Параллельно с массажем сердца и искусственным дыханием обычно проводят и соответствующую лекарственную терапию.

Возможные осложнения:

Гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаниматора, Переломы рёбер. Эти осложнения специального лечения не требуют. У пожилых людей могут быть множественные переломы рёбер, а также повреждения лёгких с развитием закрытого пневмоторакса.

 

167. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения.

 

168. Перечислить и показать на фантоме основные моменты ручного пособия в родах при головном предлежании плода.

 

169. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

 

170. Наложение повязки на голеностопный сустав.

 

Для повязки на голеностопный сустав применяют крестообразную (восьмиобразную) повязку.

Алгоритм выполнения навыка:

1) Встать лицом к пациенту.

2) Придать конечности среднефизиологическое положение.

3) Повязку начинают циркулярным ходом на голени, выше лодыжек (фиксирующий тур), затем бинт косо спускают на тыл стопы, делают оборот вокруг неё. Далее бинт поднимают вверх, пересекая по тыльной поверхности стопы предыдущий тур, и обводят вокруг задней полуокружности голени.

4) Ходы бинта повторяют 5-6 раз. Закрепляют повязку циркулярным ходом у лодыжек.

5) Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим

требованиям: не нарушать лимфо- и кровообращения, быть удобной для больного.

 

171. Оценка результатов биохимического исследования глюкозы крови натощак.

 

Основной показатель углеводного обмена — уровень глюкозы в плазме крови. Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, её количество можно определять в цельной крови, а также в плазме и сыворотке крови.

Нормальные значения глюкозы в плазме крови, взятой натощак, составляют 3,3–5,5 ммоль/л (для лиц в возрасте до 50 лет) и 4,4–6,1 ммоль/л (для лиц старше 50 лет). Повышение концентрации глюкозы более 6,2 ммоль/л называют гипергликемией, а её снижении менее 3,3 ммоль/л — гипогликемией.

Снижение содержания глюкозы плазмы крови менее 2,7 ммоль/л или её увеличение более 22 ммоль/л может приводить к развитию, соответственно, гипо- или гипергликемической комы. Глюкозурия обычно появляется при уровне глюкозы плазмы крови более 10 ммоль/л.

Причины гипергликемии:

- Сахарный диабет 1-го или 2-го типа (недостаточная продукция инсулина или толерантность тканей к этому гормону).

- Заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоли гипофиза, болезнь Иценко–Кушинга, акромегалия).

- Заболевания надпочечников, сопровождающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикоидов (феохромоцитома и др.).

- Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы).

- Побочное действие некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, левотироксин натрия, препараты АКТГ, эпинефрин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.).

- Преходящая физиологическая гипергликемия (приём пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, интенсивные физические упражнения, значительное эмоциональное напряжение, стресс).

- Тиреотоксикоз.

Причины гипогликемии:

- Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом.

- Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, развивающиеся из бета-клеток островков Лангерганса (синдром Золлингера–Эллисона).

- Интоксикации (тяжёлые отравления мышьяком, хлороформом, этанолом и др.), протекающие с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза.

- Заболевания эндокринных органов (Аддисонова болезнь, гипотиреоз, гипопитуитаризм и др.).

- Опухоли различной локализации (рак надпочечников, рак желудка, фибросаркома, первичный рак печени).

- Заболевания, сопровождающиеся нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтериты, последствия гастрэктомии, панкреатическая диарея и др.).

- Алиментарная гипогликемия (длительное голодание).

 

172. Демонстрация (на фантоме) основных этапов первичного туалета новорожденного ребенка.

 

Принадлежности: раствор йода(2-5%), дезраствор, два зажима Кохера, стерильные ножницы, резиновые перчатки, ватные шарики, пипетки, 30% раствор альбуцида, марлевые салфетки.

Техника:

- ребенок лежит на спине, ниже уровня расположения плаценты, между согнутыми ногами роженицы.

- отступя 8-15 см от пупочного кольца ребенка, обрабатывают пуповину 2-5%-ным раствором йода, накладывают 2 зажима на расстоянии 3-4 см и между ними рассекают.

Дадее первичный туалет новорожденного производится на детском столике и включает снятие сыровидной смазки стерильным масляным раствором, про­филактику гонобленореи (колларгол 1%, протаргол 1%, нитрат серебра, аль­буцид 30% - по 1 капле на конъюнктиву глаза + в половую щель девочкам, тетрациклиновая мазь за нижнее веко); наложение скобки Роговина или син­тетической скобки на пуповину (на 0,3-0,5 см от кожи), обработку пупочного остатка раствором КМnO4 и наложение стерильной салфетки на пупочный остаток. Новорожденный взвешивается, измеряется длина тела, окружности головки, плечевого пояса. Производится заполнение жетонов (число, время рождения, ФИО матери, пол ребенка, масса и рост при рождении) и пелена­ние новорожденного.

 

173. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и информативность каждого из них.

 

174. Выполнение пальцевого исследования прямой кишки.

 

Показания:

Подозрение на заболевания прямой кишки, окружающих её органов и тканей. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза должно предшествовать любому виду инструментального исследования прямой и толстой кишки (например, ректороманоскопии).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить заболевания заднего прохода и прямой кишки (анальные трещины, свищи, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли, рубцовое сужение просвета кишки, инородное тело и др.), воспалительные инфильтраты и новообразования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы (аденома, рак), скопление жидкости в полости таза и т.д.

В гинекологии по показаниям применяют прямокишечно-брюшностеночное и прямокишечно-влагалищное исследование.

Это исследование, кроме того, позволяет решить вопрос о возможности инструментального ректального исследования.

Положение больного:

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в различных положениях больного: лёжа на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и сидя на корточках при натуживании. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства исследование необходимо осуществлять в положении больного лёжа на спине, так как только в этом положении можно определить нависание и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Техника:

Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода.

2. На правую руку одевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход, при этом максимально сгибают остальные пальцы в пястно-фаланговых суставах и отводят большой палец.

Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности при исследовании.

Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состояние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика.

5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отделяемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное).

 

175. Определить предполагаемую массу плода по формуле Жордания:

 

176. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости.

 

177. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента.

 

Измерение АД.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод измерения АД, предложенный Н. С. Коротковым в 1905 г., который позволяет измерить и систолическое и диастолическое артериальное давление.
Техника выполнения:

1) обычно давление измеряется на плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки;

2) после закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр;

3) высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует показаниям на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм. рт. ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии;

4) после этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показаниями шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца;

5) показания манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Данные тоны исчезают, когда давление в манжете сравняется с диастолическим; в этот момент манометр показывает величину диастолического АД.

Измерение ЧСС.

Пальпация сосудов является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы:

1) при пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности;

2) нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде периодического расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками;

3) не следует сильно прижимать артерию пальцами, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть.

4) частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты.

5) частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 уд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulses frequents); при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulses rarest).

Другие артерии, доступные для пальпаторного оперделения ЧСС:

- височная артерия (на 1 см кпереди от козелка ушной раковины);

- сонная артерия (латеральнее щитовидного хряща, в борозде между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, в положении разгибания шеи);

- плечевая артерия (кнутри от двуглавой мышцы);

- бедренная артерия (ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины);

- подколенная артерии (в области подколенной ямки при положении на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120о);

- задняя большеберцовая артерия (между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием);

- тыльная артерия стопы (по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу)

Пульсовые колебания сосудистой стенки можно регистрировать аппаратом-сфигмографом в виде кривой - сфигмограммы.

Измерение ЧДД.

Подсчет ЧДД производят:

1) по движению грудной или брюшной стенки в 1 мин., положив руку на одну из указанных анатомических областей;

2) графически можно частоту дыхания регистрировать с помощью спирографии.

 

178. Установка воздуховода.

 

Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей при проведении искусственной вентиляции легких используют различные воздуховоды (S-образные трубки).

Алгоритм выполнения навыка:

1. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти.

2. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 1800. Трубка оттесняет при этом язык и надгортанник кпереди и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей.

3. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами.

4. Через свободный просвет трубки реанимирующий осуществляет ИВЛ способом «изо рта в воздуховод». Для вдувания воздуха в воздуховод можно присоединить мешок АМБУ.

5. ИВЛ проводят с частотой 14-16 дыхательных циклов в минуту. Подача воздуха производится в легкие активно, примерно в течение 1 с, а выдох – пассивно, в течение 2-3 с.

 

179. Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике.

 

180. Демонстрация использования индивидуального перевязочного пакета.

 

Пакет перевязочный индивидуальный (ППИ) предназначен для наложения первичной асептической повязки на рану, ожоговую поверхность, остановки некоторых видов кровотечения. Он содержит стерильный перевязочный материал, который заключен в две оболочки; наружную из прорезиненной ткани (с напечатанным на ней описанием способа вскрытия и употребления) и внутреннюю — из бумаги.

В складке внутренней оболочки имеется безопасная булавка для закрепления повязки. Оболочки обеспечивают стерильность перевязочного материала, предохраняют его от механических повреждений, сырости и загрязнения. Материал, находящийся в пакете, состоит из марлевого бинта шириной 10 см и длиной 7 м и двух равных по величине ватно-марлевых подушечек размером 17x32 см. Одна из подушечек пришита к бинту, другая связана с ним подвижно и может свободно передвигаться по длине бинта. Цветными нитками помечены поверхности, за которые можно браться руками при наложении повязки. Порядок пользования ППИ при наложении окклюзионной повязки на проникающую рану грудной клетки:

1) Применяется в случае ранения грудной клетки, когда из раны выделяется пенистая, кровянистая жидкость или при вдохе слышно всасывание воздуха (открытый пневмоторакс).

2) Усадить больного с травмой грудной клетки.

3) Выполнить туалет раны.

4) Вскрыть индивидуальный перевязочный па­кет (ИПП):

- пакет взять в левую руку так, чтобы склейка свободного края находилась сверху, правой рукой захватить надрезанный край склейки и отрыть его, извлекая содержимое в бумаге;

- достать из складки бумажного пакета булавку, бумажную оболочку развернуть и достать содержимое;

- в левую руку взять конец бинта, в правую - головку бинта, развести руки в стороны (на отрезке бинта найти две подушечки, свернутые пополам и имеющие одну сторону, прошитую цветной ниткой: первая подушечка не­подвижна, вторая передвигается по бинту).

5) Закрыть рану первой подушечкой, стороною, не прошитой цветной ниткой.

6) Закрыть рану внутренней стороной прорезиненной оболочки индивидуального пе­ревязочного пакета, чтобы края оболочки герметично прилегали к коже.

7) Закрыть рану второй подушечкой, стороной, не прошитой цветной ниткой.

8) Фиксировать окклюзионную повязку циркулярными турами бинта индивидуального перевязочного пакета.

9) Конец бинта закрепить булавкой.

Примечание: если имеются две раны, то первой подушечкой с оболочкой ИПП закрыть одну рану, второй (с бумажной оболочкой) - другую.

Вместо ИПП можно использовать кусок стерильного целлофана, клеенки или черепицеобразно накладываемый лейкопластырь, стерильные салфетки, бинт.

 

181. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.

 

Соотношение между ростом и массой тела (а часто и окружнос­тью грудной клетки), выраженное в виде специальных индексов, используется для оценки пропорциональности телосложения и степе­ни развития подкожного жирового слоя.

Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность роста (Р) и массы (М), определяемый по формуле: М (кг) х 100 / Р (см). Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40, более низкий показатель свидетельствует о пониженной упи­танности больного, более высокий — о повышенной.

Индекс пропорциональности между ростом — Р (см) и окруж­ностью грудной клетки — О (см), определяемый по формуле: Р х 100 / О. Нормой является индекс 50-55, более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий — на широкогрудость.

Индекс Пинье – определяет конституциональный тип больного, а именно пропорциональное соотношение между весом (В), ростом (Р) и окружностью грудной клетки (О). Если индекс менее 10 – гиперстеник, 10-25 – нормостеник, более 25 – астеник. Индекс Пинье вычисляется по формуле: Р (см)– (О см+В кг).

Индекс Брока – используется для расчёта оптимальной массы тела больного (в кг). Вычисляется: длина тела (см) - 100

Индекс массы тела (индекс Кетле): ИМТ = вес (кг): рост2 (м).

 

Характеристика массы тела	Индекс массы тела, кг/м2
Дефицит массы тела	Менее 18,5
Нормальная масса тела	18,5–25
Лёгкое ожирение	25–30
Умеренное ожирение	30–35
Выраженное	35–40
Патологическое ожирение	Более 40

 

Нужно все же отметить, что многие из них дают лишь ориентировочные результаты. Для более точного определения соответствия массы тела больного его росту в настоящее время пользуются специальными таблицами нормальной массы тела (нормограммами), составленны­ми отдельно для мужчин и женщин с учетом возраста, длины тела (роста) и окружности грудной клетки.

 

182. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.