Лечение на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь - прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшую одежду и обувь, согреть пострадавшего всеми доступны­ми средствами (укутьшание, горячее питье и т.п.). Хороший эффект дает теплоизолирующая повязка (например, ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлажденных сегментов конечностей и внесения пострадавшего в теплое помещение.

Первая врачебная помощь — оказывается на ПМП корабля (части). Следует выполнить проводниковую или футлярную блокаду на пораженных конечностях, ввести анальгетики, спазмолитики, гепарин. Провести согре­вание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40-60 минут (температура воды повышается постепенно, начиная с 25-30°С, до 38-40°С). После согревания конечностей пораженные участки обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию и срочно эвакуиро­вать пострадавшего в военно-морской госпиталь.

Квалифицированная медицинская помощь — при малейшем подозре­нии на наличие глубоких отморожении начинается инфузионная терапия в полном объме. В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток после получения холодовой травмы) по возможности оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет - удаляются висящие об­рывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимо­го.

Пострадавших с отморожениями I степени можно лечить в*корабель­ном лазарете (дезагреганты, спазмолитики). При отморожениях II степени лечение также может осуществляться в условиях корабельного лазарета или в базовом лазарете (гарнизонном госпитале). Лечение, в основном, не отли­чается от такового при отморожениях I степени, однако является более про-должительньм. Отморожения Ш-IV степени требует длительного лечения (до 2-3 и более месяцев) в крупных гарнизонах и главных госпиталях флота.

Принципы оперативного лечения глубоких отморожении.

При IV степени отморожения конечностей последовательно выпол­няется три оперативных вмешательства: некротомия, некрэктомия, ампута­ция. Некротомия, заключающася в рассечении несколькими разрезами мягких тканей дистальнее формирующихся демаркационных линий в меж­пястных (межплюсневых) промежутках, позволяет ускорить мумификацию омертвевших тканей и уменьшить интоксикацию. Некрэктомия — вычлене­ние омертвевшего сегмента конечности на уровне проксимальнее погибше­го сустава. Последний этап - ампутация сегмента конечности с фор­мированием функционально пригодной культи.

Общее охлаждение в воде (замерзание)

Переохлаждение в результате длительного пребывания в холодной воде - специфичный для условий Военно-Морского Флота вид холодовой трав­мы.

Пребывание человека в воде с температурой ниже +33 °С неизбежно ведет к охлаждению организма через больший или меньший промежуток времени. В зависимости от ее температуры, различают воду: ледяную (от -2 до + 10 °С); холодную (от +10 до +20 °С); теплую (выше +20 °С).

Принято выделять три формы охлаждения:

1. Острое охлаждение (в ледяной воде) - пострадавшие гибнут в течение 1 часа

2. Подострое охлаждение - развивается в течение 1-12 часов;

3. Хроническое охлаждение — более 12 часов.

По мере снижения температуры тела последовательно развиваются сле­дующие стации охлаждения:

1) Компенсаторная стадия - снижение температуры тела не наступило

2) Температура тела снижается до 30 °С, но сохраняются активные дыхание и кровоснабжение;

3) Температура тела падает до 29-25 °С, наступает угнетение созна­ния, дыхания и кровообращения;

4) Терминальная стадия - температура тела опускается ниже 25 °С и оживление маловероятно.

При температуре воды от 0 до +10 °С в течение нескольких минут мо­жет возникнуть холодовой шок с потерей сознания, судорогами, останов­кой дыхания и сердечной деятельности. Однако биологическая смерть в таких условиях наступает через 60-120 мин., в течение которых пострадав­шие еще могут быть возвращены к жизни.

Легкое общее охлаждение (адинамическая форма) - характеризуется понижением температуры тела не ниже 30 °С, общей слабостью, голово­кружением, заторможенностью, замедчением пульса до 40-60 в минуту.

Общее охлаждение средней степени тяжести (ступорозная или сопо­розная форма) - проявляется падением темрпературы тела до 25 °С, уг­нетением сознания вплоть до сопора, брадикардией ниже 40 сокращений в минуту, частотой дыхания 8-10 в минуту.

При тяжелом общем охлаждении (еудорожная_ или коматозная форма) - температуре тела опускается ниже 25 °С, пострадавшие обычно без сознания, корнеальные рефлексы ослаблены или отсутствуют, тониче­ские сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.

В порядке оказания первой медицинской помощи пострадавшим с охлажденной легкой и средней степени тяжести необходимо: переодеть в сухую одежду; напоить горячим сладким чаем; поместить под горячий душ, ванну с температурой воды 34-36 °С с последующим повышением ее до 42 "С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками.

При наличии на борту судна фельдшера или врача перед согреванием пострадавшим с охлаждением легкой и среденей степени тяжести проводит­ся медикаментозная терапия (внутривенные инфузии подогретого раствора глюкозы, преднизолон, аскорбиновая кислота и др.)

Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением активное внешнее со­гревание показано только суховоздушное. При отсутствии соответствующих условий пострадавших необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. Согревание организма должно осуществляться со скоростью 1 °С в час. Только после достижения ее уровня 30°С можно начать согревание в теплой воде (ванне).

Проводят промывание желудка через зонд подогретым раствором соды, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

 

 

104. Травматический шок. Определение понятия. Частота и тя­жесть. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника шока при различных локализациях ранений. Гиповолемический шок. Диаг­ностика кровотечений и шока. Организация и содержание проти­вошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Об­щие принципы профилактики и лечения.

Травматический шок представляет собой тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механи­ческое повреждение тканей и органов.

Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массив­ной Кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, острыми рас­стройствами функций поврежденных жизненно важных органов (головного мозга, сердца), жировой эмболией и т. д.

Травматический шок наблюдается у 5-10 % пострадавших с тяжелыми повреждениями и является наиболее частой причиной смерти пораженных. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными перело­мами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тка­ней и т.п.

Травматический шок наступает вследствие прогрессирующего сниже­ния ОЦК с ухудшением капиллярного кровотока. Это может быть связано с выраженной кровопотерей, а также с тем, что в момент травмы болевое раздражение, воздействуя на ЦНС, оказывает сосудорасширяющее действие с выходом крови в травмированные ткани. В механизме возникновения травматического шок определенную роль играет также токсемия, обуслов­ленная всасыванием продуктов распада поврежденных тканей в кровь.

Клиническая картина.

В клинической картине выделяют две фазы - эрективную (стадия возбуждения) и торпидную (стадия торможения).

Стадия возбуждения развивается в момент травмы вследствие сильной боли и психических переживаний. Эта фаза продолжается от нескольких минут до получаса и характеризуется выраженным психическим возбужде­нием при сохраненном сознании. Пострадавшие обычно беспокойны^ кри­чат, плачут, смеются и тд. Кожные покровы бледны, зрачки расширены, пульс учащен, дыхание поверхностное.

Чем ярче выражена эректильная фаза, тем быстрее и тяжелее протекает обычно торнидная. Она характеризуется резко выраженной вялостью, апатией, угнетением функции ЦНС, снижением артериального давления, острой сосудистой недостаточностью. Кожа покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Появляются симптомы нарушения функции почек и печени, олигурия вплоть до анурии. В моче выявляется белок, лейкоциты, эритроциты.

В клинике выделяют критическое состояние пострадавших - терми­нальное, в котором различают три стадии:

1. Преагоналъное состояние: сознание спутано или отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки серовато-бледные, температура тела снижена. АД определить непрямым методом не удается, пульс пальпи­руется только на крупных артериях (сонная, бедренная). Дыхание по­верхностное, но ритмичное (ориентировочная величина кровопотери -более 2 л).

2. Агональное состояние - развивается с нарушением ритма дыхания, которое становится периодическим с продолжительными паузами. Соз­нание отсутствует. Появляются общие тонические судороги, непроиз­вольное мочеиспускание и дефекация.

Клиническая смерть - состояние организма после прекращения всех клинических проявлений жизни* (прекращение кровообращения, сердеч­ной деятельности, пульсации артерий, дыхания, отсутствие всех реф­лексов). Продолжается 3-5 мин (при гипотермии - дольше). В течение этого времени клетки коры головного мозга еще сохраняют способность восстановить свою жизнедеятельность при возобновлении мозгового кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необрати­мые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении моз­говой смерти.

Как при наружных, так и при внутренних кровотечениях при значи­тельной скорости кровотечения и большом объеме кровопотери имеет ком­плекс общих симптомов, которые объединяются понятием геморрагиче­ский (гиповолемический) шок.

Он проявляется холодным.потом, слабостью, головокружением, одыш­кой, жаждой. Степень тяжести проявлений зависит от объема острой крово­потери:

 

Кровопотеря(% от ОЦК)	Симптомы
20-25%	Холодный пот, слабость, жажда, тахикардия свыше 100 уд/мин, систолическое давление слегка снижено, пуль­совое давление снижено.
30-35%	Беспокойство, бледность кожи и слизистых, цианоз, анемия, тахикардия свыше 120 уд/мин, пульс слабый, систолическое давление 70-90 мм рт. ст., олигурия
35-40%	Состояние тяжелое, черты лица заострены, обильный холодный пот, цианоз, похолодание конечностей, сни­жение температуры тела, безучастность, дезориента­ция, сонливость, расширение зрачков, самовольная дефекация, возможна потеря сознания, тахикардия свыше 140 уд/мин, систолическое давление ниже 60-70 мм рт. ст., анурия
Более 50% (бы­стро)	Резкое падение артериального давления до нуля, тахи­кардия свыше 160 уд/мин, переходящая в трепетание желудочков, смерть

Объективно оценить тяжесть кровопотери позволяет определение таких показателей, как ЧСС, АД, гематокрит, содержание гемоглобина в крови. На основании анализа этих параметров выделяют 3 степени тяжести кровопо­тери: легкую, среднюю, тяжелую.

 

Степень	ЧСС	АД	Ht	НЬ
Легкая	Не более 80- . 90	Не менее 120	Более 30	Более 100
Средняя	Не более 100	90-100	Не менее 25	83-100
Тяжелая	Более 100	Менее 90	Менее 25	Менее 83

Кроме того, приблизительно оценить объем кровопотери позволяет так называемый индекс шока. Индекс шока = ЧСС/АД. В норме это соотноше­ние приблизительно равно 0.6, а при потере крови меняется в зависимости от объема кровопотери:

Индекс нтка Примерный объем кровопотери

0.9 1_Л

1.3-1.4 1.5 л

1.5-2 2.5-3 л

Общие принципы лечения.

Шок должен быть ликвидирован как можно быстрее и все исследования и оперативные вмешательства (кроме жизненно необходимых - остановка кровотечения, трахеостомия и тд.) откладываются до выведения пострадав­шего из этого состояния.

Основнъши задачами лечения являются нормализация функции нерв­ной системы, восстановление нарушенной гемодинамики, газового состава крови, электролитного баланса.

Снижение возбудимости ЦНС осуществляют с помощью наркотиче­ских средств (промедол, омнопон), антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин и др.). Для блокирования восходящей болевой импульсации при­меняют новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная).

Для нормализации гемодинамики применяют переливание крови, кол­лоидных растворов, реополиглюкина и др. Также используют сосудосужи­вающие средства (норадреналин, мезатон и др.) для увеличения артериаль­ного давления, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), противо­шоковые растворы.

Для поддержания нормального газового состава крови и устранения ацидоза применяют (при дыхательной недостаточности) ингаляции кисло­рода, гипербарическую оксигенацию.

Противошоковые мероприятия на этапах медицинской эвакуации.

При оказании помощи пострадавшему в состоянии травматического шока необходимо следовать следующим основным правилам:

1) Правичо «золотого часа» - требует оказания интенсивной помощи именно в первый час после поступления пострадавшего, поскольку не­обходимо максимально сократить длительность секвестрированного кровообращения;

2) Процесс оказания помощи нельзя разделить на период диагностики и период лечения. Диагностика должна проводиться на фоне противошо­ковой терапии;

3) Хирургические операции в состоянии шока допустимы только те, кото­рые направлены на восстановление витальных функций (трахеостомия при асфиксии, устранение напряженного пневмоторакса, устранение тампонады сердца, остановка кровотечения);

Ориентировочная тяжесть повреждений, при которых обязательным яв­ляется диагноз «Шок», независимо от показателей гемодинамики.

^ Шок-1: закрытый или открытый перелом костей обеих голеней; закры­тый или открытый перелом плеча; закрытый перелом бедра; отрыв кисти или части стопы; обширная рана мягких тканейретрая кровопотеря (1-1,5 л).

Шок-2: сочетание двух признаков, соответствующнх шоку-1; перелом костей таза; открытый перелом бедра; проникающее ранение груди; прони­кающее, ранение живота; отрыв голени или предплечья; острая кровопотеря 1,5-2 л.

Шок-3: сочетание двух признаков, соответствующих шоку-2; сочетание трех признаков, соответствующих шоку-1; отрыв бедра; острая кровопотеря более 2 л., любое повреждение при АД ниже 80 мм рт. ст.

Первая врачебная помощь:

1.) Проверить и при необходимости восстановить дыхание и сердечную деятельность.

2) Остановить наружное кровотечение.

3) Начать внутривенную инфузию (физиологический раствор 400 мл струйно, 400 мл капельно быстро). С первым флаконом физиологиче­ского раствора преднизолон внутривенно струйно (в резинку): 90 мг-300 мг (в зависимости от тяжести шока)

4) Промедол 2% - 1,0 (кроме пострадавшего с ЧМТ), выполнить блокады.

5) Иммобилизация поврежденных сегментов или конечностей.

6) Катетеризовать мочевой пузырь и выпустить остаточную мочу.

7) Общий объем инфузий в первые сутки: шок-1 - 40 мл/кг массы тела; шок-2 - 60 мл/кг массы тела; шок-3 - 80 мл/кг массы тела.