Травма лица, туберкулёз лёгких, наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Техника:

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Метод «рот в рот»:

Врач располагается справа от больного, а если больной лежит на земле, то опускается на колени. Проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею, максимально запрокидывая голову назад. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.

Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь.

После этого начинают вдувать воздух в рот больного (объём вдоха 0,8-1,0 л). Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают. Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Рот оказывающего помощь изолируется при проведении искусственного дыхания марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. Производят 18–20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании.

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.

 

161. Оценка результатов биохимических исследований (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок).

 

Содержание общего белка в сыворотке крови у здорового человека находится в пределах от 65 до 85 г/л, альбумина — от 36 до 50 г/л.

Нормальные значения белковых фракций в сыворотке крови (по В.В. Меньшикову):

 

Белковые фракции	Содержание белковых фракций, % (допустимые изменения)
Электрофорез на плёнках из ацетата целлюлозы	Электрофорез на бумаге
Окраска пунцовым С	Окраска бромфеноловым синим
Альбумин	52 (46,9–61,4)	58 (53,9–62,1)	50–70
α1-Глобулины	3,3 (2,2–4,2)	3,9 (2,7–5,1)	3–6
α2-Глобулины	9,4 (7,9–10,9)	8,8 (7,4–10,2)	9–15
β-Глобулины	14,3 (10,2–18,3)	13,0 (11,7–15,3)	8–18
γ-Глобулины	21,4 (17,6–25,4)	18,5 (15,6–21,4)	15–25

 

Имеет значение также расчёт альбумино-глобулинового коэффициента, который в норме составляет 1,2–1,3.

Снижение уровня белка наблюдают при патологии печени и почек. Наиболее важные клинические последствия гипопротеинемии любого происхождения:

- похудание, вплоть до кахексии;

- анемия;

- гипопротеинемические отёки (при снижении уровня альбумина сыворотки крови <20 г/л);

- нарушение функции различных органов и систем.

Изменения значений белковых фракций:

- Наиболее частые причины увеличения содержания α-глобулинов — острые воспалительные заболевания, сопровождающиеся значительным повреждением и распадом тканей.

- Увеличение содержания β-глобулинов (особенно при сочетании с гипергаммаглобулинемией) чаще свидетельствует об активации иммунной системы организма у больных с разнообразными острыми или хроническими заболеваниями внутренних органов, хотя необходимо учитывать возможность влияния гиперлипопротеинемии, особенно у больных с атеросклерозом, сахарным диабетом, гипотиреозом и нефротическим синдромом.

- Увеличение содержания γ-глобулинов может быть также обусловлено значительной активацией иммунной системы или так называемыми парапротеинемиями (миеломной болезнью или макроглобулинемией Вальденстрема).

- Уменьшение содержания α-глобулинов чаще может быть связано с тяжёлыми деструктивными процессами в печени, протекающими с нарушениями синтеза белка.

- Гипогаммаглобулинемия свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния, вызванного истощением иммунной системы организма при длительных хронических заболеваниях, долговременным лечением цитостатиками, иммунодепрессантами, глюкокортикоидами и лучевыми воздействиями.

- Избыточная потеря белка организмом (энтериты, массивные ожоги, нефротический синдром), помимо гипоальбуминемии, может сопровождаться уменьшением содержания γ-глобулинов.

 

С-реактивный белок — белок острой фазы, в низких концентрациях циркулирует в крови здоровых пациентов. С-реактивный белок стимулирует фагоциты, участвует в запуске системы комплемента, является самым ранним индикатором воспаления. Нормальные значения С-реактивного белка в сыворотке крови < 5 мг/л. Уровень С-реактивного белка > 10 мг/л является индикатором воспалительного процесса. Наиболее значительное увеличение концентра­ции СРБ выявляют при бактериальных, системных грибковых и вирусных инфекциях; туберкулёзе; ревматических заболеваниях (РА, системных васкулитах, болезни Крона, ОРЛ); некрозах (инфаркт миокарда), метастазах опухолей, остром панкреатите; травмах (хирургические вмешательства, ожоги, переломы); злокачественных новообразованиях (лимфомах, карциномах, сарко­мах).

 

162. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в нос».

 

Показания:

Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях, Периодическое дыхание типов Чейна–Стокса и Биота при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:

Травма лица, Туберкулёз лёгких, Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Техника:

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Метод «рот в нос»

Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» (При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно сомкнуты).

Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыхания, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот».

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.

 

163. Определить предполагаемый срок родов у повторнобеременной:

 

164. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.

 

Алгоритм выполнения навыка:

1) Больного укладывают так, чтобы нижние конечности находились в возвышенном положении. Лучше всего компрессионный бандаж накладывать утром, до подъема с постели, а снимать вечером перед сном.

2) Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающим образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении.

3) Бинтование начинают со стороны основания большого пальца, через подъем к основанию мизинца и дальше к своду стопы, снова возвращаясь к основанию большого пальца. Оборачивают стопу 2-3 раза, каждый последующий виток должен перекрывать предыдущий на 2/3. Пальцы должны оставаться открытыми. Следующим туром захватывают пятку в виде «гамачка».

4) Захватив пятку, закрепляют этот виток переходом на подъем, а затем под свод стопы и снова возвращаются к подъёму для повторного захвата пятки.

5) Возвращают виток на свод стопы, далее к подъёму, захватывают ахиллово сухожилие и оборачивают бинтом голеностопный сустав.

6) Продолжают бинтовать вверх. Бинтование заканчивают обычно в области подколенной ямки, где конец бинта закрепляют безопасной булавкой.

7) Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов.

8) Бинт должен следовать форме конечности для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях попеременно. Это обеспечит его прочную фиксацию.

9) Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3 (50-70%).

10) Необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных или поролоновых подушечек.

11) При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет.

 

165. Оценка результатов биохимических исследований: общий холестерин и фракции липопротеинов, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ.

 

При различных дислипидемиях может повышаться содержание ХС (гиперхолестеринемия) или ТГ (гипертриглицеридемия). Часто выявляют комбинированную гиперлипидемию, при которой имеет место повышение концентрации как ХС, так и ТГ.

Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, нормальными считают следующие значения липидов:

 

Липидные параметры	Концентрация, ммоль/л	Концентрация, мг/дл
Общий ХС	<5	<200
ХС ЛПНП	<3	<115
ХС ЛПВП	муж > 1, жен > 1,2	муж >40 жен >46
ТГ	<1,77	<155
Коэффициент атерогенности	3,0-4,0

 

У больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также сахарным диабетом 2-го типа целевой уровень общего холестерина, ХС ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л, соответственно.

Большое значение для атерогенеза имеет содержание в плазме обладающих антиатерогенным действием ЛПВП, содержание которых обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза. В целом, риск развития атеросклероза во многом определяется соотношением атерогенных и неатерогенных липопротеинов в крови.

Для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза был предложен так называемый холестериновый коэффициент атерогенности — отношение ХС атерогенных и ХС антиатерогенных липопротеинов: холестериновый коэффициент атерогенности = (ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП) / ХС ЛПВП.

Поскольку суммарное количество ХС атерогенных липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) можно представить как разницу между общим ХС и ХС ЛПВП, коэффициент атерогенности можно рассчитывать на основании определения только двух показателей — общего ХС и ХС ЛПВП: холестериновый коэффициент атерогенности = (ХС общий – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Основные причины дислипидемий.

Различные дислипидемии встречаются не только при атеросклерозе, но и при многих заболеваниях печени, желчевыводящей системы, почек, эндокринной системы и др.

Причины различных видов дислипидемий

1) Гиперхолестеринемия:

- атеросклероз сосудов любой локализации;

- гиперлипопротеинемии, чаще типа II;

- заболевания печени, особенно сопровождающиеся внутри- и внепечёночным холестазом;

- сахарный диабет;

- нефротический синдром, гломерулонефриты, хроническая почечная недостаточность;

- гипотиреоз.

2) Гипохолестеринемия:

- гипертиреоз;

- тяжёлые поражения печени (цирроз, рак, активный гепатит), сопровождающиеся печёночно-клеточной недостаточностью;

- синдром мальабсорбции;

- длительное голодание или недостаточное питание.

3) Гипертриглицеридемия:

- гиперлипопротеинемия I, IIб, III, IV и V типов;

- вирусный гепатит, алкогольный и билиарный цирроз печени;

- обструкция желчных путей;

- острый инфаркт миокарда и хронические формы ИБС;

- тромбоз сосудов головного мозга;

- сахарный диабет, подагра, гипотиреоз;

- нефротический синдром.

4) Гипотриглицеридемия:

- гиполипопротеинемия, в частности наследственная абеталипопротеинемия;

- гипертиреоз, гиперпаратиреоз;

- синдром мальабсорбции;

- заболевания печени с тяжёлым нарушением её функции.

 

Креатинфосфокиназа, показатели:

мужчины 30-220 МЕ/л (0,5–3,67 мккат/л)

женщины 20-170 МЕ/л (0,33–2,86 мккат/л)

МВ-фракция КФК 0–12 МЕ/л

Наиболее высокую активность КФК обнаруживают в скелетных мышцах, сердце и головном мозге. Фракции (изоферменты) КФК обладают сравнительно высокой органоспецифичностью:

- ММ-фракция — мышечная;

- МВ-фракция — сердечная;

- ВВ-фракция — мозговая.

В норме 94–96% активности этого фермента обусловлено ММ-фракцией КФК. На долю MB-КФК в норме приходится всего 4–6% активности КФК, а изофермент ВВ (мозговая фракция) отсутствует в сыворотке крови.

Повышение активности фермента в сыворотке крови обычно связано с:

а) Повреждение сердечной мышцы:

- острый ИМ (особенно МВ-фракция КФК (MB-КФК);

- острый миокардит, травмы и операции на сердце (преимущественно MB-КФК).

б) Повреждение скелетной мускулатуры:

- поражение скелетных мышц (полимиозит, дерматомиозит, мышечные дистрофии, любые травмы и операции);

- внутривенные и внутримышечные инъекции.

в) Более редкие причины: генерализованные судороги, интенсивная физическая нагрузка, эмболия лёгочной артерии, длительная гипотермия, застойная сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма сердца.

 

Лактатдегидрогеназа, показатели: 90–280 МЕ/л (1,50–4,67 мккат/л).

Лактатдегидрогеназу относят к числу важнейших клеточных ферментов, участвующих в процессе гликолиза. Фермент катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты (пирувата) в молочную (лактат). Выделяют 5 изоферментов ЛДГ, отличающихся по своим физико-химическим свойствам. Наибольшее значение имеют два изофермента: ЛДГ1 и ЛДГ5. Изофермент ЛДГ1 локализуется преимущественно в сердце, а ЛДГ5 — в скелетных мышцах и печени. Большинство органов содержат полный набор изоферментов ЛДГ, включая фракции ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4.

К повышению активности ЛДГ и её изоферментов в сыворотке крови приводят:.

а) Заболевания сердца: острый ИМ, миокардит. Преимущественно увеличивается содержание ЛДГ1 и/или ЛДГ2.

б) Поражения печени (вирусный гепатит, цирроз печени, рак, обтурационная желтуха). Преимущественно увеличивается изофермент ЛДГ5.

в) Заболевания скелетных мышц: травматические повреждения, а также воспалительные и дегенеративные заболевания. Преимущественно увеличивается изофермент ЛДГ5.

г) Заболевания крови, сопровождающиеся распадом форменных элементов: острый лейкоз, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, серповидноклеточная анемия и др.

д) Заболевания и патологические синдромы, сопровождающиеся разрушением тромбоцитов: массивная гемотрансфузия, эмболии лёгочной артерии, шок и др.). В этих случаях может преобладать повышение активности ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4.

 

Аминотрансферазы, показатели:

АЛТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

АСТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

Аминотрансферазы содержатся практически во всех органах, но наибольшая их активность обнаружена в печени, скелетных мышцах, сердце, почках и эритроцитах. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное:

а) Некроз или повреждение клеток печени любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, приём некоторых гепатотоксичных лекарственных средств).

б) Острый инфаркт миокарда, миокардит.

в) Травма или некроз скелетных мышц.

г) Массивный гемолиз эритроцитов.

Коэффициент де Ритиса. В клинической практике имеет значение соотношение активности АСТ/АЛТ в сыворотке крови:

- при остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3);

- при остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, активность АЛТ выше, чем АСТ (коэффициент де Ритиса меньше 1,0), хотя при тяжёлом поражении печени это соотношение может измениться;

- при алкогольном гепатите нередко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3).

 

166. Выполнение непрямого массажа сердца.

 

Показания: