Осложнения при переливании кцовц

Осложнения при переливании крови можно разделить на Осложнения реактивного характера Механические осложнения Инфе кционные осложнения

К осложнениям реактивного характера при переливании кро-относят гемотрансфузионный шок, аллергические реакции, пирогенные реакции, синдром массивных гемотрансфузий и др.

Гемотрансфузионный шок возникает при переливании несовмести­мой или гемолизированной крови. Уже после переливания 20-50 мл крови появляются первые симптомы: выраженное чувство страха, боль за груди­ной, в пояснице, бледность, холодный пот.

Через несколько часов наступает мнимое улучшение, после которого начинают проявляться признаки внутрисосудистого гемолиза: красно-коричневая окраска мочи, повышенный уровень свободного билирубина в крови. Также развиваются симптомы, свидетельствующие о поражении паренхиматозных органов, часто присоединяются геморрагические ослож­нения.

Сразу же при появлении первых симптомов гемотрансфузионного шока следует предпринять следующие меры:

1. Прекратить переливание крови

2. Произвести переливание противошоковых растворов (полиглюкин, же-латиноль и др.)

3. Проводить симптоматическую терапию исходя из состояния больного (наркотические анальгетики, глюкокортикоиды, антигистаминные пре­параты и тд.)

Аллергические реакции связаны с повышенной чувствительностью организма к белкам крови, особенно после повторных переливаний. В орга­низме реципиента образуются антитела, сенсибилизированные к белкам крови донора. Лечение противоаллергическое (антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - глюкокортикоиды).

Пирогенные реакции обусловлены введением в кровь реципиента пи-рогенных веществ - продуктов распада белков (организма или микробных).

Симптом массивных гемотрансфузий - развивается в связи с воздей­ствием охлажденной крови, гюступлением больших доз цитрата натрия, накопившихся в плазме при ее хранении, массивным поступлением жидко­сти в кровяное русло и перегрузкой сердечно-сосудистой системы.

Массивной считается гемотрансфузия в объеме 40-50 % от ОЦК (2-3 л) за период времени до 24 часов.

Цитрат натрия применяется для консервирования крови. Попадая в организм в больших количествах, он связывает ионы кальция в крови реци­пиента, вызывает гипокальциемию. Клинические проявления: тахикардия, гипотензия, судороги, нервное возбуждение.

Для профилактики данного осложнения на каждые 500 мл консервиро­ванной крови вводят 5-10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция.

К осложнениям механического характера относятся тромбо­эмболия, воздушная эмболия, острое расширение сердца.

Источником тромбоэмболии могут быть сгустки, образовавшиеся в консервированной крови, реже - тромбы в венах больного.

Особенно опасной является тромбоэмболия легочной артерии. Для нее характерно появление внезапной острой боли в груди, одышка, цианоз, снижение артериального давления, а также кровохарканье. Клиника также может быть стертой.

Воздушная эмболия возникает при недостаточном освобождении от воздуха системы переливания крови. Для развития воздушной эмболии дос­таточно одномоментного поступления в вену 2-3 мл воздуха.

При появлении симптомов эмболии прекращают переливание крови и начинают лечение: сосудорасширяющие средства (эуфиллин), оксигенотера-пию (дыхание кислородом), тромболизис (стрептокиназа, урокиназа), гепа­рин и тд.

Инфекционные осложнения - через переливаемую

кровь реципиенту могут передаваться различные инфекции - гепатит В, С, D, сифилис, ВИЧ, малярия и др. У ослабленных пациентов грозным ослож­нением может быть сепсис. Источником инфекции при этом может быть донор, нестерильная аппаратура.

Для предупреждения инфекционных осложнений необходима стерили­зация аппаратуры, обследование доноров, правильное хранение донорской крови.

 

 

111. Организация заготовки крови в лечебных учреждениях воен­но-морской базы и на кораблях. Хранение и учет крови, докумен­тация. Разновидность трансфузионных и инфузионных средств и показания к их применению в системе этапного лечения ране­ных и пораженных.

В 1939 - 1940 гг. на Тихоокеанском, Балтийском и Черноморском фло­тах начали работу штатные пункты переливания крови (ППК), которые за­нимались организацией переливания крови на флотах - комплектованием доноров, заготовкой крови и ее компонентов, снабжением ими лечебных учреждений и кораблей флота.

В годы Великой Отечественной войны потребность ВМФ в консерви­рованной крови обеспечивалась автономной заготовкой ее на местах, а так­же за счет поступлений из институтов и станций переливания крови мини­стерства здравоохранения.

В 1965 г. на флотах взамен пунктов созданы станции переливания крови (СПИ). Они стали организационно-методическими центрами службы крови на флотах и чаще дислоцируются в главной базе при госпиталях фло­та.

Деятельность станций переливания крови ВМФ заключается в следую­щем:

1. Планирование и организация донорства на флоте с учетом потребности в мирное и военное время

2. Заготовка донорской крови, ее компонентов и стандартных групповых сывороток

3. Заготовка в необходимых случаях посмертной крови и костного мозга

4. Обеспечение гемотерапевтическими средствами военных лечебных учреждений флота

5. Разработка и осуществление мероприятий по поддержанию и повыше­нию боеготовности учреждений и подразделений службы крови;

6. Подготовка по трансфузиологии врачебного и среднего медицинского персонала военных лечебных учреждений и кораблей

7. Консультативная и практическая помощь по трансфузиологии военным лечебным учреждениям и кораблям;

8. Организация и проведение военно-научной работы по трансфузиологии на флоте;

9. Поддержание взаимодействия по службе крови с местными учрежде­ниями Минздрава Российской Федерации;

10. Ведение установленных учета и отчетности по службе крови.

Организационно-методическое руководство службой переливания кро­ви флотов осуществляется главным хирургом Военно-Морского Флота и заместителем главного хирурга ВС России по службе крови.

На кораблях не предусмотрены специализированные формирования службы крови и вопросы обеспечения кораблей гемотрансфузионными средствами решаются медицинской службой соединения кораблей при уча­стии СПК флота.

Потребность в трансфузионных средствах на кораблях определяется с учетом величины и структуры возможных санитарных потерь, боевой и медицинской обстановки, особенностей лечебно-эвакуационного обеспече­ния по формуле:

П = КхР

П - общая потребность в трансфузионных средствах;

К - коэффициент расхода крови и кровезаменителей на данном этапе

медицинской эвакуации на единицу санитарных потерь от данного вида'

оружия

Р - число раненых данным видом оружия.

Потребность в крови составляет 5-10% от всех трансфузионных средств. Ограниченность сроков хранения и небольшая потребность в гемо-трансфузионных средствах на кораблях в мирное время делают не рацио­нальным снабжение консервированной кровью кораблей перед выходом в море.

Трансфузионные средства входят в комплекты медицинского имущест­ва, которые поступают на корабли из аптек береговых и плавучих баз. По­мимо растворов на кораблях имеется аппаратура для двухэтапнои заготовки крови, системы одноразового пользования для трансфузий крови и раство­ров, изогемагглютинирующие и антирезусные сыворотки.

Донорами могут быть все военнослужащие и служащие флота, граж­данское население при отсутствии противопоказаний по состоянию здоро­вья.

В военное время при необходимости в качестве донора могут быть ис­пользованы легкораненые и выздоравливающие больные. У доноров-военнослужащих рекомендуется брать не более 250 мл крови. В отдельных случаях, по усмотрению врача, доза может быть увеличена до 400 мл.

На кораблях I, II, III ранга для обеспечения кровью в дальних походах ко?.шлекгуются группы экстренного резерва доноров в количестве 15-25% от личного состава. Обследование доноров проводят в учреждениях службы крови (СПК) в предпоходовый период.

У доноров определяют групповую принадлежность крови двумя серия­ми стандартных сывороток и резус-факторов. Заключение о групповой и резусной принадлежности крови военнослужащего, если она определена в лечебном заведении или СПК, заносят в документ, удостоверяющий лич­ность военнослужащего, и в медицинскую книжку.

На каждого резервного донора на корабле заводят «карту донора», в ко­торую вносят данные обследования: групповую и резусную принадлеж­ность, данные о билирубине крови, реакции Вассермана, исследование на антитела ВИЧ, оценку состояния здоровья по заключению терапевта.

Для заготовки крови на корабле используют стандартную аппарату­ру: полимерные контейнеры «Гемакон-500» и Гемакон-500/300» или стек­лянные бутылки емкостью 250-500 мл, содержащие гемоконсервант (глю-кипир, цитроглюкофосфат и др.) и одноразовые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови.

Кровь, заготовленную медицинской службой корабля, необходимо ис­пользовать в первые 12 часов, хранить ее не разрешается. Для транспорти­ровки и хранения на кораблях пригодна лишь консервированная кровь, заго­товленная СПК или НП ЗПК на любом консервирующем растворе, при соблюдении следующих условий:

кровь доставляется на корабль не позднее трех-четырех суток с момента ее заготовки;

температура хранения поддерживается в диапазоне от + 4 до + 2°С флахоны с кровью хранятся в вертикальном положении и жестком кре­плении для уменьшения взбалтывания;

срок хранения консервированной крови при транспортировке на кораб­лях сокращается на 5-7 суток.

Кровезаменители можно разделить на следующие группы: III. Геиодинамическне (противошоковые) кровезаменители

1. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин)

2. Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин)

3. Препараты желатина (желатиноль) VI. Дезинтоксикационные

 

1. Низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез)

2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт (полидез)

III. Препараты для парентерального питания

1. Растворы аминокислот (полиамин, мариамин, фриамин)

2. Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид, аминок-ровин, аминозол, гидролизин)

3. Жировые эмульсии (интралипид, липофундин)

4. Сахара и многоатомные спирты (глюкоза, сорбитол, фруктоза)

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния

Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор бикарбоната натрия, лактосол и др.)

Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители способст­вуют повышению ОЦК и, как следствие, восстановлению уровня артериаль­ного давления при его значительном снижении. Применяются при травма­тическом, ожоговом, операционном шоке, острой кровопотере и др. Вводят­ся внутривенно и внутриартериально.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия показаны при различных интоксикациях, тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, тяжелых ожогах, перитоните и тд.

Препараты для парентерального питания применяют для восполне­ния питательной функции крови.

Солевые (кристаллоидные) растворы используются в качестве регу­ляторов водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния. Они улучшают реологические свойства крови, нормализуют микроциркуляцию, способствуют профилактике ДВС-синдрома.

 

112. Огнестрельные ранения черепа и мозга. Классификация. Клиническое течение, осложнения. Принципы медицинской сор­тировки и этапного лечения раненых. Закрытые повреждения черепа и мозга. Классификация, клиника. Принципы сортировки

И этапного лечения.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и мозга:

I. По виду ранящего снаряда

Пулевые

Осколочные

Стреловидными элементами

Шариками П. По характеру ранения

Ранения мягких тканей

Непроникающие ранения

Проникающие ранения III. По характеру раневого канала

Слепые

Сквозные

Касательные

Рикошетирующие Г/. По локализации

Лобная

Теменная

Височная

Затылочная

Парабазальные

Парасагитальные

Множественные

V. Переломы черепа

Дырчатый

Оскольчатый

Вдавленный

Линейный

Неполный

VI. По характеру повреждения мозга

Сотрясение

Ушиб легкой, средней, тяжелой степени

Сдавление

Клиническая картина и течение

В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и мозга разли­чают 5 периодов:

1) Начальный (острый) период - продолжается до 3 суток, характеризу­ется признаками непосредственных последствий травмы: кровотечение, выделение из раневого канал мозгового детрита, отек и набухание моз­га, над- и подоболочечные гематомы. В результате повышения ВЧД происходит выпячивание мозга в рану.

2) Период ранних реакций и осложнений - продолжается в течении не­скольких недель. Наблюдается вторичное выбухание мозга, нарушение внутричерепного кровообращения, различные инфекционные осложне­ния (нагноение раневого канала, абсцессы мозга, менингиты, менинго-эцефалиты).

3) Период ликвидации ранних осложнений. При благоприятном клини­ческом течении начинается спустя 3-4 недели после ранения и характе­ризуется отграничением очагов инфекции, завершением самоочищения раны, замещением тканевых дефектов рубцом. При неблагоприятном течении могут сформироваться поздние абсцессы и развиться диффуз­ный менингоэцефалит.

4) Период поздних осложнений продолжается в среднем 2-3 года после ранения, проявляясь в виде обострений воспалительного процесса.

5) Период отдаленных последствий длится десятки лет. Наблюдается травматическая эпилепсия, арахноидит, кисты, водянка мозга.

Этапное лечение огнестрельных ранений.

1) Первая медицинская помощь - на рану накладывают асептическую повязку и раненому придают удобное положение (расстегнуть воротник и пояс). При рвоте или носовом кровотечении следует положить раненого на бок и освободить полость рта от рвотных масс, слизи и крови.

2) Доврачебная помощь - накладывается повязка и производится транспортная иммобилизация. Затем вводят обезболивающие средства и принимают меры предупреждения асфиксии.

3) Первая врачебная помощь — при необходимости исправляют повяз­ку и транспортную иммобилизацию. При нарушении дыхания и сердечно­сосудистой деятельности применяют кордиамин, кофеин, эфедрин, лобелии, цититон. Вводят антибиотики (в первую очередь пострадавшим с. прони­кающими ранениями), противостолбнячную сыворотку и столбнячный ана­токсин. При возбуждении люминал, димедрол, пипольфен, аминазин. По показаниям проводится дегидратационная терапия. При судорожных при­падках применяют противосудорожные средства.

4) Квалифицированная помощь - на этом этапе всех раненых разде­ляют на три группы:

1) раненых с наружным или внутренним кровотечением и обильной ли-квореей, нуждающихся в неотложной операции, направляют в операцион­ную;

2) раненым, находящимся в предагональном или атональном состоянии, проводят симптоматическое лечение;

3) все остальные раненные в череп эвакуируются в специализирован­ные госпитали.

С кораблей после оказания врачебной или квалифицированной помощи эвакуируют всех раненых, независимо от состояния.

Оперативные вмешательства на данном этапе помощи производятся лишь по жизненным показаниям (наружное или нарастающее внутреннее кровотечение, ранение желудочка с обильной ликвореей).

Раненые в мозг переносят транспортировку до хирургиче­ской обработки лучше, чем после нее! Поэтому не следует делать операции на мозге на кораблях, если в непосредствен­ной близости находятся береговые лечебные учреждения!

Эвакуируют раненных в череп и мозг в положении лежа, с приподнятой головой, без тряски и толчков.

5) Специализированная помощь - оказывается на кораблях, где име­ются КГСМП, на госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.

Закрытые повреждения черепа и мозга

Критерием закрытых черепно-мозговых повреждений является со­хранность кожи черепа.

Классификация:

4. Сотрясение мозга

5. Ушиб мозга (легкий, средней тяжести, тяжелый)

6. Сдавление мозга (гематома, гидрома, острый отек и набухание и др.)

Клиническая картина.

Клиническая форма повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга) имеет свои особенности клинической картины каждого этапа посттравматического периода. Особенно важно учитывать возмож­ность сочетания различных форм повреждений головного мозга при тяже­лом его повреждении. Имеются клинические симптомы общие для всех форм повреждения мозга и симптоматика, патогномоничная только для определенной формы повреждения мозга.

Общемозговая симптоматика '(головная боль, тошнота, рвота, сниже­ние работоспособности, вплоть до ее утраты, вялость, сонливость, апатия, невозможность концентрации внимания и т.д.) возникает вне зависимости от локализации повреждения мозга и обусловлена диффузными его измене­ниями, наблюдается при всех формах поражения, но в различной степени выраженности (чем тяжелее повреждение - тем глубже и продолжительнее).

Очаговые симптомы обусловлены местными, строго локализованны­ми и, чаще всего, морфологическими нарушениями в ткани мозга, проявля­ются расстройствами присущих им функций и наблюдаются только при тяжелых формах (ушиб, сдавление) поражения головного мозга. К ним от­носятся: поражение черепно-мозговых нервов, моно- й гемипарезы, нару­шения чувствительности, нарушения функции коры головного мозга.

Для черепно-мозговой травмы характерно наличие т.н. «анам­нестической триады» симптомов:

1. Потеря сознания после травмы

2. Тошнота или рвота

3. Амнезия (ретро- или антероградная)

Наличие хотя бы одного из симптомов этой «триады» вызывает необ­ходимость госпитализации пострадавшего, динамического наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных методов исследования для подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической формы повреждения головного мозга.