Методы исследования и семиотика заболеваний билиарного тракта.

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Значение данной патологии определяется как социальными – первичная заболеваемость в наиболее трудоспособном возрасте, высокие показатели временной нетрудоспособности, так и медицинскими аспектами – возможная трансформация функциональных нарушений в органическую патологию, вовлечение в патологический процесс смежных органов (печень, поджелудочная железа, ДПК).

4.1. Дуоденальное зондирование – позволяет раздельно получить желчь из просвета ДПК, общего желчного протока, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных ходов с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием. В норме содержимое ДПК состоит из кишечного сока, желчи, панкреатического сока, желудочного сока и незначительного количества слизи. В патологических условиях к нему примешиваются различные продукты, накапливающиеся в желчных путях, ДПК или в поджелудочной железе, поэтому исследование дуоденального содержимого может представить весьма ценные данные. Для дуоденального зондирования применяют тонкий двухканальный зонд длиной не менее 1,5 м. На зонде имеются 3 метки: 40 см – расстояние от резцов до кардии, 70 см – до привратника, 80 см – до Фатерова сосочка. Зондирование проводится натощак. После попадания зонда в желудок больного укладывают на правый бок, под поясницу подкладывают валик. Прохождение оливы в ДПК происходит примерно через 45-60 мин, точно определить расположение оливы можно при рентгеноскопии.

После попадания оливы в ДПК из зонда начинает вытекать кишечное содержимое (фаза 1): прозрачная жидкость светло-желтого цвета, щелочной реакции, состоящая из смеси желудочного, кишечного и поджелудочного соков - порция А (20-30 мл в течение 20 мин). Увеличение объема порции А более 40-45 мл свидетельствует о задержке эвакуации из ДПК – дуоденостазе. После сбора дуоденальной порции вызывают пузырный рефлекс (фаза 2), то есть рефлекторное сокращение желчного пузыря – вливают через зонд 50 мл теплой 25%сернокислой магнезии, причем, половину введенного раствора отсасывают через 2 мин (чтобы не вызвать послабление кишечника). 3 фаза дуоденального зондирования – период закрытого сфинктера Одди (3-5 мин). Укорочение фазы закрытого сфинктера (менее 3 мин) свидетельствует о гипотонусе (дисфункция по гипотоническому типу), удлинение ее более 6 мин говорит о гипертонусе сфинктера Одди или о наличии органических препятствий оттоку желчи. После расслабления билиарных сфинктеров начинается выделение пузырной желчи (фаза 4) – порция В оливкового цвета, объемом около 50-60 мл. Через 15-20 мин выделение пузырной желчи прекращается и из зонда начинает вытекать прозрачная золотисто-желтая жидкость – порция С (10-30 мл в течение 30 мин), происходящая из внутрипеченочных желчных ходов (фаза 5).

Таблица 7

Нормативные результаты дуоденального зондирования

Показатели	Фаза 1, порция А (кишечное содержимое)	Фаза 2, вызывание пузырного рефлекса	Фаза 3, период закрытого сфинктера Одди	Фаза 4, порция В (пузырная желчь)	Фаза 5, порция С (печеночная желчь)
Время, мин	До 20	2 мин	3-5 мин	20-30	До 30
Объем, мл	20-30	-	-	30-60	10-30
Плотность	1008-1012	-	-	1016-1034	1007-1010
Прозрачность	Опалесцирует	-	-	Прозрачная	Прозрачная
Цвет	Золотисто-желтый	-	-	Оливковый	Светло-лимонный
Эпителий	Единичные	-	-		Единичные
Лейкоциты	Единичные	-	-	До 10 в п/з	Единичные

 

Изменение цвета пузырной желчи: бледная окраска при нарушении концентрационной функции желчного пузыря (холецистит) или при уменьшении выделения билирубина с желчью (гепатиты, циррозы); очень темная, почти черная окраска наблюдается при патологическом сгущении желчи в желчном пузыре (ЖКБ). Изменение прозрачности желчи (появление хлопьев) наблюдается при воспалительных процессах: дуодените (порция А), холецистите (порция В), холангите (порция С). Величина удельного веса желчи отражает концентрацию в ней плотных веществ, прежде всего, билирубина. Снижение плотности в порции В указывает на нарушение концентрационной способности желчного пузыря, увеличение удельного веса - сгущение желчи. Увеличение количества эпителиальных клеток и лейкоцитов в желчи свидетельствует о наличии воспалительного процесса: порция А – ДПК, порция В – желчный пузырь, порция С – внутрипеченочные желчные ходы. При микроскопическом исследовании желчи также можно обнаружить вегетативные формы лямблий или яйца гельминтов (кошачьей двуустки).

4.2. Хронический бескаменный (не калькулезный) холецистит – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями билиарной системы. В развитии заболевания ведущую роль играет бактериальная инфекция, распространяющаяся гематогенным и лимфогенным путями (реже – восходящим из ДПК). Источники инфекции самые разнообразные: ЛОР-органы, стоматологические заболевания, гинекологические заболевания, заболевания почек и МВП. К предрасполагающим факторам относят: застой желчи (дискинезии, беременность, ожирение, отрицательные эмоции, недостаток в пище грубых волокон), нарушение режима питания, рефлекторные влияния со стороны органов ЖКТ при развитии в них воспалительных процессов, панкреато-билиарный рефлюкс, перенесенный острый холецистит, дисбиоз кишечника. Клинические симптомы: боли в правом подреберье, с характерной иррадиацией, возникающие после приема алкоголя, жареной и жирной пищи, после тряской езды и физической нагрузки. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, нередко изжогой и отрыжкой воздухом и пищей. При обследовании выявляется субиктеричность склер, болезненность при пальпации в области желчного пузыря, положительные пузырные симптомы. В период обострения – воспалительная реакция крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). При дуоденальном зондировании – пузырная желчь кислой реакции, удельный вес снижен, содержит хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического эпителия, повышено содержание сиаловых кислот и аминотрасфераз. При УЗ-исследовании – утолщение стенок желчного пузыря.

 

4.3. Дискинезии билиарной системы – это несогласованное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, возникающее вследствие нарушения взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров. Дискинезии часто сопутствуют заболеваниям ЖВП, но могут наблюдаться и в отсутствие органических изменений желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов. В свою очередь дискинезии могут способствовать развитию воспалительного процесса и камнеобразованию. Отличительным признаком дискинезий является отсутствие признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, СОЭ)!

Клинические проявления обусловлены формой дискинезии. Гиперкинетическая (гипертоническая) форма характеризуется острыми коликообразными болями в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Боли кратковременные, повторяются несколько раз в сутки, могут сопровождаться вазомоторными и нейровегетативными расстройствами: потливость, тахикардия, гипотония, слабость, раздражительность. Болевой синдром может быть спровоцирован погрешностями в диете, психо-эмоциональным напряжением. При дуоденальном зондировании – удлинение времени фазы закрытого сфинктера Одди, укорочение времени выделения пузырной желчи. Гипокинетическая (гипотоническая) форма характеризуется постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье, без четкой иррадиации, выраженная диспепсия – тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации незначительная болезненность в области желчного пузыря. Чаще наблюдается у симпатикотоников. При дуоденальном зондировании – укорочение фазы закрытого сфинктера и увеличение количества пузырной желчи до 200 мл.