К государственному аттестационному экзамену

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ

К ГОСУДАРСТВЕННОМУ АТТЕСТАЦИОННОМУ ЭКЗАМЕНУ

ПО ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ

 

 

Краснодар, 2013

J Предисловие от составителя J

 

Доброго времени суток, уважаемый читатель! Данный материал был разработан для студентов-выпускников нашего ВУЗа в помощь при подготовке к итоговой государственной аттестации на этапе сдачи практических навыков. Перечень вопросов, по которому составлялись ответы, полностью соответствует вопросам 2013 года по специальности «Лечебное дело» (300 вопросов). Каждый навык описан в достаточно полном объёме, информация для описания взята из различных, но достоверных источников (кафедральные методички, учебники, руководства). Если при изучении Вы заметите в тексте какие-либо опечатки или ошибки (орфографические, пунктуационные и т.д.), просьба сильно не критиковать, так как работа, в основном, проводилась в ночные часы (а иногда и в полусонном состоянии). Нелишним будет напомнить, что данный материал составлялся ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО в ознакомительных и бескорыстных целях, поэтому ЛЮБОЕ использование этого пособия для коммерческой выгоды будет караться строго и по закону. ©

В общем, желаю Вам приятного чтения и удачи на ГОСАХ!!!

 

А.Б.

 

P.S. Пока готовы не все вопросы. L В ближайшие 1-2 дня доделаю до конца и закончу редактирование.

 

Техника забора крови и оценка результатов исследования общего билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ.

 

Показания:

Выявление метаболических нарушений, характера и тяжести органопатологии, сопутствующих заболеваний.

Взятие крови для биохимического исследования производят из вены утром натощак, в экстренной ситуации — в любое время. Альтернативный метод — взя­тие крови из пальца или мочки уха микропипеткой (при срочном исследовании на активность аминотрансфераз). Современные приборы для биохимических исследований автоматически опре­деляют до 20-30 показателей одновременно, используя несколько микролитров крови. Актуальными становятся методы «сухой химии», позволяющие с помощью специальных тест-полосок определять многие биохимические показатели почти мгновенно.

Факторы, влияющие на результат:

Приём алкоголя, жирной пищи, физическая нагрузка.

Осложнения:

Возможно длительное кровотечение из ранки после венепункции при болезнях крови.

Нормальные показатели:

1. Билирубин:

общий 3,4–20 ммоль/л

конъюгированный 0,3–5,0 ммоль/л

неконъюгированный 5,0 – 17,3 ммоль/л

Увеличение уровня связанного билирубина происходит при повреждении клеток печени (вирусные и токсические гепатиты, цирроз, метастазы в печени, инфекционный мононуклеоз).

2. АЛТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

АСТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

Аминотрансферазы содержатся практически во всех органах, но наибольшая их активность обнаружена в печени, скелетных мышцах, сердце, почках и эритроцитах. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное:

а) Некроз или повреждение клеток печени любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, приём некоторых гепатотоксичных лекарственных средств).

б) Острый инфаркт миокарда, миокардит.

в) Травма или некроз скелетных мышц.

г) Массивный гемолиз эритроцитов.

Коэффициент де Ритиса. В клинической практике имеет значение соотношение активности АСТ/АЛТ в сыворотке крови:

- при остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3);

- при остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, активность АЛТ выше, чем АСТ (коэффициент де Ритиса меньше 1,0), хотя при тяжёлом поражении печени это соотношение может измениться;

- при алкогольном гепатите нередко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3).

 

Оказание неотложной помощи при отморожениях.

 

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по нали­чию локального побеления кожи и отсутствия болевой чувстви­тельности.

Оказание неотложной помощи при отморожениях:

1. Прекратить дальнейшее охлаждение, доставить пострадавшего в тёплое помещение.

2. Устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток.

3. При возможности, отмороженную часть отогревают в ванне с водой, температуру которой повышают от 360 до 400 С в течение 15 мин.

4. Одновременно проводят массаж пораженного участка в направлении от периферии к центру.

5. Через 30 мин кожу насухо вытирают и обрабатывают спиртом, накладывают сухие стерильные повязки с толстым слоем ваты снаружи;

6. Дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед. гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний);

7. В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала.

8. При отморожениях лица и ушных раковин их растирают чистой рукой или мягкой тканью до порозовения, обрабатывают спиртом и вазелиновым маслом. Нельзя для растирания пользоваться снегом!

9. Наряду с местным отогреванием дают горячее питье, горячую пищу;

10. Восстановление кровотока сопровождается выраженным боле­вым синдромом, что требует введения анальгетиков вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период — наступает через несколько часов по­сле согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асеп­тической повязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в хирургическое отделение или отделение термиче­ских поражений.

 

Оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах.

 

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Симптомы:

- болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

- появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

- наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка

околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Метод выбора при угрожающем разрыве матки — операция кесарева сечения. Перед операцией необходимо снять родовую деятельность (острый токолиз генепралом).

 

Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов.

 

Ведущие симптомы:

- кровотечение;

- гематома в области половых органов;

- наличие рваной раны различной глубины и площади.

Этиология. Насильственное повреждение наружных и внутренних половых органов. Повреждения могут быть: ог­нестрельные, химические, механические и другие. Чаще других — введение во влагалище инородных тел, родо­разрешающие операции, аборты и прочее.

Клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Состояние пациентов может быть удовлетворительным или тяжелым вплоть до коматозного. Характер повреждении уточняется анамнестически.

Неотложная помощь:

1) Давящая повязка при наличии кровотечения.

2) При гиповолемии вследствие кровотечение — инфузионная терапия.

3) При болевом синдроме — ненаркотические (кеторолак, диклофенак) или наркотические (морфин) анальгетики.

Необходима экстренная госпитализация на носилках в гинеколо­гическое отделение стационара.

 

Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.

 

1. Рентгенологическое исследование органов пищеварения.

Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить со­стояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени, поджелудочной железы) органов. Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного веще­ства применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и ки­шечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет опре­делить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

а) Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

- Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

- Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

- Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 мин до исследования по назначению врача боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасы­вание из пищевода скопившейся жидкости.

б) Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в ос­вобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за не­сколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

- Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, мо­локо, овощи и фрукты, фруктовые соки.

- Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Раз­решены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сварен­ная на воде.

- Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму. Назначение слабительных средств противопоказано, так как они способствуют усиленному газообразованию.

- Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарствен­ные средства и курить.

в) Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования тол­стой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Этапы подготовки больного к исследованию:

- Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

- Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Раз­решены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

- Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторово­го масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

- Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клиз­мы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

- Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получе­ния «чистых» промывных вод.

- Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или бел­ковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.

- За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим ис­следованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состо­ит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов - натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

г) Исследование жёлчного пузыря. Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йодонат - «Билимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает макси­мума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма.

Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные ходы. При этом через 20-25 мин можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч - жёлчного пузыря.

Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества. Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие.

- Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

- Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят очистительную клизму.

- За 12 ч до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например, 3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин» дважды - по З г в 8 ч и в 10 ч вечера.

- Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредст­венно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обя­зательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газо­образованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медлен­но (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела человека.

 

2. Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность опреде­лить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие камней (конкрементов).

Поскольку почки расположены забрюшинно, то информа­тивные результаты их рентгенологического исследования по­лучаются лишь в том случае, если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, расположенных впере­ди почек. Данное обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводя­щих путей следующие.

- Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

- Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 ч до исследования.

- Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 ч до исследования.

- Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете (внут­ривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата верографин, урографин), после чего последовательно производят серию снимков.

 

3. УЗИ органов брюшной полости и почек.

Этапы подготовки больного следующие:

- За 3 дня до исследования больному назначают диету, исключающую пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образо­ванию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

- Накануне исследования не позже 8 ч вечера больному дают лёгкий ужин. Исследование проводят натощак; больному также запрещают пить и курить перед исследованием (курение мо­жет вызвать сокращение жёлчного пузыря).

УЗИ органов малого таза. Этапы подготовки больного следующие.

- Диетическая подготовка пациента аналогична таковой при УЗИ органов брюшной по­лости и почек.

- Эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполнен­ном мочевом пузыре, для чего больной за 2-3 ч до исследования должен выпить 1-1,5 л кипячёной воды. Возможен другой вариант наполнения мочевого пузыря - использование по назначению врача мочегонных препаратов.

 

Длинные иглы (8–10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним, шприцы ёмкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей, кровоостанавливающие зажимы (2 шт), отсасывающий аппарат, раствор йода и спирта.

Техника:

Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной). За 20–30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

Положение больного — сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет состояние больного, необходим наклон грудной клетки в «здоровую» сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на голову или на противоположное плечо.

Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав её зажимом.

Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

 

1. Эндоскопические методы исследования ЖКТ:

Эзофагогастродуоденоскопия специальной подго­товки не требует. При проведении ФЭГДС пациент должен поужинать не позднее 8 ч вечера, а утром не принимать пищу, воду и не курить. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудоч­ном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1 % ра­створа атропина; непосредственно перед исследованием про­водят местную анестезию слизистой оболочки глотки раство­ром дикаина. После эзофагогастродуоденоскопии в течение 1—1,5 ч больным не разрешают принимать пищу (до полного вос­становления нормального глотания). Если бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.

Для проведения интестиноскопии, колоноскопии и ректороманоскопии подготовку больного осуществляют по алгоритму подготовки к ирригоскопии:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.

7. За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим исследованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов - натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин после начала приёма раствора и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

 

2. Эндоскопическое исследование органов дыхания.

Подготовка к бронхоскопии:

1) Производят бронхоскопию натощак или через 2—3 часа после завтрака в перевязочной или эндоскопической комнате.

2) Медицинская сестра моет руки, как перед операцией, и помогает врачу.

3) Сестра поддерживает больного в определенном положении и следит за его состоянием. В обязанности медицинской сестры также входит проверка исправности бронхоскопа и стерилизация смотровых трубок и других деталей аппарата.

4) Премедикацию проводят 0,1 % раствором атропина или метацина (для уменьшения секреции и снижения мышечного тонуса бронхов).

5) Процедуру проводят под наркозом или местной анестезией.

6) При бронхоскопии больной лежит на спине, под плечи ему подкладывают плотную нетолстую подушку стандартных размеров (60x60x5 см). Голову и шею приподнимают на 10—12 см валиком или специальным держателем, разгибая тем самым шею. Если бронхоскопию проводят в положении больного сидя, то больной располагается напротив врача, слегка наклонив туловище кпереди. Руки пациента опущены между ног, голова несколько запрокинута назад.

7) Бронхоскоп в трахею вводят с помощью ларингоскопа. Ларенгоскопию надо проводить мягко, без насилия, чтобы не повредить нежную слизистую оболочку ротовой полости. Особенно осторожно следует продвигать клинок ларингоскопа в области миндалин. Правой рукой берут бронхоскоп за рукоятку в виде «пистолета» или «писчего пера» и подводят его к голосовой щели. Во избежания травмы голосовых связок «клюв» бронхоскопа поворачивают скосом в сторону одной из связок и проводят тубус между ними при обязательном визуальном контроле через визорное окошко. Войдя в трахею, бронхоскоп поворачивают рукояткой к низу, чтобы его скос установился во фронтальной плоскости. Дальнейшее продвижение тубуса осуществляют только под контролем глаза. При правильном положении тубуса всегда виден просвет трахеи. Бронхоскоп продвигают правой рукой, левой же оттягивают верхнюю челюсть больного или поворачивают его голову.

8) Исследование начинают с изучения просвета и стенок трахеи, обращая внимание на окраску слизистой оболочки, степень ее набухания, характер и количество секрета. Оценивают также подвижность стенок трахеи и тонус мембранозной части. Шпора бифуркации является важным анатомическим ориентиром. Она должна быть осмотрена очень тщательно, т.к. при медиастинальной локализации патологических процессов ней могут обнаруживаться изменения. Одновременно за шпорой в поле зрения бронхоскопа появляются устья правого и левого главных бронхов. При строго срединном положении бронхоскопа устье левого бронха представляется более узким, чем правого, что связано с более крутым отхождением левого бронха. После трахеи обычно осматривают бронхи предположительно здорового легкого. Для введения бронхоскопа в правый главный бронх лишь в редких случаях приходится слегка поворачивать голову больного в лево. Осмотрев бронхи правого легкого, бронхоскоп извлекают в трахею и, ориентируясь на шпору бифуркации, переводят его в левый главный бронх. Экстубацию проводят только при восстановлении самостоятельного дыхания больного. С целью профилактики ларингоспазма перед экстубацией тщательно аспирируют содержимое ротовой полости и глотки.

9) После исследования пациент должен лежать в постели в горизонтальном положении. На случай рвоты должны быть приготовлены отсос с катетерами для удаления рвотных масс, аппарат для искусственной вентиляции легких.

10) Питье и пищу дают не ранее чем через 3 часа после бронхоскопии.

Во время бронхоскопии можно произвести анестезию слизистой оболочки, распыление лекарственных веществ, отсасывание бронхиального секрета, осуществить биопсию, удалить инородное тело или новообразование. Лечебная бронхоскопия проводят с интервалом 3-7 дней. При каждой последующей бронхоскопии результаты визуального, цитологического и бактериологического исследования сопоставляют в динамическом аспекте, благодаря чему удается объективно судить о течении патологического процесса в легких.

 

После дезинфекции рук и ампулы с лекарственным веществом лицо, выполняющее инъекцию, надпиливает ампулу, еще раз протирает ее спиртом и отламывает надпиленную часть. После этого набирает лекарственное средство в стерильный шприц соответствующей емкости.

2. Место инъекции — ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы), мышцы бедра (передние и верхненаружные участки бедер), большие грудные и дельтовидные мышцы, подлопаточная область. 3. Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или зажимают между пальцами левой руки. Левой рукой вокруг места инъекции натягивают кожу. Шприц берут в правую руку, направляя его перпендикулярно поверхности кожи, придерживая II пальцем поршень, V — муфту иглы. Быстрым движением вводят иглу на глубину 4–6 см, оставляя 1 см иглы до муфты (рис. 4). Поршень слегка потягивают на себя, убеждаясь, что игла не попала в сосуд, после чего медленно вводят раствор в ткани. Закончив инъекцию, быстрым движением удаляют иглу. В этот момент кожу в месте инъекции необходимо слегка прижимать ватным тампоном, смоченным спиртом.

Осложнения:

Постинъекционный абсцесс, Повреждение нерва, надкостницы, Поломка иглы, Анафилактический шок, Эмболия.

 

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС — 10–20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.

Противопоказания:

Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локтевом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз — в месте предполагаемой венепункции. Стерильными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовленный шприц берут в правую руку.

Стандартные сыворотки содержат только агглютинины соответствующих групп крови. Так, сыворотка 0(I) группы содержит агглютинины a и b, А(II) группы — b, B(III) группы — a, AB(IV) группы — агглютининов не содержит. Стандартные сыворотки имеют стандартную окраску: сыворотка 0(I) группы не окрашена (бесцветная), А(II) группы — синяя, B(III) группы — розовая.

Техника:

1) Стандартные сыворотки наносят в две серии в лунки планшета под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось 2 ряда по 3 капли (0,1 мл) в следующем порядке: 0(I), А(II), В(III). Если проводят на тарелке, то тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты О(I), А(II), В(III), АВ(IV), а под обозначениями наносят по одной большой капле (около 1 см в диаметре) стандартных сывороток двух серий кроме АВ(IV).

Рядом с каждой каплей сыворотки наносят пипеткой по маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови, взятой у донора или из флакона (соотношение кровь: сыворотка равно 1:10). Сыворотку и кровь в каждой паре капель перемешивают уголком предметного стекла (или разными стеклянными палочками). При этом каждую пару капель перемешивают новым уголком стекла.

За ходом реакции наблюдают в течение 5 мин, слегка покачивая пластинку (тарелку). По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли, где видна агглютинация, добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия (для разрушения иногда наступающей ложной агглютинации) и продолжают наблюдение до истечения 5 мин.

Если агглютинация наступает, реакцию считают положительной, если не наступает — отрицательной. Различные сочетания положительных и отрицательных результатов позволяют судить о групповой принадлежности исследуемой крови.

Группа крови	Стандартные сыворотки
	0(I)	А(II)	В(III)
0(I)	–	–	–
А(II)	+	–	+
В(III)	+	+	–
AB(IV)	+	+	+

Примечание: (+) — наличие агглютинации, (–) — отсутствие агглютинации.

Оценка результатов:

а) Отсутствие агглютинации во всех 3 лунках указывает на то, что исследуемая кровь группы 0(I).

б) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой А(II) группы обеих серий и положительная с сывороткой О(I) и В(III) групп (агглютинация в 1-й и 3-й лунках и отсутствие агглютинации в 2-й лунке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе А(II).

в) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой В(III) группы и положительная с сывороткой О(I) и А(II) групп (агглютинация в 1-й и 2-й луночках и отсутствие агглютинации во 3-й луночке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе В(III).

г) Наличие агглютинации во всех 3 луночках указывает на то, что исследуемая кровь четвёртой группы. В этом случае для исключения наличия неспецифической агглютинации проводят контрольное исследование со стандартной сывороткой группа AB(IV), не содержащей групповые агглютинины (a и b), цвет — жёлтый. Лишь отсутствие агглютинации с этой сывороткой позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к АВ(IV) группе.

д) При наличии агглютинации во всех каплях крови, в том числе и группы AB(IV), групповую принадлежность по системе АВ0 определить невозможно. В таких случаях кровь необходимо направить на станцию переливания крови для серологического исследования. Выявление других комбинаций может говорить о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

 

2. Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ):

а) кровь берут в сухую пробирку (из вены), центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин. для разделения на сыворотку и эритроциты;

б) на маркированную тарелку пипеткой в 6 ячеек наносят по одной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1 мл), а рядом с ними - по одной малой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп по две серии;

в) дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно.

Оценка результатов (оценивают обе реакции):

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) группы и наличие ее с эритроцитами A(II) и B(III) групп - кровь 0(I) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и A(II) групп и наличие ее с эритроцитами B(III) группы - кровь A(II) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и наличие ее с эритроцитами A(II) группы - кровь B(III) группы;

отсутствие агглютинации с эритроцитами всех трех групп - кровь AB(IV) группы.

3. Определение группы крови по системе АВ0 с помощью моноклональных АТ (цоликлонов).

Для определения групповой принадлежности крови применяют также стандартные реагенты — моноклональные АТ (цоликлоны анти-А и анти-В). Цоликлоны анти-А и анти-В выпускают в лиофилизированной форме в ампулах по 50 доз. Кроме АТ, реагент содержит краситель (розовый — для цоликлонов анти-А, синий — для цолик<