Тема № 25 . Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации

1. Актуальность темы:

После опрашивания больного, подробного сбора данных анамнеза заболевания и жизни, общего клинического обследования больного с проведением обследования по органам и системам врач делает обобщающий вывод о результатах исследования больного, выражением которого является диагноз.

Диагноз - это медицинский вывод о патологическом состоянии здровья обследованного, о существующем заболевании (травме), или о причине смерти, которые выражены в пределах, которые предусмотрены принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Главное назначение диагноза - обеспечение научно обоснованного, планомерного и эффективного лечения больного. Для успешной его постановки необходимы глубокие профессиональные знания, совершенное владение искусством клинического исследования.

Правильность, своевременность и обоснованность диагноза находят отражение в основном медицинском документе - истории болезни, которая даёт возможность анализировать и контролировать, в том числе в законодательном порядке, соответствие общепринятым действиям врача. Однако, довольно часто данных общего осмотра и опроса больного бывает недостаточно для обоснования и верификации диагноза. В подобных случаях обращаются к вспомогательным общим и специальным методам исследования, которые позволяют подтвердить, или отстранить предыдущее заключение о состоянии больного. Поэтому умение врача обобщить данные общего и специального обследования больного, ёмко и сжато письменно изложить их в специальном медицинском документе - истории болезни, является главным атрибутом искусства лечения, одним из составных элементов курации больного.

2. Общая цель занятия: уметь обобщать данные опроса и осмотра больного, усвоив основные принципы построения диагноза. Владеть общими и специальными методами дополнительного клинического обследования больного и познакомиться с правилами оформления основного медицинского документа - истории болезни.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели:
Уметь: Знать:
1. Интерпретировать понятие "клинический, патологоанатомический, эпидемиологический, судебно- медицинский диагноз"; 2. Владеть принципами определения "основной" жалобы, собирать анамнез болезни и жизни конкретного хирургического больного; 3. Проводить объективное исследование и оформлять академическую историю болезни курируемого больного; 4. Оперировать принципами построения диагноза и его обоснованием, в частности определять локализацию процесса, характер его течения и характер патологического процесса; 5. Интерпретировать основные принципы обследования в хирургии.	1.Интерпретировать анатомическое строение тела человека, уметь определять проекцию на поверхности тела органов, магистральных сосудов и др. (каф. анатомии) 2. Интерпретировать основные константы общеклинического и дополнительного специального обследований (каф. физиологии) 3. Интерпретировать возможности инвазивного и неинвазивного специального исследований (каф. физиологии)

Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека, анатомии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.

· Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.

 

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1. Во время опроса и осмотра больной, которая жалуется на наличие кровотечения из геморроидальных вен, выраженную общую слабость, выявлена выраженная бледность кожи. По словам самой больной у неё уже давно была диагностирована анемия. Какие нормальные показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в крови женщин?

а) 4,0-5,6 т/л, 130-160 г/л;

б) 3,7-4,7 т/л, 120-140 г/л;

в) 2,5-3,0 т/л, 100-110 г/л;

 

2. Больной варикозной болезнью нижних конечностей во время объективного исследования вспомнил, что такая самая болезнь и оперативное вмешательство по поводу неё были у его матери. К какому разделу истории болезни следует отнести эту информацию?

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

г) объективное исследование.

 

3. Какой из перечисленных факторов не вызывает острого нарушения артериального кровообращения в конечности?

а) тромбоз;

б) травма;

в) эмболия;

г) спазм;

д) острая слабость сердца.

 

4. Совокупность каких из перечисленных клинических признаков является характерной для воспаления?

а) покраснение, боль, гипотермия, гипертрофия;

б) бледность, боль, гипотермия, припухлость;

в) покраснение, припухлость, боль, гипертермия.

 

5. Изменения каких из перечисленных лимфоузлов имеют значение при патологии легких?

а) паховых;

б) подчелюстных;

в) надключичных;

г) шейных;

д) околоушных;

 

6. В пользу какого патологического процесса может свидетельствовать черный цвет кожи на пораженном участке тела?

а) воспаление;

б) дистрофии;

в) опухоли;

г) нарушении кровообращения;

 

7. К какому общепатологическому процессу необходимо отнести внезапное увеличение резко болезненного пахового лимфоузла?

а) острого воспалительного;

б) опухолевого;

в) хронического воспалительного;

 

8. У больного воспалительный процесс в области стопы. Увеличение каких групп лимфоузлов при этом можно считать регионарным лимфаденитом?

а) паховых;

б) подмышечных;

в) шейных;

 

9. У больного не определяется пульсация на артериях стопы и подколенной артерии. В каком месте под паховой связкой следует определять пульсацию бедренной артерии?

а) в месте крепления связки к подвздошной кости;

б) на границе средней и латеральной трети связки;

в) на границе средней и медиальной трети связки;

г) в месте крепления связки к лонной кости.

 

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Методика сбора и принципы определения основной жалобы больного;

· Методика краткого, но содержательного изложения данных анамнеза заболевания и жизни;

· Описание изменений в организме больного по органам и системам с выделением места болезни;

· Предварительный диагноз, методика его обоснования. Роль и значение диагноза в клинической практике;

· Общие и специальные дополнительные методы обследования в хирургии;

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 502 -514.

· Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 123 - 136.

· С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 439 - 449.

Дополнительная литература:

· Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шидловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 371 – 402;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига.”Звайгзне”,1989.- С. 261-272;

· Ляпіс М.О. Методика обстеження хірургічного хворого. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 2001

· Материалы лекций;

Практический алгоритм "Обоснование предварительного диагноза»

Больной М.,36 лет, жалуется на интенсивные боли в эпигастрии, которые возникают через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести, которое ликвидируется только с помощью искусственно вызванной рвоты. Болеет на протяжении 3-х лет. Ухудшение состояния возникает осенью и весной. Два раза до этого лечился в терапевтических стационарах по поводу гиперацидного гастрита со временным эффектом. Резкое ухудшение отмечает в последние 3 месяца. Потерял в весе 12 кг.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Правильного строения тела, сниженного питания. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со стороны других оганов и систем патологии во время осмотра не выявлено.