Техника вскрытия различных видов панариция.

 

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца кисти.

Показания к госпитализации: амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панари­ция. Все больные с глубокими формами панариция должны быть госпитализированы.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функ­циональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания пальца — абсо­лютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Лечение различных форм панариция:

1. Паронихия (воспаление околоногтевой области). Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении вос­палительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

2. Подногтевой панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ног­тевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверх­ность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

3. Кожный панариций. При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требу­ет анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки».

4. Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с разви­тием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию — иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первич­ными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

5. Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативно­го вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному вла­галищу подкожной клетчатки.

При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непо­средственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают раз­резами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0.

В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктив­ный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влага­лища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

6. Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболе­вание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дре­нируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации про­изводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной систе­мы или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскаб­ливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными ост­рыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразнее не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисеп­тиками, рыхло заполняют марлевой полос­кой с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования ост­рых воспалительных явлений.

7. Суставной и костно-суставной пана­риций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверх­ности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят арт­ротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригато­ром, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях). При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией моди­фицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата. В результате сни­жается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

8. Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышеперечисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно.

Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжени­ем на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хоро­ший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, про­тивоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной систе­мы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выпол­ненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке. В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставля­ют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осу­ществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.