Белок в суточном количестве мочи

В норме в суточном количестве мочи может определяться 50—100 мг белка.

Содержание белка в отдельных порциях мочи, собранной в течение суток, может коле­баться в значительных пределах. Днем у больного выделяется с мочой больше белка, чем ночью. Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное представление о заболевании и должно быть обязательным при обследовании больных с любой патологией почек. Зная содержание белка в суточной моче, врач имеет правильное представление о потерях белка больным и может целенаправленно корригировать эти поте­ри. По уровню потерь белка с мочой можно судить об активности патологического процесса в почках и оценивать эффективность проводимого лечения.

В зависимости от суточной потери белка выделяют следующие степени протеинурии [Ратнер М.Я., 1981]:

— слабовыраженная протеинурия — экскреция белка 0,1—0,3 г/сут;

— умеренная — 0,5—1 г/сут;

— выраженная — 1—3 г/сут;

— более высокая протеинурия расценивается как проявление нефротического синдрома.

Глюкозурический профиль

В норме у человека глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти полностью реабсор-бируется в почечных канальцах и в конечной моче общепринятыми методами не определяет­ся. При превышении концентрации глюкозы в крови выше почечного порога (8,88—9,99 ммоль/л) глюкоза начинает поступать в мочу, и возникает глюкозурия. Глюкоза может обна­руживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии и при снижении почечного порога глюкозы — почечном диабете. Очень редко эпизоды умеренной глюкозу-рии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки про­дуктами с высоким содержанием углеводов.

Обычно определяют процентное содержание глюкозы в моче, что само по себе несет не­достаточную информацию, поскольку величина диуреза и соответственно истинная потеря глюкозы с мочой могут широко варьировать. Поэтому необходимо высчитывать суточную глюкозурию (в г глюкозы) или глюкозурию в отдельных порциях мочи.

У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится в целях оценки эффективности проводимого лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации сахарного диабета. Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности ле­чебных мероприятий.

Критерием компенсации сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) считается до­стижение аглюкозурии.

При сахарном диабете I типа (инсулинзависимого) допускается потеря с мочой 20—30 г глюкозы в сутки.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом может значительно изменяться по­чечный порог глюкозы, и это затрудняет использование данных критериев. Иногда при стой­кой нормогликемии сохраняется глюкозурия. В этих случаях не следует усиливать противо-диабетическую терапию из-за опасности возникновения гипогликемических состояний. При развитии диабетического гломерулосклероза почечный порог глюкозы возрастает, и глюко­зурии может не быть даже при весьма выраженной гипергликемии.

Для подбора правильного режима введения противодиабетических препаратов целесо­образно исследовать глюкозурию в трех порциях мочи. Первую порцию собирают с 8 до 16 ч, вторую — с 16 до 24 ч и третью — с 0 до 8 ч следующего дня. В каждой порции определяют содержание глюкозы (в граммах). На основании полученного суточного профиля глюкозу­рии увеличивают (или назначают) дозу противодиабетического препарата, максимум дейст­вия которого будет приходиться на период наибольшей глюкозурии [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995]. Инсулин больным сахарным диабетом вводится из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы (22,2 ммоль) в моче.

Проба по Адцису—Каковскому

В норме в суточном количестве мочи определяют: эритроциты — до 110⁶, лейкоциты — до 2 10⁶, цилиндры — до 2 10⁴.

Для вычисления количества клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки, и ис­тинного соотношения различных форм клеточных элементов проводят пробу Аддиса—Ка­ковского. Исследование мочи по Адцису—Каковскому, так же как и проба по Нечипоренко, в клинической практике применяется с целью:

— выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их степеней;

— динамического наблюдения за течением заболевания;

— выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.

Выяснение степени преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значе­ние при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритами и пиелонефритами. При хроническом пиелонефрите обычно отмечается значительное увели­чение содержания лейкоцитов в суточной моче (до 3—4-Ю⁷ и более) и преобладание содер­жания лейкоцитов над эритроцитами. Увеличение количества лейкоцитов в суточной моче чаще наблюдается в первой, воспалительной, стадии хронического пиелонефрита; при раз­витии же второй, склеротической, стадии, лейкоцитурия уменьшается. Увеличение лейко­цитурии в этот период свидетельствует об обострении воспалительного процесса. Всегда необходимо помнить, что результаты исследования могут изменяться в связи со вторичной гематурией, вызванной мочекаменной болезнью, нередко сочетающейся с хроническим

пиелонефритом. У больных с гломерулонефритами эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами.

Проба Аддиса—Каковского может иметь некоторое значение для оценки функциональ­ного состоянии почек при гипертонической болезни. При гипертонической болезни без ар-териолосклероза почек показатели пробы в норме; при присоединении выраженного артери-олосклероза наблюдается диссоциация между содержанием лейкоцитов и эритроцитов в сто­рону увеличения эритроцитов, содержание лейкоцитов при этом остается нормальным.

Проба по Нечипоренко

В норме в моче определяются эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры — до 20 в 1 мл мочи [Нечипоренко А.З., 1969].

Метод Нечипоренко широко используют в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю ут­реннюю порцию мочи, что дает преимущество пробе Нечипоренко перед пробой Аддиса— Каковского, где необходимо собрать суточное количество мочи. Клиническая оценка резуль­татов пробы такая же, как при пробе Аддиса—Каковского.

Проба по Зимницкому

Показатели мочи в норме при исследовании по Зимницкому:

• суточный диурез составляет 0,8—2,0 л, или 65—80 % от выпитой жидкости за сутки;

• значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40—
300 мл) и плотности (1,008-1,025 г/л);

• дневной диурез преобладает над ночным — 2:1;

• плотность хотя бы одной порции мочи не ниже 1,020—1,022 г/л.

Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учет ко­лебаний плотности в отдельных порциях мочи. Если она остается на низком уровне, несмот­ря на перерывы в приеме пищи и жидкости, то это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если плотность остается на обычном уровне или ее колебания не превышают 0,007 г/л после приемов жидкости, это говорит об утрате почками способнос­ти к разведению. При различных заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены следующие отклонения [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

1. При сопоставлении суточного диуреза с количеством выпитой жидкости может ока­
заться, что в течение суток с мочой выводится не около 3/4 (65—80 %) выпитой жид­
кости, а значительно большее или, наоборот, меньшее ее количество. Увеличение ди­
уреза по сравнению с объемом выпитой жидкости наблюдается при схождении оте­
ков, уменьшение — при нарастании отеков (вне зависимости от их причины) и вслед­
ствие усиленного потоотделения.

2. Дневной диурез и ночной диурез одинаковы или даже ночной диурез больше дневно­
го (никтурия). Не обусловленное приемом жидкости в ночное время увеличение ноч­
ного диуреза может возникать как приспособительная реакция при ограничении кон­
центрационной функции почек, а также при сердечной недостаточности.

3. Плотность мочи во всех порциях может оказаться низкой, а колебания ее в отдельных
порциях в течение суток будут меньше 0,012—0,016, т.е. может быть выявлена изосте-
нурия.

Изостенурия является важнейшим признаком почечной недостаточности и может на­блюдаться у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью. При амилоидном (или амилоидно-липоид-ном) нефрозе концентрационная функция почек длительное время может оставаться не на­рушенной; изостенурия появляется на стадии развития амилоидно-сморщенной почки. Изо­стенурия может отмечаться при гидронефрозе и выраженном поликистозе. Она является более ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочеви-

ны крови, и возможна при их нормальном содержании в крови. Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов. Так, при наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи в этих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает высокой; гипостену-рия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при применении мочегон­ных). При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.

Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1,000—1,001), с редкими подъемами до 1,003—1,004 наблюдается при несахарном диабете и не бывает ни при каких других заболева­ниях, в том числе и при заболеваниях почек, протекающих с недостаточностью их концент­рационной функции.

Никтурия иногда является симптомом гипертрофии простаты различной этиологии.

Повышение плотности мочи во всех порциях вызывают гиповолемические состояния, мочекислый диатез.

Белок Бенс-Джонса в моче