Техника вскрытия флегмон кисти.

 

Флегмона кисти – это гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или вследствие распространения гнойного процесса с пальца.

Все больные с флегмонами кисти должны быть госпитализированы для проведения лечения в стационар.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функ­циональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания кисти — абсо­лютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Лечение флегмон кисти.

Диагноз «флегмона кисти» — абсолютное показание к экстренному или срочно­му оперативному лечению. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала. Ещё до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в какой степени он отразится на функции кисти. Разрезы проводят с учётом линий Лангера, соответствующих естественным кожным складкам. Следует особо отметить, что выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности корот­кими и щадящими. Создание широкого доступа возможно, модифицировав разрез по типу S-образного, дугообразного или ломаного, помня о том, что рубец стяги­вает ткани по длине. Недопустимы для вскрытия гнойного очага разрезы «через все слои». Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с применением зажимов и крючков, что позволяет визуализи­ровать и сохранить все важные в функциональном отношении структуры (сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при операции на кисти обязательно.

Следующий этап операции — тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Не следует резецировать поражённое сухожилие, если можно ограничиться удалением отдель­ных некротизированных волокон. Некрэктомия на костных и суставных структу­рах должна включать удаление лишь секвестрированных участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеопе­рационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцией модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства.

После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фикси­руют к коже отдельным швом. После вмешательства на суставах и сухожильных влагалищах указанные структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком, вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.

Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточ­ной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану. Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3/0-5/0. При тяжёлом поражении кисти применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидро­фильной основе.

При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта необ­ходимо шире применять различные типы кожной пластики. В случаях обнажённого сухожилия или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской, перекрёстной с пальца на палец или лоскутом на сосудисто­нервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочтительнее закрывать свободным расщеплённым кожным трансплантатом. Все пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но в возможно более ранние сроки.

Важный момент после операции на кисти — правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи. Сроки иммобилизации опери­рованной по поводу гнойного процесса кисти следует ограничивать купированием острых воспалительных явлений.

В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевяз­ках проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию, физиоте­рапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению функции кисти.

1. Лечение межпальцевой (комиссуральной) флегмоны. При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннеллу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контр­апертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным пер­форированным микроирригатором с наложением первичных швов. При поражении двух или трёх межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при пора­жении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлечённых в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединя­ют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а ещё одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.

2. Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ — дугообразный разрез длиной до 4 см, проведённый параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от неё. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. После выполне­ния некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю области тенара, а вто­рую — вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.

3. Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный раз­рез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую — вдоль основ­ного разреза.

4. Лечение надапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальны следую­щие доступы:

- дугообразный разрез по Баннеллу, проведённый от II межпаль­цевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки парал­лельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучеза­пястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа);

- дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной попе­речным ладонным бороздам (по Золтану).

Подтверждение надапоневротической локализации очага делает излишним рассечение пальмарного апоневроза с выведением сквозных дренажей через контр­апертурные разрезы на тыле кисти. Этап некрэктомии и санации очага проводят стандартно по отработанным методикам, после чего устанавливают два перфорированных микроиррига­тора У- или Т-образно.

5. Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора следует счи­тать модифицированный доступ Золтана.

Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до «запретной зоны». Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что создаёт условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.

При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны (после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) чрезвычайно возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях целесообразно выполнить разрез, аналогичный описанному выше, но как бы зеркально отражён­ный относительно продольной оси кисти.

При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполне­ние любого из этих разрезов нежелательно. В этих случаях целесообразно выпол­нять дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.

Независимо от выбранного доступа рассечение ладонного апоневроза прово­дят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубо­кого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затёков.

После некрэктомии проводят дренирование. Обычно бывает достаточно трёх или четырёх микроирригаторов: две или три трубочки (в зависимости от распро­странённости процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее — под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трёх (соответ­ственно количеству дренажей) межпальцевых промежутках. Ещё один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза (атравматический шовный материал 3/0-4/0).

Вопреки часто упоминаемой методике выполнения контрапертурных разрезов на тыле кисти и сквозного ладонно-тыльного дренирования при данной патоло­гии, при уверенности в отсутствии затёков на тыл кисти (через межпястные проме­жутки) оснований для такого завершения операции нет.

6. Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществля­ют несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов.

Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям её в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведен­ные через дополнительные проколы. Следует подчеркнуть, что пер­вичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или же при явной ишемии кожи тыла кисти предпочтительно рыхло выполнить раны марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

7. Лечение U-образной флегмоны кисти и пространства Пирогова-Пароны. Оперативное вмешательство при U-образной флегмоне начинают с односторон­них продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фалан­ги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в ниж­ней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова-Пароны. С помощью лески-проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскры­тый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны.

Следующий этап операции — выполнение разрезов в области тенара и гипоте­нара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всём протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлечённых в гной­ный процесс клетчаточных пространств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажны­ми трубками.

8. Лечение сочетанных флегмон кисти. Оптимальным для вскрытия несколь­ких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти считают модифи­цированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в прокси­мальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединно­го ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевёрнутый вокруг продольной оси ладони на 180°. Одновременное пораже­ние гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует дополнительных разрезов и не влияет на выбор предлагаемых доступов, так как любой из них обеспечивает достаточную экспозицию для ревизии меж­пальцевых клетчаточных пространств. Более того, после мобилизации кожно-подкожных лоскутов из этих доступов возможны ревизия и выполнение некрэктомии на большей части ладони. Имеющиеся гнойные затёки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера.

Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефек­тах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза моби­лизованного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях предпочтителен Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную — от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счёт его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при использовании его у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведён к нулю.

При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее — по складке до лучевого края нижней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.

При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.

Некрэктомию, особенно в запущенных случаях, необходимо выполнять при нарушении топографических взаимоотношений и анатомической целостности структурных элементов кисти, и она требует значительно большего времени и терпения, чем оперативное лечение любой из изолированных флегмон.

Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трёх перфорированных трубочек, проведён­ных по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлечённые в про­цесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.

При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накла­дывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем (типа пчелиных сот), участки кожи сомнительной жизнеспособности считают противопоказанием к ушиванию ран. В этих случаях предпочтительно рыхло выполнить их марлевыми полосками, обильно пропитанными мазью на водорас­творимой основе.

9. Наиболее тяжело протекает гнойный процесс на кисти при одновременном поражении всех клетчаточных пространств (тотальные флегмоны). При этом используют доступы, описанные выше. Тем не менее одна из особенностей их тече­ния — довольно быстрое развитие некроза кожи на тыле кисти, который диагнос­тируют уже при поступлении пациентов в стационар. В этих случаях оправдано выполнение дугообразного разреза через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон (из-за обширнос­ти поражения, диффузного гнойного имбибирования клетчатки при отсутствии чётких границ некрозов и неблагополучного терапевтического фона) заключена в том, что одномоментно радикально выполнить некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение оперативного вмешательства — никогда не следует накладывать на раны первичных швов. Все клетчаточные пространства подлежат рыхлому тампонированию марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни таким больным ежедневно показаны этапные некрэктомии под анестезией в условиях операционной. Эта тактика полностью себя оправдывает и обычно к 10-14 сут удаётся купировать острое воспаление и приступить к закрытию ран наложением ранних вторичных швов или кожной пластикой.

10. Лечение комбинированных флегмон кисти. Оперативные доступы при комбинированных флегмонах кисти должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлечённых в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб. Вот почему при комбинированных флегмонах кисти применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локали­зации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии поражённого пальца с дугообразным переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а поражённые клетчаточные пространства на ладони обнажают S-образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затёки на тыле кисти вскрывают дугообразны­ми разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны (входные ворота или после перенесённых ранее операций) экономно иссекают по Кошу, по возможнос­ти вовлекая в основной доступ.

Завершив санацию очага, все вовлечённые в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками. Принцип наложения дренажно-промывной системы остаётся прежним: минимальное количество дренажей должно обеспечивать дре­нирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти. Синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно. В случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно одного или двух дренажей в подкожной клетчатке, уложенных вдоль «оголённых» сухожилий. Также отдельного дренирования требуют полости суставов после вмешательства по поводу артрита или остеоартрита, причём в межфаланговых суставах микроирригаторы устанавливают поперечно, а в пястно-фаланговых — саггитально.

При комбинированных флегмонах с поражением гнойным процессом суставов ведение послеоперационного периода в режиме дистракции чрезвычайно важно. Поскольку наложение дистракционного аппарата в условиях флегмонозного вос­паления мягких тканей невозможно, оптимально использовать с этой целью спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов.

Если невозможно наложить первичные швы на все раны, целесообразно нало­жить их на отдельные дефекты, которые явно жизнеспособны. В дальнейшем небольшие открытые раны (до 1,5 см в длину и до 0,5 см в ширину) быстро зажи­вают вторичным натяжением. На раны больших размеров (до 1,5 см в ширину) накладывают ранние вторичные швы. При обширных раневых дефектах после купирования воспаления применяют различные варианты кожной пластики.

Тотальные флегмоны кисти, будучи наиболее тяжёлыми формами сочетанных или комбинированных флегмон, требуют подходов, аналогичных описанным выше. Следует отметить, что открытое ведение ран при тотальных флегмонах считают методом выбора.

Наиболее злокачественно протекает гнойный процесс на пальцах и кисти на фоне заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроцир­куляции. В этих случаях полностью оправдано открытое ведение ран, что создает лучшие условия для санации и дренирования и позволяет визуально контролиро­вать течение раневого процесса.