Методы диагностики, основные симптомы и синдромы

Методы диагностики, основные симптомы и синдромы

 

Методические рекомендации для студентов III курса

лечебного, врачей общей практики, педиатрического,

медико-профилактического, стоматологического факультетов

 

АРХАНГЕЛЬСК, 2009

 

Печатается по решению центрального координационно-методического Совета Северного государственного медицинского университета

 

Автор - Оганезова Инна Андреевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ

Рецензент: директор института семейной медицины СГМУ, доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович.

 

 

Методические рекомендации предназначены для студентов III курса, изучающих основы клинической диагностики болезней гепато-билиарной зоны. Представлено описание методов объективного обследования, важнейших клинических симптомов и симптомокомплексов, характерных для заболеваний печени и желчного пузыря, рассматриваются основные лабораторные и инструментальные методы исследования больного с патологией гепато-билиарной системы.

Методические рекомендации разработаны на основе опыта преподавания раздела «Болезни органов пищеварения» на кафедре пропедевтики внутренних болезней СГМУ, включают в себя теоретические положения, трактовку лабораторных и инструментальных методов исследования, а также примеры тестов.

 

ВВЕДЕНИЕ

Печень занимает центральное место в сложных процессах преобразования, накопления и синтеза различных веществ. Поддержание на постоянном уровне основных компонентов жизнедеятельности организма, а также «обезвреживающая» (детоксикационная) функция – два основных направления деятельности печени. Можно выделить следующие функции печени:

1. Поддержание постоянного уровня гликемии («глюкостат») за счет образования гликогена и глюконеогенеза;

2. Поддержание стабильного содержания аминокислот в сыворотке крови (деградация большинства аминокислот происходит в печени);

3. Поддержание стабильного содержания белков в сыворотке крови (синтез альбумина, глобулинов, в том числе металлопротеидов);

4. Удаление большей части продуктов метаболизма азотистых соединений (включение аммиака в мочевину);

5. Усвоение пищевых триглицеридов и короткоцепочечных жирных кислот;

6. Производство желчи, включая синтез двух ее компонентов – холестерина и первичных желчных кислот (холевой и дезоксихолевой);

7. Участие в пигментном обмене – конъюгация билирубина;

8. Участие в обмене гормонов (регуляция их концентрации на периферии), порфиринов (предшественников гема);

9. Участие в метаболизме и деградации лекарств и других ксенобиотиков.

Многообразие функций печени определяет довольно «пеструю» симптоматику ее патологических состояний.

 

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения, их кровоснабжения и иннервации (кафедра нормальной анатомии).

1. Знание физиологии пищеварения, желчеобразования (кафедра нормальной физиологии).
2. Знание морфологического строения органов гепатобилиарной зоны (кафедра гистологии, цитологии).
3. Знание обмена пигментов, белков, углеводов, жиров; методы исследования функций печени, нормативные показатели (кафедра биохимии).
4. Основы ухода за больными с патологией печени и желчевыводящих путей (курс «Общий уход за больными»).

ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Основные жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (ЖВП), механизм формирования.
2. Характеристика общепатологических жалоб при заболеваниях печени.
3. Диспепсический синдром: понятие о печеночной диспепсии.
4. Особенности анамнеза при патологии гепатобилиарной зоны, выявление факторов риска.
5. Синдром желтухи: дифференциально-диагностические признаки желтух.
6. Синдром портальной гипертензии: механизм формирования, клинические проявления.
7. Основные биохимические синдромы при заболеваниях печени: цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии.
8. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
9. Печеночная кома.
10. Симптоматология хронических гепатитов.
11. Симптоматология циррозов печени.
12. Симптоматология и дифференциальная диагностика не калькулезного холецистита и дискинезии сфинктера Одди.
13. Дуоденальное зондирование: показания, противопоказания, клиническая интерпретация результатов. Биохимическое, бактериологическое исследование желчи.
14. Современные инструментальные методы диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей: понятие об УЗИ, ЭРХПГ, биопсия печени.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ

1. Провести расспрос больного, выделить основные и сопутствующие жалобы.
2. Выявить факторы риска развития заболевания печени или ЖВП.
3. Провести общий осмотр больного, выявить патогномоничные для заболеваний гепатобилиарной системы признаки.
4. Провести осмотр полости рта, области живота, печени и селезенки; дать оценку полученным результатам.
5. Провести пальпацию печени, селезенки; дать оценку полученным данным.
6. Определить «пузырные» симптомы: Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Курвуазье.
7. Определить размеры печени по М.Г. Курлову, определить размеры селезенки; дать оценку полученным результатам.
8. Определить наличие свободной жидкости в брюшной полости методами осмотра, пальпации, перкуссии.
9. Провести аускультацию живота: определение перистальтических шумов.
10. Оценить результаты дуоденального зондирования.
11. Чтение и трактовка общеклинического анализа крови.
12. Чтение и трактовка биохимического анализа крови.

Причины изменения границ печени

Границы	Смещение	Причины
Нижняя	Вниз	Увеличение печени при гепатитах, жировой дистрофии, застойном венозном полнокровии Смещение не увеличенной печени – висцероптоз, эмфизема легких
Вверх	Уменьшение размеров печени (цирроз) Высокое стояние диафрагмы
Верхняя	Вниз	Низкое стояние диафрагмы - висцероптоз, эмфизема легких, правосторонний гидро-, пневмоторакс
Вверх	Высокое стояние диафрагмы Сморщивание нижнего края правого легкого Рак печени, эхинококк печени

7. Перкуссия и пальпация селезенки. Селезенка расположена в глубине левого подреберья, латеральнее желудка. Перкуссию и пальпацию селезенки лучше проводить в положении больного на правом боку – по Сали. Селезенка проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, длинник селезенки соответствует ходу X ребра, в норме составляет 6-8 см. Для определения поперечника селезенки перкутируют по линии, находящейся посредине длинника (чаще всего, это l. axillaris media), в норме поперечник селезенки составляет 4-6 см.

Пальпируют селезенку также в положении по Сали – по краю левой реберной дуги, при этом левой рукой слегка надавливают на область левого подреберья. В норме селезенка не пальпируется. Увеличение размеров селезенки встречается при гемобластозах, сепсисе, циррозе печени (гепатолиенальный синдром), при некоторых острых инфекционных заболеваниях, малярии.

 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОСНОВНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

 

1. Хронические гепатиты. Хроническим гепатитом (ХГ) называется прогрессирующее воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 мес., при котором патологический процесс проходит без нарушения нормальной дольковой структуры печени. Классификация ХГ основывается на определении этиологии заболевания (табл. 5) и активности воспалительного процесса.

Таблица 5

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Показатель	Баллы
Асцит	Нет	Небольшой	Умеренный/большой
Энцефалопатия	Нет	Небольшая/умеренная	Выраженная
Билирубин, мкмоль/л	< 2	2-3	> 3
Альбумин, г/л	> 35	28-35	< 28
Протромбиновое время, с	1-3	4-6	> 6.0
Общее количество баллов	Класс ЦП
5-6	А
7-9	В
10-15	С

 

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ

d)	a)	c)	a)	c)	b)	a)	b)	a)	a)	b)

 

Рекомендуемая литература

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного: Курс физикальной диагностики// Ижевск: «Удмуртия», 1996.- 329 с.

2. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум.-М., 2000.– 240 с.

3. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.- Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1994.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика).- М.: Медицина, 1997.

5. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас.- РГМУ, 1997.- 224 с.

6. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика.- СПб.: Издательство “Лань”, 1999.

7. Энциклопедия клинического обследования больного. Пер. с англ.// М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- 704 с.

 

Методы диагностики, основные симптомы и синдромы

 

Методические рекомендации для студентов III курса

лечебного, врачей общей практики, педиатрического,

медико-профилактического, стоматологического факультетов

 

АРХАНГЕЛЬСК, 2009

 

Печатается по решению центрального координационно-методического Совета Северного государственного медицинского университета

 

Автор - Оганезова Инна Андреевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ

Рецензент: директор института семейной медицины СГМУ, доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович.

 

 

Методические рекомендации предназначены для студентов III курса, изучающих основы клинической диагностики болезней гепато-билиарной зоны. Представлено описание методов объективного обследования, важнейших клинических симптомов и симптомокомплексов, характерных для заболеваний печени и желчного пузыря, рассматриваются основные лабораторные и инструментальные методы исследования больного с патологией гепато-билиарной системы.

Методические рекомендации разработаны на основе опыта преподавания раздела «Болезни органов пищеварения» на кафедре пропедевтики внутренних болезней СГМУ, включают в себя теоретические положения, трактовку лабораторных и инструментальных методов исследования, а также примеры тестов.

 

ВВЕДЕНИЕ

Печень занимает центральное место в сложных процессах преобразования, накопления и синтеза различных веществ. Поддержание на постоянном уровне основных компонентов жизнедеятельности организма, а также «обезвреживающая» (детоксикационная) функция – два основных направления деятельности печени. Можно выделить следующие функции печени:

1. Поддержание постоянного уровня гликемии («глюкостат») за счет образования гликогена и глюконеогенеза;

2. Поддержание стабильного содержания аминокислот в сыворотке крови (деградация большинства аминокислот происходит в печени);

3. Поддержание стабильного содержания белков в сыворотке крови (синтез альбумина, глобулинов, в том числе металлопротеидов);

4. Удаление большей части продуктов метаболизма азотистых соединений (включение аммиака в мочевину);

5. Усвоение пищевых триглицеридов и короткоцепочечных жирных кислот;

6. Производство желчи, включая синтез двух ее компонентов – холестерина и первичных желчных кислот (холевой и дезоксихолевой);

7. Участие в пигментном обмене – конъюгация билирубина;

8. Участие в обмене гормонов (регуляция их концентрации на периферии), порфиринов (предшественников гема);

9. Участие в метаболизме и деградации лекарств и других ксенобиотиков.

Многообразие функций печени определяет довольно «пеструю» симптоматику ее патологических состояний.

 

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения, их кровоснабжения и иннервации (кафедра нормальной анатомии).

1. Знание физиологии пищеварения, желчеобразования (кафедра нормальной физиологии).
2. Знание морфологического строения органов гепатобилиарной зоны (кафедра гистологии, цитологии).
3. Знание обмена пигментов, белков, углеводов, жиров; методы исследования функций печени, нормативные показатели (кафедра биохимии).
4. Основы ухода за больными с патологией печени и желчевыводящих путей (курс «Общий уход за больными»).

ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Основные жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (ЖВП), механизм формирования.
2. Характеристика общепатологических жалоб при заболеваниях печени.
3. Диспепсический синдром: понятие о печеночной диспепсии.
4. Особенности анамнеза при патологии гепатобилиарной зоны, выявление факторов риска.
5. Синдром желтухи: дифференциально-диагностические признаки желтух.
6. Синдром портальной гипертензии: механизм формирования, клинические проявления.
7. Основные биохимические синдромы при заболеваниях печени: цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии.
8. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
9. Печеночная кома.
10. Симптоматология хронических гепатитов.
11. Симптоматология циррозов печени.
12. Симптоматология и дифференциальная диагностика не калькулезного холецистита и дискинезии сфинктера Одди.
13. Дуоденальное зондирование: показания, противопоказания, клиническая интерпретация результатов. Биохимическое, бактериологическое исследование желчи.
14. Современные инструментальные методы диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей: понятие об УЗИ, ЭРХПГ, биопсия печени.