Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз

Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, гемостаз нарушают: изменения сосуди­стой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии); тромбоцитопении; тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тром-боцитопений.

Сосудистый компонент гемостаза

Показатели, характеризующие сосудистый компонент гемостаза.

Проба щипка. Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здо­ровых людей никаких изменений на коже не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кро­воподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч.

Проба жгута. Отступив на 1,5—2 см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг диа­метром приблизительно 2,5 см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давле­ние 80 мм рт.ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин. В очер­ченном круге подсчитывают все появившиеся петехии.

Трактовка результатов исследования. У здоровых лиц петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута).

При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехии после проведе­ния пробы резко возрастает.

Тромбоцитарный компонент гемостаза

Показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза

1. Определение длительности кровотечения по Дуке.

2. Подсчет количества тромбоцитов в крови.
• 3. Тромбоцитарная формула.

 

4. Определение агрегации тромбоцитов с АДФ.

5. Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном.

6. Определение агрегации тромбоцитов с адреналином.

7. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (определение активности фак­
тора Виллебранда).

Клиническое значение исследования первых трех перечисленных показателей представ­лено в главе 1 «Гематологические исследования». Здесь мы более подробно рассмотрим кли­ническую оценку и значение исследования агрегационных функций тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме

Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графи­чески в виде кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ [Меньшиков В.В., 1987].

До добавления проагреганта (АДФ) возможны случайные осцилляции кривой оптичес­кой плотности. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счет изме­нения формы тромбоцитов. Осцилляции уменьшаются по амплитуде, уменьшается и опти­ческая плотность. Тромбоциты соединяются в агрегаты, и кривая идет вверх (первичная волна). Когда подъем переходит в «плато», происходит реакция высвобождения, и кривая еще больше поднимается вверх (вторичная волна).

При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируется двойная волна агре­гации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, вторая фаза (вторичная волна агрегации) — за счет реакции высвобождения собственных агонис-тов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Вводимые извне большие дозы АДФ, обычно ЫСГ⁵М (1мкМ — Ы(Г⁶М), приводят к слиянию первой и второй волн агрегации. Для дости­жения двухволновой агрегации обычно используется АДФ в концентрации 110~⁷М.

При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одновол-новая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между оптичес­кой плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение оптической плотности плаз­мы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной афегации (харак­теризует скорость агрегации). Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую афега-цию (обычно 1—5 мкМ), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим ин­дукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуля­ции ими в концентрациях 10 мкМ и больше — на нарушение реакции высвобождения тром­боцитов. В клинических исследованиях общепринятым считается использование АДФ в кон­центрациях 110~⁵М (для достижения одноволновой агрегации) и Ы(Г⁷М (для достижения двухволновой афегации).

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.2).

Определение агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важ­нейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Агрегация по Вайсу для АДФ в норме

 

Концентрация АДФ, мкМ	Агрегация в норме, %
10 5 2	77,7 66,1 47,5 30,7

Таблица 5.3. Нарушения агрегации тромбоцитов при различных заболеваниях

 

 

 

 

Вид тромбоцитопати и	Стимулятор агрегации и нарушения агрегации
АДФ	коллаген	адреналин	ристоцетин
первичная волна	вторичная волна
Тромбастения Эссенциальная атромбия Аспириноподобный дефект Синдром Бернара—Сулье Синдром Вискотта—Олдрича Болезнь Виллебранда	Патология Норма Патология Норма	Патология Норма Патология Норма	Патология Патология Норма	Патология Патология Норма	Норма Сниженная (патология)

Примечание: (+,—) — диагностического значения не имеет 250

В зависимости от функционально-морфологических характеристик тромбоцитов тром-боцитопатии делят на следующие группы.

♦ Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высво­
бождения (вторичная волна). В эту группу входят:

а) тромбастения Гланцманна, для которой характерно падение АДФ-зависимой агре­
гации, при нормальной ристоцетинагрегации;

б) эссенциальная атромбия — при воздействии малых количеств АДФ агрегация не
индуцируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной;

в) аномалия Мея—Хеглина — нарушается коллагензависимая агрегация; реакция ос­
вобождения при стимуляции АДФ и ристоцетином сохранена.

♦ Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии. В эту группу входят заболевания с
врожденным дефектом агрегации с тем или иным агрегантом или упадком реакции
высвобождения.

♦ Нарушение реакции высвобождения. Для этой группы заболеваний характерно отсут­
ствие второй волны агрегации при стимуляции малым количеством АДФ и адренали­
на. В тяжелых случаях отсутствуют АДФ и адреналинагрегация. Коллагенагрегация не
выявляется.

♦ Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов аг­
регации. К этой группе относятся заболевания, характеризующиеся неспособностью
тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ и другие факторы
кровяных пластинок. Лабораторно для этой группы характерны снижение всех видов
агрегации и отсутствие второй волны агрегации.

При приобретенных тромбоцитопатиях отмечают снижение агрегации в ответ на введе­ние АДФ при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни. У больных уремией при стимуляции коллагеном, адреналином АДФ-агрегация снижена. Для гипотиреоза характерно снижение агрегации при стимуляции АДФ. Ацетилсалициловая кис­лота, пенициллин, индометацин, делагил, диуретики (в частности фуросемид при примене­нии в высоких дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.

При хирургических операциях, осложненных кровотечениями, нарушения в системе со-судисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением аг-регационных и других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени.

Агрегация тромбоцитов с коллагеном в плазме

Коллагениндуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латент­ную фазу, во время которой происходит активация фосфолипазы С. В зависимости от исполь­зуемого реагента продолжительность этой фазы может составить 5—7 мин. После завершения лаг-периода в тромбоцитах происходят процессы, приводящие к образованию вторичных по­средников, вследствие чего развивается секреция тромбоцитарных гранул и синтез тромбокса-на А₂, что сопровождается резким развитием межтромбоцитарного взаимодействия.

В лабораторно-клинической практике коллаген (например, фирмы «Stago», Франция) чаще всего используют в конечной концентрации 50 мкг/мл. Однако коллагены других фирм могут обладать иной активностью, что необходимо учитывать при их применении. Результаты иссле­дования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.4).

Диагностическое значение и оценку результатов исследования см. в разделе «Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме». Отдельно исследование не назначается, а проводится в ком­плексе с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином.

Таблица 5.4. Агрегация тромбоцитов по Вайсу для коллагена в норме

 

Концентрация коллагена, мкг/мл	Агрегация в норме, %
5 2 I	93,1 75,0 69,4 46,4

Агрегация тромбоцитов с адреналином в плазме

Кривая, регистрируемая при записи адреналининдуцированной агрегации, имеет две волны. Адреналин при контакте с тромбоцитами взаимодействует с а_2а-адренорецепторами, что вызывает ингибирование аденилатциклазы. Не исключено, что механизм, лежащий в ос­нове реализации эффекта адреналина и развития первой волны агрегации, не зависит от об­разования ТХА₂, реакции высвобождения или синтеза фактора агрегации тромбоцитов, а связан со способностью этого проагреганта прямо изменять проницаемость клеточной мем­браны для Са²⁺. Вторичная агрегация при индукции процесса адреналином является итогом развития реакции высвобождения и продукции тромбоксана А₂.

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.5).

Таблица 5.5. Агрегация тромбоцитов по Вайсу для адреналина в норме

 

Концентрация адреналина, мкМ	Агрегация в норме, %
300 150 60	92,5 46,0 42,5 35,0

Диагностическое значение и оценку результатов исследования см. в разделе «Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме».

Отдельно исследование не назначается, а проводится в комплексе с определением агре­гации тромбоцитов с АДФ и коллагеном.

Агрегация тромбоцитов с арахидоновой кислотой в плазме

Арахидоновая кислота является природным агонистом, причем ее действие опосредова­но эффектами простагландинов G₂ и Н₂ и тромбоксана А₂ и включает активацию как фосфо-липазы С с последующим образованием вторичных посредников, мобилизацией внутрикле­точного кальция и расширением процесса активации клеток, так и фосфолипазы А₂, что не­посредственно приводит к либерации эндогенной арахидоновой кислоты.

Активация тромбоцитов под действием арахидоновой кислоты происходит достаточно быстро, поэтому кривая, характеризующая этот процесс, чаще носит одноволновый характер.

Для индукции агрегации тромбоцитов арахидоновая кислота используется в концентра­циях Ы0~³—МО"⁴ М. При работе с арахидоновой кислотой следует учитывать, что на воздухе это вещество очень быстро окисляется.

Рекомендуется выполнение агрегации с арахидоновой кислотой в случаях использова­ния лекарств, влияющих на реакцию агрегации (например, ацетилсалициловая кислота, пе­нициллин, индометацин, делагил, диуретики), что нужно учитывать при оценке результатов исследований.

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме

Активность фактора Виллебранда в норме — 58—166 %.

Фактор VIII свертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIlI-к (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного гло­булина (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

При болезни Виллебранда снижается активность как VIII-фВ, участвующего в сосудис­то-тромбоцитарном гемостазе и являющегося основным маркером комплекса фактора VIII (фактор Виллебранда), так и VIII-к. При этом заболевании нарушается ристоцетинагрегация тромбоцитов.

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяется для количе­ственной оценки фактора Виллебранда. Установлена линейная зависимость между степенью ристоцетиновой агрегации и количеством фактора Виллебранда [Баркаган З.С., 1988]. При болезни Виллебранда отмечается нарушение ристоцетинагрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетинагрегации выявляется и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара—Сулье (отсутствие на мембране тромбоци­тов рецепторов ристоцетиновой агрегации). Дифференциальным тестом является тест с до­бавлением нормальной плазмы: при болезни Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоцетинагрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара—Сулье нормализации не происходит.

Исследование может использоваться в дифференциальной диагностике между врожден­ной гемофилией А (недостаток фактора VIII) и болезнью Виллебранда. При гемофилии резко снижено содержание VIII-к, а содержание VIII-фВ находится в пределах нормы. Эта разница приводит к различию клинических форм геморрагического диатеза: гематомная форма возникает при гемофилии, а петехиально-гематомная — при болезни Виллебранда [Ogston D., Bennett В., 1977].