях доминантного полушария. Своеобразной формой речевых расстройств является акине­тический мутизм, заключающийся в исчезновении контакта (в том числе и речевого) с окружающими, при сохранности бодрствования и способности к движениям (синдром, описываемый при первичных нарушениях гипоталамуса и среднего мозга). Внедрение психологических методов исследования в неврологию позволяет улавливать более тонкие расстройства гнозии пространства и времени. А. Крейндлер и А. Фрадис выявили у больных с сенсорной афазией нарушение зритель­но-пространственной ориентировки и ориентировки во време­ни с помощью специальных проб. При клиническом исследо­вании указанные нарушения не выявляются. Таким образом, оценка степени сохранности ориентировки в пространстве и времени связана с разработкой специальных тестов, которые выявляют указанные нарушения у больных с очаговыми поражениями головного мозга, формально находящихся в со­знании.

Для осуществления сенсорной интеграции, правильного отражения объективной действительности необходимо сопо­ставление поступающей информации с опытом личности, от­ложенным в виде памяти на прошедшие события. Нарушение краткосрочной или долговременной памяти приводит к чет­ким расстройствам сознания. В настоящее время очевидна структурная основа указанных расстройств, возникающих при поражении корковых полей левой височной области, ме-диобазальных структур виска обоих полушарий, глубинных структур лимбической системы, мамиллярных тел гипотала­муса. Особенности локализации определяют различные кли­нические формы амнестического синдрома.

Наконец, в определение сознания входит организация целенаправленной деятельности на фоне правильной сенсор­ной интеграции. При поражении теменной коры доминантно­го полушария могут возникать нарушения целенаправленной деятельности (апраксия), не сопровождающиеся какими-либо агнозическими расстройствами...

Таким образом, очаговые поражения мозга, приводящие к определенным дефектам, в той или иной мере влекут за собой нарушение высших психических функций. Можно ли при этом говорить о нарушениях сознания? Нам кажется это воз­можным, если возникающие расстройства приводят к неадек­ватному восприятию окружающей среды, к нарушению пере­работки поступающей информации и к невозможности организации поведенческих актов («сознательной деятельности»). Все эти процессы определяют и социальную адекватность личности, а нарушения приводят к рассогласованию взаимо­действия личности и среды. Совершенно понятно, что уровень нарушения сознания связан с глубиной и характером разби­равшихся дефектов. Может возникнуть ложное впечатление об экспансионистском характере наших представлений, вклю­чающих в понятие сознания всю психическую деятельность. Во-первых, сознание рассматривается как высшая ступень психической деятельности. Психическая деятельность обычно протекает на фоне ясного сознания. В свою очередь наруше­ние отдельных психических функций находит отражение в расстройстве сознания.

Во-вторых, мы анализировали не все психические процес­сы, а лишь их часть, определяющую состояние, которое мож­но характеризовать как ясное сознание.

В-третьих, рассматриваются лишь неврологические аспек­ты сознания, при этом патология его соотносится с понимани­ем его сущности, с точки зрения клинициста-невролога.

Исходя из сказанного, можно построить систему представ­лений, при которой расстройства сознания могут проявляться в результате дисфункции гипоталамо-мезенцефально-талами-ческих структур в виде нарушений бодрствования различной интенсивности (сонливость, комы), при этом, как правило, исчезают все проявления, характерные для сохранного созна­ния. Следует учесть, что при комах обменно-эндокринного ге-неза наряду с указанными структурами поражаются диффуз-но и корковые поля. Вторую большую группу составляют так называемые парциальные формы нарушения сознания, имею­щие место при нормальном уровне бодрствования. Эти нару­шения могут касаться гностических расстройств, мнестиче-ских процессов, организации деятельности и связаны они, как правило, с очаговым поражением специальных корковых по­лей (в одних случаях доминантного, в других — противопо­ложного ему полушария). Важно подчеркнуть, что некоторые формы этих парциальных нарушений сознания связаны с ло­кализацией патологического процесса и в глубинных структу­рах мозга (память).

Большой интерес для невролога представляет анализ пато­логии сознания при эпилепсии. Выключения сознания имеют место при малых и больших генерализованных припадках (очаг расположен в ретикулярной формации ствола мозга), могут отсутствовать при корковых джексоновских параксиз-мах, когда эпилептический разряд не распространяется на ука­занные выше структуры. Крайне своеобразные формы нару­шения сознания в виде автоматизмов возникают при очагах в височной доле и проявляются в совершении поступков, часто нелепых в своей сущности, но формально правильно осуще­ствляемых с полной амнезией всего совершенного. На приме­ре эпилепсии можно наблюдать как полное, так и частичное выключение сознания, а также анализировать роль определен­ных структур в возникновении тех или иных нарушений его.

Теперь мы вновь хотели бы вернуться к проблеме локали­зации сознания. Очевидно, что попытка узко локализовать эту сложнейшую функцию мозга является не только трудной, но и бессмысленной. Перед нами не встает дилемма о корковом, либо подкорковом уровнях локализации сознания. Корково-подкорковые взаимоотношения мы рассматриваем не в индук­ционном плане, а как единую вертикально построенную сис­тему, вернее, ряд систем, работающих обычно в одном знаке. При этом могут возникать реципрокные взаимоотношения между отдельными системами. В наших прежних работах (И. И. Гращенков, А. М. Вейн, О. А. Колосова) мы подверга­ли специальному анализу систему регулирующую вегетатив­ное равновесие, систему организующую двигательные акты (А. М. Вейн). В этом же плане мы рассматриваем и организа­цию такой сложной функции, как сознание. Нам кажется оче­видным, что различные поломы, нарушения сознания связаны с вовлечением в патологический процесс определенных уров­ней головного мозга. Следует рассматривать сознание не гло­бально, а дифференцированно, различать онтогенетическую и гносеологическую его стороны, а при патологии общие и пар­циальные его расстройства.

При этом дисфункция определенных структур мозга нахо­дит клиническое выражение в различных формах нарушения сознания и крайне важным является вывод о специфичности

нарушения сознания (полное или парциальное) при локаль­ном поражении указанных структур. При этом, как было по­казано, недостаточно свести все парциальные, дискримина-тивные виды нарушений сознания к разрушению корковых полей (так амнестические и некоторые речевые расстройства могут быть связаны с локализацией процесса в глубинных структурах мозга), а общие, глобальные нарушения поля со­знания к патологии стволово-диэнцефальных систем (комы при диффузном поражении клеток коры).

Неврологический анализ позволяет ограниченно трактовать роль этиологических факторов в возникновении расстройств сознания и подчеркнуть значение локализации поражения.

При рассмотрении неврологических аспектов сознания не­сомненно можно было бы обсуждать вопросы о временной ха­рактеристике нарушений сознания (транзиторные, перманент­ные), о их количественной оценке (легкие, средней интен­сивности, грубые). Однако подобные подходы не вносят чего-либо принципиально нового в главный вопрос об архи­тектурной основе функциональной системы, обеспечивающей сознание.

Д. Р. Лунц, Я. И. Морозов, Н. И. Фелинская