Интерпретация результатов исследования желудочного и дуоденального зондирования.

 

1. Желудочной зондирование.

Секреторную функцию желудка определяют путем исследования желудочного содержимого, получаемого при зондировании. Определение секреторной функции желудка в настоящее время малоспецифично и дает только дополни­тельную информацию к другим специальным методам, не позволяет диагносцировать какую-то определенную болезнь. Причина в том, что желудочная секреция очень зависит от неспецифических факторов, не влияющих на истинную функцию желудка. Известно, что соляная кислота секретируется обкладочными клетками желудка и при определенных заболеваниях число этих клеток уменьшается и соответственно уменьшается выделение соля­ной кислоты. В то же время при некоторых состояниях может повы­шаться выработка соляной кислоты обклад очными клетками, и тог­да возникает состояние гиперсекреции.

Исследование желудочного сока может проводиться натощак (позволяющее судить о секреторной и моторной функции желудка) и после пробного завтрака (позволяющее определить величину кислот­ности желудочного сока). Существуют различные типы пробных завтраков: алкогольный, капустный, кофеиновый и бульонный завтраки используют главным образом для фракционного исследования желудочного содержимого, добываемого тонким зондом; хлебный завтрак — толстым зондом (метод Куссмауля). В настоящее время наиболее часто зондирование осуществляется фракционно тонкими зондами, а в качестве стимуляторов используются пищевой (капустный отвар) или химический (гистамин) раздражитель. Метод фракционного зондирования предусматривает изучение на протяжении 1 ч, базальной секреции желудка в ответ на раздражение тонким зондом и еще 1 часа стимулированной (последовательной) секреции после введе­ния энтерального или парентерального стимулятора.

Лабораторному исследованию подвергается 9 порций желудочно­го содержимого: порция, полученная натощак (1), затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования — базальная секреция (basal acid output, или ВАО) и 4 порции в течение второго часа зондирования — стимулированная или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО).

Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей:

а) свободной (диссоциированиой) соляной кислоты;

б) связанной соляной кислоты (вступившей в реакцию с нормаль­ным желудочным белком — гастромукопротеином);

в) кислотного остатка, в который входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты.

Количество связанной соляной кислоты определяют путем вычи­тания из количества всей соляной кислоты количества свободной со­ляной кислоты. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кис­лоты и кислотореагирующие фосфаты).

Наиболее точно кислотообразующую функцию желудка определяют по абсолютному количеству соляной кислоты – дебит соляной кислоты, который отражает общее количество соляной кис­лоты, выделенной желудком за определенный отрезок времени, обыч­но за час (1 ммоль = 36,5 мг соляной кислоты). Различают дебит свободной и связанной кислоты; определяют его по формуле:

Д = 0,365 х (V1E1 + V2E2 + …), где

Д – кислотная продукция мэкв или мг

V – Объем одной порции желудочного сока, мл

Е – концентрация соляной кислоты, титр.ед.

Определение дебита соляной кислоты по формуле является тру­доемким процессом, для этой цели в настоящее время пользуются номог­раммой Калиниченко В В.

В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие энтерального или парентерального стимулятора различа­ют пять вариантов желудочной секреции, их следует учитывать при оценке желудочной секреции:

1) нормальный — характеризуется умеренной возбудимостью желез желудка в рефлекторной и химической фазе секреции;

2) раздражительный (возбудимый) — повышенная возбудимость желез в реф­лекторной и химической фазе секреции, повышенная кислотность и сокоотделение;

3) тормозной — понижение возбудимости в обеих фазах секре­ции, пониженное сокоотделение и отсутствие свободной хлористово­дородной кислоты в обеих фазах;

4) астенический — повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, понижение сокоотделения и уменьшение кислотности во второй фазе;

5) инертный — в первой фазе пониженная секреция желез, во второй — нормальная или даже повышенная секреция.

 

Показатели желудочной секреции в норме:

 

ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК
Суточное количество	2–3 л
Относительная плотность	1,005
Реакция, pH	1,6–1,8
ЖЕЛУДОЧНОЕ СОДЕРЖИМОЕ НАТОЩАК
Количество	5–40 мл
Общая кислотность	Не более 20–30 ммоль/л
Свободная соляная кислота	До 15 ммоль/л
Пепсин	0–21%
ИССЛЕДОВАНИЕ БАЗАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИИ
Общее количество содержимого, собранного четырьмя порциями в течение 60 мин после откачивания натощаковой порции	50–100 мл
Общая кислотность	40–60 ммоль/л
Свободная соляная кислота	2040 ммоль/л
Связанная соляная кислота	10–15 ммоль/л
Дебит-час общей соляной кислоты	1,5–5,5 ммоль/ч
Дебит-час свободной соляной кислоты	1,0–4,0 ммоль/ч
Дебит-час пепсина	4–40 мг
ИССЛЕДОВАНИЕ СТИМУЛИРОВАННОЙ СЕКРЕЦИИ ЖЕЛУДКА
Показатель	Раздражители
	Гистамин	Капустный сок
Часовой объём сока, мл	100–150	50–110
Общая кислотность, ммоль/л	80–100	40–60
Свободная соляная кислота, ммоль/л	65–85	20–40
Связанная соляная кислота, ммоль/л	10–15	10–15
Дебит-час общей соляной кислоты, ммоль/л	8–14	1,5–6,0
Дебит-час свободной соляной кислоты, ммоль/ч	6,5–12	1,0–4,5
Дебит-час пепсина, мг	50–90	20–40
МИКРОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО НАТОЩАК
Крахмальные зёрна	Определяются единичные
Мышечные волокна	Отсутствуют
Жир	Отсутствует
Растительные клетки	Отсутствуют
Эпителий плоский	Незначительное количество
Эритроциты	Отсутствуют
Лейкоциты	Незначительное количество, изменённые
Дрожжевые грибы	Одиночные
Сарцины	Отсутствуют
Палочки молочнокислого брожения	Отсутствуют

 

2. Дуоденальное зондирование

Основное значение дуоденального зондирования на сегодняшний день – это изучение моторной функции желчевыводящих путей.

При классическом дуоденальном зондировании получают 3 порции содержимого.

1) Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная), — смесь золотисто-жёлтого цвета щелочной реакции, состоящая из панкреатического сока, жёлчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, вызывающих сокращение жёлчного пузыря. В качестве раздражителя чаще всего используют 33% раствор сульфата магния (20–40 мл), 40% раствор ксилита (40 мл) или 10% раствор сорбита (50 мл), которые вводят в тёплом виде. Также можно использовать более сильное средство — холецистокинин.

2) Вторая порция — порция B, тёмно-коричневая жёлчь (пузырная жёлчь), поступающая из зонда через 5–25 мин после введения раздражителя.

3) После порции В начинает выделяться более светлая жёлчь — печёночная желчь, или порция С.

При многомоментном (фракционном) дуоденальном зондировании, которое позволяет более достоверно выявлять функциональные нарушения желчевыделения, после введения зонда в двенадцатиперстную кишку жёлчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отмечают следующие фазы:

а) Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10–20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь;

б) Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2–6-й мин.

в) Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3–6 мин;

г) Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20–30 мин.

д) Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пузыре повторная стимуляция не даёт эффекта.

Оценка результатов.

Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса, так как это характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного

протока.

- Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера;

- При удлинении - о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди.

Порция В - пузырная порция желчи:

- Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря, признак застоя желчи в пузыре;

- Малый объем - гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря.

Если порция В запаздывает по времени и не появляется через 30 минут после введения специального стимулятора (сернокислой магнезии), то можно говорить либо о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, либо о закупорке желчного пузыря или протока камнем.

Порция С - следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи.

Оценка цитологического исследования желчи:

- Уменьшение рН ниже 7,0, свидетельствует в пользу воспалительного процесса;

- Цилиндрический эпителий в совокупности с лейкоцитами в большинстве полей зрения признак воспаления;

- Эритроциты – эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки 12-перстной кишки, обнаружение их должно вызвать подозрение на опухоль желчевыводящих путей или поджелудочной железы;

- Повышенное содержание кристаллических образований желчи: кристаллы холестерина, желчных кислот, билирубината кальция расценивается как нарушение коллоидного состояния желчи (дисхолия).

Варианты нарушения желчеотделения – определяют относительно моторики желчного пузыря и желчных ходов, либо относительно тонуса сфинктерного аппарата:

Гиперкинетический тип дискинезии пузыря - ускорение его опорожнения (сокращение времени 4-ой фазы) скорость выделения порции В превышает норму. Исследование может сопровождаться болями в правом подреберье.

Гипокинетический тип дискинезии пузыря - замедление его опорожнения, желчь порции В выделяется медленно (удлиненная 4-ая фаза). Скорость выделения порции В меньше нормы.

Гипертонический тип дискинезии сфинктера - увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения желчи порции А (спазм сфинктера Люткенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди) и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса). Для получения желчи порции А и В очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаин.

Гипотонический тип дискинезии сфинктера – сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы (гипотонус сфинктера Люткенса).

Разделение порций А, В и С в некоторых случаях получить невозможно, в таких ситуациях показано хроматическое дуоденальное зондирование.

 

Нормальные показатели дуоденального зондирования:

 

Показатель	Порция
	А	В (исследование пузырной жёлчи)	С (исследование жёлчи печёночных протоков)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Количество	20–35 мл (мл/мин)	30–60 мл	30 мл
Цвет	Золотисто-жёлтый	Тёмно-коричневый	Золотисто-жёлтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Относительная плотность	1,005–1,007	1,006–1,032	1,007–1,010
Реакция	Слабощелочная	Щелочная	Щелочная
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОРЦИЙ ЖЁЛЧИ
Эпителий	Незначительное количество	Незначительное количество	Незначительное количество
Лейкоциты	1–2 в поле зрения	2–3 в поле зрения	1–2 в поле зрения
Слизь	Незначительное количество	Незначительное количество	Незначительное количество
Кристаллы холестерина и билирубината кальция	Отсутствуют	Единичный	Единичный
Посев	Стерильный	Стерильный	Стерильный
ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
Фаза	Характеристика	Время выделения	Количество
I	Жёлчь порции А	10–20 мин	20 мл
II	Фаза закрытого сфинктера Одди	2–6 мин	Жёлчи нет
III	Жёлчь порции А дистального отдела общего протока	3–5 мин	3–5 мл
IV	Фаза порции В	20–30 мин	30–50 мл
V	Фаза порции С	20–30 мин	Превышает порцию В