Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей

1. Актуальность темы: До ХХ века кровь практически не переливалась. Единичные попытки переливания крови чаще заканчивались летальностью, причиной которой была групповая несовместимость. С начала ХХ века, после открытия групп крови и, особенно, резус-фактора переливания проводились согласно групповой и резус принадлежности. Переливание крови в некоторых случаях имели столь выраженный положительный эффект, что побудило врачей к широкому использованию гемотрансфузий в клинической практике. Переливание крови проводились при лечении широкого круга заболеваний. И даже до 70-х годов ХХ века существовал такой статистический показатель работы стационара как количество перелитой крови на одного больного и на одну кровать. Т.е., чем выше был этот показатель, тем работа стационара считалась лучшей. Но широкое внедрение гемотрансфузий раскрыло ряд осложнений, которые временами требовали не менее хлопотливого лечения, чем то заболевание при котором оно применялось, а иногда приводило к гибели больного. Поэтому гемотрансфузии стали проводиться по ограниченным показаниям. Ограничить переливание крови и получить не менее положительный эффект помогло фракционирование крови и выделение из нее отдельных компонентов, а также разработка кровезаменителей, которые могут протезировать ту или другую функцию крови и даже имеют лучший эффект, чем сама кровь. Отдельные компоненты или препараты крови, а также кровезаменители имеют более низкие антигенные свойства и поэтому осложнения при их использовании также ниже, чем у цельной крови. Но, несмотря на преимущества кровезаменителей, полностью обойтись на сегодняшний день без переливания крови или ее компонентов невозможно, особенно при массивном кровотечении. Для предупреждения осложнений гемотрансфузий необходимо строго придерживаться определенных правил и последовательности выполнения отдельных этапов переливания. Поэтому знание алгоритмов переливания, недопущение отдельных технических ошибок при трансфузиях, а также распознавание осложнений на ранних этапах их развития является залогом успешного лечения пациентов.

2. Общая цель занятия: Уметь распознавать ранние признаки трансфузионных осложнений, проводить их профилактику и адекватную коррекцию.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Распознавать осложнения 1.Определять показатели, характеризующие

механического характера нормальную деятельность сердечно- сосу- дистой системы. (каф. физиологии)

2.Распознавать осложнения 2. -

реактивного характера.

3.Распознавать осложнения 3.Определять признаки инфекционного инфекционного характера. заражения организма (каф. микробиологии)

 

4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека и микробиологии при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Физиология человека Т.1 //Под редакцией В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько//. - Г.: "Медицина", 2002. - С. 326-400.

· О.К. Поздеев Медицинская микробиология.- Г.: ГЭОТАР - МЕД, 2001.- 765с.

 

5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1. При определении пульса у пациента выявлено, что частота его составляет 68 ударов за минуту. Как Вы охарактеризуете этот показатель?

а) у пациента брадикардия;

б) у пациента данный показатель относится к границам нормосистолии;

в) у пациента тахисистолия.

г) -.

д) -.

2. При определении артериального давления у пациента выявленино, что оно составляет 130/90 мм рт ст. Как Вы охарактеризуете этот показатель?

а) у пациента гипотония;

б) у пациента данный показатель относится к нижней границе нормы;

в) у пациента данный показатель относится к верхней границе нормы;

г) у пациента гипертония.

д) -.

3. При измерении температуры тела у пациента выявлено, что она составляет 36.8° С. Как Вы охарактеризуете этот показатель?

а) у пациента данный показатель отвечает норме;

б) данный показатель отвечает субфебрильной температуре;

в) данный показатель отвечает умеренно повышенной температуре тела;

г) данный показатель отвечает высокой температуре тела;

д) данный показатель отвечает весьма высокой температуре тела;

 

4. Пациент, которому проводится инфузионная терапия начал жаловаться на озноб. При объективном обследовании выявлено, что его «трусит», появилась "гусиная кожа", пациент стал возбужден, старается укрыться с головой под одеялом, температура тела 37.8° С. О чем может свидетельствовать данное состояние?

а) у больного на фоне проведения инфузионной терапии возникла перегрузка сердечно-сосудистой системы;

б) у больного развилась аллергическая реакция;

в) у больного развилась пирогенная реакция.

г) -.

д) -.

5. При внутривенном введении растворов у больного развилась анафилактическая реакция. Какиее из веществ могли быть аллергенами?

а) белки;

б) жиры;

в) углеводы;

г) неорганические соли;

д) соли тяжелых металлов;

 

6. Какая реакция лежит в основе развития анафилаксии?

а) реакция связывания комплемента;

б) реакция иммунобиологической депрессии;

в) реакция антиген-антитело;

г) непрямая реакция Кумбса;

д) неспецифичная стероидна реакция;

 

6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Классификация трансфузионных осложнений.

· Причины возникновения пирогенных реакций их отличие от аллергических;

· Осложнения механического характера (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, нарушение кровообращения после внутриартериальных трансфузий);

· Осложнения реактивного характера - гемотрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические);

· Гемотрансфузионные осложнения (осложнение при переливании несовместимой крови по системе АВО и резус). Гемотрансфузионный шок; синдром массивных гемотрансфузий, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация;

· Осложнение инфекционного характера (передача острых инфекционных заболеваний, передача заболеваний, которые распространяются сывороточным путем, развитие банальной хирургической инфекции)

· Патогенетическая суть синдрома гомологичной крови, основные принципы его лечения и профилактики.

· Патогенетическая суть гемотрансфузионного шока, основные принципы его лечения и профилактики.

· Патогенетическая суть анафилактического шока, основные принципы его лечения и профилактики.

 

7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002.- 295-308.

· Загальна хірургія //Под ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоров я", 1999. - С. 162-164.

Дополнительная литература:

· И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик. Загальна хірургія. К.:"Здоров я", 1999. - С.148-153.

· Я.В.Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне",1989.-С.181 - 190;

· Инструкция по переливанию крови и ее компонентов;

· Материалы лекции;

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1. Больному проводится инфузионная терапия через катетер, находящийся в локтевой вене. Перед проведением следующего сеанса инфузии сестра обнаружила, что катетер «не работает». Она набрала в шприц физраствор, ввела под давлением его в катетер и подсоединила систему для переливания. Больной при этом ощутил боль в правой половине грудной клетки, на следующий день начался кашель с прожилками крови. Осложнение какого характера возникло у больного?

а) механического;

б) реактивного;

в) аллергического;

г) инфекционного.

д) -.

2. Больному проводится переливание плазмы. После того, как перелито около 100 мл пациент начал отмечать лихорадку, ощущение сдавления в груди, затрудненное дыхание. Температура тела повысилась до 38° С. После отключения системы, введение анальгина, димедрола описанные явления на протяжении 15 минут прошли. Осложнение какого характера возникло у больного?

а) механического;

б) реактивного;

в) аллергического;

г) -.

д) -.

 

3. Больному проводится инфузия реополиглюкина. После введения 50 мл раствора пациент начал отмечать зуд кожи, появление крапивницы на коже рук и груди, ощущение сдавления в груди, затрудненное дыхание. После введения анальгина, димедрола состояние несколько улучшилось, дополнительное введение 4 мг дексаметазона ликвидировало описанные явления. Какого характера осложнения возникли у больного?

а) механического;

б) реактивного;

в) аллергического;

г) инфекционного.

д) -.

 

 

4. Какой из перечисленных симптомов свидетельствует о переливании несовместимой крови?

а) расширение зрачков;

б) параплегия;

в) боль в животе;

г) онемение конечностей;

д) боль в пояснице.

 

5. Больному с группой крови А(ІІ) Rh (+), по поводу острой кровопотери, начато переливание О(І) Rh+ крови. После переливания 150 мл крови начался озноб, повысилась температура тела до 38°С, чувство сдавления в груди, боль в пояснице, снизилось артериальное давление до 80/50 мм рт.ст., наступила непроизвольная дефекация. Какое осложнение у больного?

а) гемотрансфузионный шок;

б) цитратный шок;

в) синдром гомологической крови;

г) тромбоэмболия легочной артерии;

д) анафилактический шок.

 

6. У больного после переливания одногрупной плазмы появился зуд, гиперемия кожи, отек лица, снизилось артериальное давление до 90/50 мм. рт. ст. Какое наиболее вероятное осложнение у больного?

а) гемотрансфузионный шок;

б) цитратный шок;

в) синдром гомологической крови;

г) тромбоэмболия легочной артерии;

д) анафилактический шок.

 

7. У больного во время трансфузии физиологического раствора хлорида натрия появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, чувство сдавления в груди. Пульс 100 ударов в минуту, АД - 150 / 90 мм рт.ст. Какое осложнение у больного наиболее вероятно?

а) гемотрансфузионный шок;

б) цитратний шок;

в) гипертермическая реакция;

г) анафилактический шок;

д) тромбоэмболия легочной артерии.

 

8. Больной после переливания 300 мл одногрупной крови покрылся пỏтом, появилось головокружение, боль в пояснице, снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На следующий день констатированна иктеричность склер, билирубин крови достиг 45 мколь/л. Какое осложнение у больного наиболее вероятно?

а) сепсис;

б) цитратный шок;

в) пирогенная реакция;

г) гемотрансфузионный шок;

д) вирусный гепатит;

 

9. Для переливания крови привезена кровь 4-х суточной давности с "розовой плазмой" и наличием плавающих хлопьев фибрина. О чем говорят описанные изменения в консервированной крови?

а) о недостаточной концентрации консерванта;

б) о снижении рН крови;

в) о бактериальном загрязнении крови;

г) о продолжительном сроке хранения крови;

д) о нормальных изменениях в консервированной крови.

 

10. Больной 48 лет, поступил в хирургическое отделение с ножевым ранением живота с потерей 2500 мл крови. С целью замещения ему перелито 3000 мл одногрупной крови, однако состояние больного не улучшилось. Появилась одышка, пастозность нижних конечностей, эритроциты - 2,8 т/л, Нв - 90 г/л, гематокрит - 0,32, ОЦК - 70% от необходимого. О чем свидетельствуют указанные изменения?

а) о развитии острой дыхательной недостаточности;

б) о цитратной интоксикации;

в) о развитии синдрома гомологичной крови;

г) о развитии эмболии легочной артерии;

д) о развитии острого расширения сердца?

 

11. У больного вследствие гемотрансфузионного шока возникла острая почечная недостаточность. Какой из периодов не характерен для острой почечной недостаточности?

а) олигоанурии;

б) полиорганной недостаточности;

в) восстановления диуреза;

г) реконвалесценции;

д) полиурии;

 

12. Какой из препаратов вводят на каждые 500 мл крови при гемотрансфузии для избежания неблагоприятного действия цитрата натрия?

а) 1 мл 10% раствора кофеина;

б) 1 мл 0,005% раствора строфантина;

в) 5 мл 10% раствора хлористого кальция;

в) 5 мл 7,5% раствора хлористого калия;

г) 2 мл викасола.

 

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: В начале занятия на протяжении 15 минут изучается исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач проводится обсуждение клинических ситуаций с осложнениями, ошибок при переливании крови и кровозаменнителей и их коррекции 85 минут, особое внимание отводится гемотрансфузионному шоку. Итоговый тестовый контроль, подведение итогов занятия проводится на протяжении 20 минут.

 

Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) в; 3) а; 4) в; 5) а; 6) в.

Диагностический алгоритм

"Осложнение при переливании крови и кровезаменителей".

 

Плазмы

К р о в о з а м е н и т е л е й

 

		Озноб, повышение температуры тела		Зуд кожи, крапивница
	Боль в пояснице
		Сдавливание в груди, затрудненное дыхание

 

	Гемоглобинемия

 

.

	гемоглобинурия

Повышенная чувствительность

Нарушение асептики, правил хранения

Крови, эритроцитарной массы

Любых растворов

Неправиль-ный монтаж системы, частые пункции

 

Быстрое введен- ня растворов у лиц пожилого возраста

Консервант (цитрат нат- рия)

Гемолиз эритроцитов

Со сроком хранения > 7-10 суток

Наличие инфекции у донора

Развитие ДВС крови

Судороги мышц

Брадикардия, аритмия

Острая почечная недостаточность

Боль в сердце

Синдром гомо- логичной крови

Анафилактический шок

Сепсис, передача инфекции

Эмболия,тромбоз

Острое расши-рение сердца

Цитратна интоксикация

Калиевая интоксикация

 

Гемортансфузионный шок