Тема № 12 Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных

Актуальность темы. Курация больного (Curatіo) - процесс активного наблюдения врача за течением заболевания у больного, который включает взаимное общение, лечебно-диагностические и профилактические мероприятия, и документальное оформления данных. Одним из элементов курации является общеклиническое обследование хирургического больного, которое предусматривает получение обобщающей информации о состоянии обследуемого больного. По данным посистемного диагностического обследования устанавливают ведучий синдром, рассматривают принципы рационального лечения, осуществляют наблюдение за течением заболевания, определяют дальнейший прогноз. Для этой цели используют многочисленные исследовательские приемы, которые разделяют на основные и вспомогательные. Основные методы - собирание анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация; вспомогательные - лабораторные, инструментальные, рентгенологические обследования, функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследованного и установления диагноза.

Освоение основных методов обследования является обязательным для врача любой специальности. Эти методы являются особоважными вследствие своей высокой информативности, доступности, простоты выполнения и безвредности для больного. Но необходимо усвоить, что никакие лабораторные и инструментальные методы обследования, какие бы совершенные они не были, не в состоянии заменить основных диагностических данных объективного исследования, часто достаточных для выявления заболевания и установления нозологического диагноза.

1. Общая цель занятия: Овладеть основными методами обследования хирургического больного, усвоив при этом схему написания истории болезни - основного юридического медицинского документа стационарного больного.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1.Владеть методикой распроса 1.Интерпретировать основные (іnterrogatіo) хирургического больного, принципы деонтологии

вчастности, собиранием жалоб больного, (уход за больными)

анамнеза заболевания и жизни

(anamnesіs morbі, anamnesіs vіtae);

2.Владеть методикой и прин - 2. Интерпретировать анатомию

ципами общего осмотра внутренних органов (сердца, легких, хирургических больных (пальпацией, печени, почек, поджелудочной перкуссией, аускультацией; железы, кишечника, селезенки)

(каф. анатомии человека);

3. Владеть методикой местного

обследования больного и обследованием

по анатомическим разделам, обнаруживая при

этом основные симптомы хирургических

заболеваний;

4. Оценивать диагностическое значение 3.Интерпретировать основные физио- обязательных для стационарного логические константы организма больного лабораторных показателей человека (каф. нормальной физио-

(общего анализа крови и мочи, анализа логии человека)

крови и мочи на сахар, рентгенологичес -

кого обследования органов грудной

клетки);

5.Усвоить схему истории болезни стацио-

нарного хирургического больного и научиться

заполнять основные ее разделы.

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных заний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.

· Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.

 

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1) Назовите пассивную часть опорно-двигательного аппарата?

а) мышцы;

б) мышцы, сухожилия и фасции?

в) скелет и его соединения;

г) сухожилия, хрящи, сосуды;

 

2) Назовите составные части кости как органа:

а) костный мозг, диафиз, надкостница, синостоз;

б) диафиз, эпифиз, метафиз, сосуды, нервы, синовиальная жидкость

в) костная ткань, костный мозг, надкостница, суставный хрящ, сосуды, нервы;

г) апофиз, метафиз, суставной хрящ;

д) костная ткань, надкостница, диафиз, сухожилие;

 

3) Остистый отросток какого позвонка используют для отсчета позвонков с диагностической целью?

а) ІІ шейного;

б) ІІІ шейного;

в) VІІ шейного;

г) І грудного;

д) ІІ грудного;

 

4) Какие ребра носят название истинных?

а) І - XІІ;

б) І - ІX;

в) І - VІІ;

г) ІІ - VІІ;

д) І - X;

 

5) По отношению к каким ребрам расположенна лопатка?

а) от ІІ до VІІ;

б) от ІІ до VІ;

в) от ІІІ до VІ;

г) от V до VІІ;

д) -.

 

6) На уровне каких ребер расположен нижний край печени?

а) на уровне VІІ ребра;

б) на уровне VІІІ - ІX ребер;

в) на уровне XІ - XІІ ребер;

г) на уровне линии, которая соединяет Х ребро по правую сторону по средней подмышечной линии и V ребро по левую сторону возле груднинной линии;

д) -.

 

7) На какой участок передней стенки живота приходится проекция поджелудочной железы?

а) эпигатрий, заходит в правое подреберье;

б) мезогастий;

в) эпигастрий, заходит в левое подреберье;

г) пупочная область;

д) гипогастрий;

 

8) Какие части толстой кишки проецируются на боковые участки передней брюшной стенки?

а) слепая кишка;

б) восходящая ободочная, нисходящая ободочная;

в) поперечно-ободочная, сигмовидная;

г) нисходящая ободочная, прямая;

д) слепая, восходящая ободочная;

 

9) Укажите нижнюю границу правого легкого по среднеключичной (сосочной) линии?

а) ІV ребро;

б) V ребро;

в) VІ ребро;

г) VІІ ребро;

д) VІІІ ребро;

 

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Деонтологические принципы общения с больным;

· Методика сбора жалоб больного (определение основной жалобы);

· Методика изучения анамнеза жизни и заболевание;

· Основные принципы общего обследования больного;

· Объективное обследование больного с изучением места болезни;

· Общеклинические обязательные методы вспомогательного обследования;

· Схема истории болезни стационарного хирургического больного.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999. - С. 123-136.

· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. - 421-439.

Дополнительная литература:

· И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С. 502-514.

· Хирургия. Т. 1: Учебник по общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловского: РВА "Днепр-VAL", 2006. - С. 371 - 402;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 261-272;

7. Необходимый информационный материал:

 

Схема истории болезни стационарного хирургического больного.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя и отчество;

2. Пол;

3. Возраст;

4. Дата поступления;

5. Адрес;

6. Специальность и место работы;

7. Семейное положение;

8. Кто доставил, или направил;

9. Диагноз направившего учреждения;

10. Диагноз при поступленнии в клинику;

11. Клинический диагноз (дата установления): основной, осложнение основного, сопутствующие заболевания;

12. Дата операции, название ее. Осложнение во время операции и после операции.

Примечание: диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения пишут на русском, украинском и латинском языках.

ІІ. Жалобы больно го

Описывают коротко, собирают их по органам и системами, выделяя в конечном итоге основне и второстепенные жалобы.

III. Анамнез заболевания

Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Обнаруживают причины и факторы, благоприятствующие развитию болезни. Интересуются о диагнозе, который был установлен раньше и о проведенном лечение на предыдущих этапах, его эффективности и лекарствах, которое не переносит больной. Изучение динамики заболевания включает информацию о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенности начального периода с поэтапностью развития разных проявлений заболевания. Важно выяснить, были ли периоды улучшения, или ухудшения состояния, с чем это было связано, в какие лечебные зучреждения обращался больной. Врача должны интересовать не только факты из жизнь больного, но и отношение больного к этим фактам. При механических повреждениях необходимо описать условия при которых случилась травма, ее механизм, место нанесения, когда, кем и какая была предоставлена помощь, каким транспортом и через какой срок был доставлен в хирургическое отделение. Накладывался ли жгут и на какой срок. Использовались ли противостолбнячные средства, их дозы.

Если больной оперирован, необходимо указать где, когда, и по поводу какого заболевания, ознакомиться с содержанием справки о хирургическом лечении. При поступлении больного с флегмоной, абсцессом, тендовагинитом, панарицием важно определять первичный источник внедрения инфекции, отметить когда заболел, ход заболевания, время появление признаков общей интоксикации организма (лихорадка, озноб, бред).

IV. Анамнез жизни

Дает более полное представление об особенностях организма, которые очень важны для индивидуализации терапии. Анамнез жизни надо собирать учитывая характер заболевания, личности больного, тяжести его состояния. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре необходимо проводить подробный опрос, в поликлинике - только основные моменты, которые необходимые для диагноза и лечение. Описывают где родился, как развивался, как прошло детство и юношество. Как учился, когда начал работать и кем теперь работает. Социальные условия жизни (квартира, комната, кровать в общежитии, размер жилой площади, сухое и сырое помещения, теплое, холодное, светлое или темное). Питание регулярное, нерегулярное. Если курит, то с какого возраста и сколько сигарет в день. Употребление алкоголя, с какого времени, систематически, или периодически, или бывают злоупотребления.

С какого возраста начал работать, сколько времени и где. Работа днем, или ночью, в открытом, или закрытом помещении. Вредные условия на производстве: поднятие большых тяжестей, сырость, пыль, недостаточная вентиляция и прочее.

Перенесенные повреждения, операции. Половая жизнь, с какого возраста. У женщин выясняют время появления менструаций, цикличность, регулярность, через какое время, обильные, скудные, болезненные, или без боли. Наличие болей, беременность, роды, преждевременные роды, аборты. Сколько в наличии живых детей. Если дети умирали, то от чего.

Заболевания у родственников. Обращается внимание на туберкулез, сифилис, рак, психические заболевания, малярию, болезнь Боткина, ВИЧ-инфицирование.

V. Общий статус

Общее состояние больного, сознание, положение, вид, рост, вес, выражение лица, строение тела, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние подкожной жировой клетчатки. Обследование лимфатических узлов, мышц, сосудов, костей и суставов, щитовидной железы, языка, зева. Обследование органов грудной полости, сердца, легких. Обследование брюшной полости, мочеполовой и нервной систем. Обследование конечностей.

VI. Местный статус

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение активных и пассивных движений, другие специальные исследовательские приемы, необходимые для изучения источника заболевания.

VII. Диагноз