Срочный диагностический скрининг -

тест на острый гематогений остеомиелит (ОГО)

Скрининг-тест является определенным диагностическим алгоритмом, который определяет состав и последовательность проведения ряда исследовательских приемов, которые обеспечивают постановку своевременного диагноза ОГО.

Показания. Подозрение на ОГО (наличие болевого синдрома в проекции кости в совокупности даже с незначительным повышением температуры тела), необходимость дифференциальной диагностики ОГО и травмы, артритов, воспалительных, гнойно-воспалительных процессов параоссальных тканей.

Методика проведения. Проведя общее обследование пациента, при подозрении на ОГО пальпацией, перкуссией и термометрией кожи отграничивают с четырех сторон локализацию очага воспаления. Потом под общим обезболиванием, в центре четырехугольника надсекают кожу и под углом 70 – 80° к поверхности, пунктируют мягкие ткани иголкой-канюлей с термоэлектродом. Определяют внутримышечную температуру и температуру надкостницы. После этого в пункционной игле термоэлектрод заменяют иглой Дюфо или Касирского для забора биоптата. Проводят остеопункцию, иглу с костно-мозговым биоптатом удаляют для проведения цитологического, бактериологического и бактериоскопического исследований, включая качественно-количественный анализ микробной флоры на 1 г костной ткани.

Потом, используя аппарат Вальдмана, последовательно измеряют внутрикостную температуру и внутрикостное давление.

Оценка результатов. При внутрикостной температуре до 37,2°С и внутрикостнном давлении до 120 мм вод. ст. ОГО исключают, иглу удаляют.

При повышенных величинах этих показателей иглу оставляют в кости для следующих лечебно-диагностических манипуляций, а с целью определения границ распространения воспаления второй иголкой-канюлей пунктурют кость во второй точке, которая на 5 см дистальнее от первой, или, отступив 1 см от границы имеющихся изменений кожи. Проводят аналогичные этапы скрининг-теста. Абсолютным доказательством ОГО является получение гноя при остеопункции. Достоверны данные также при получении крови из костно-мозговой полости, если внутрикостная температура и давление выше 37,2°С и 120 мм вод ст. соответственно.

 

 

7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1. Укажите наиболее функциональный метод лечения острых гнойных артритов?

a. Артротомия + иммобилизация;

б. Резекция сустава;

в. Вторичная пункция + промывание суставной сумки + иммобилизация;

г. Иммобилизация + физиолечение;

д. Протезирование сустава + санаторно-курортное лечение.

 

2. Назовите типичное место первичного источника поражения при гематогенном остеомиелите?

a. Метафиз;

б. Эпифиз;

в. Диафиз;

г. Надкостница;

д. Участок сустава.

 

3. Какой из перечисленных признаков не является типичным для хронического остеомиелита?

а. Продолжительное течение;

б. Наличие секвестра;

в. Наличие свища;

г. Наличие кожных рубцов;

д. Наличие пульсирующей боли.

 

4. Какая из перечисленных причин является наиболее существенной в поддержке торпидного течения хронического остеомиелита?

а. Хроническая инфекция;

б. Вирулентная инфекция;

в. Наличие секвестра;

г. Снижение иммунитета;

д. Нарушение регенерации кости.

 

5. Какая форма панариция нередко приводит к развитию так называемой U- образной флегмоны кисти?

a. Подкожная;

б. Подногтевая;

в. Костно-суставная;

г. Сухожильная;

д. Паронихия.

 

6. Какой метод диагностики является решающим для верификации острого гематогенного остеомиелита?

a. Ультразвуковая локация;

б. Цветная томография;

в. Обзорная рентгенография;

г. Остеомедулография;

д. Радиоизотопное сканирование.

 

7. Какая часть трубчатой кости при развитии острого гематогенного остеомиелита поражается чаще всего?

a. Диафиз;

б. Метафиз;

в. Эпифиз;

г. Только костномозговой канал;

д. Надкостница.

 

8. Какой рентгенологический признак является наиболее ранним во время вспышки острого гематогенного остеомиелита?

a. Изменение окружающих поврежденную кость мягких тканей;

б. Исчезновение структуры губчатого и пробкового веществ кости;

в. Местный остеопороз;

г. Деструкция кости;

д. Линейный периостит.

 

9. Если у исследуемого есть продолжительный безсимптомный анамнез, отсутствует выраженная клиническая картина, а рентгенологически определяется "полый" очаг в виде круглого просветления с четкой склеротической каймой по периметру без периостальной реакции в метафизе плечевой кости, то следует думать об:

a. альбуминозном остеомиелите Олье;

б. Абсцессе Броди;

в. Туберкулезном остеомиелите;

г. Склерозирующем остеомиелите Гарре;

д. Остеобластоме.

 

10. Какое название имеет флегмона кисти с наиболее значительными патологическими изменениями при разрезе в участке межпальцевого промежутка?

a. Флегмона тенара;

б. Флегмона гипотенара;

в. Комиссуральная флегмона;

г. Интероссальная флегмона;

д. Субфасциальная флегмона.

 

11. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного

вмешательства по поводу гнойного тендовагинита 3 пальца кисти?

a. Терминальная анестезия орошением;

б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;

в. Эпидуральная анестезия;

г. Внутрикостная анестезия;

д. Наркоз.

 

12. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного вмешательства по поводу флегмоны кисти?

a. Терминальная анестезия орошением;

б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;

в. Эпидуральная анестезия;

г. Внутрикостная анестезия;

д. Наркоз.

 

13. Если у больного палец выглядит резко увеличенным в объеме, деформированным на всем протяжении, в полусогнутом положении, с цианозом, резким напряжением кожи и наличием на ней свищей с гнойным экссудатом, то следует думать об:

a. Подкожном панариции;

б. Сухожильном панариции;

в. Суставном панариции;

г. Костном панариции;

д. Пандактилите.

 

14. Больной 2 суток назад получил колотую рану тыльной поверхности 3 пальца кисти в проекции первого межфалангового сустава. Ощущает невыносимую боль, невозможность движений, отек в суставе, а во время объективного обследования выявлен суставной панариций 3 пальца. Как классифицировать этот панариций по пути проникновения инфекции?

a. Первичный;

б. Вторичный;

в. Метастатический;

г. Гематогенный;

д. Лимфогенный.

 

15. Больная, которая оперирована 4 суток назад по поводу острого гнойного лактационного мастита, внезапно отметила резкую боль во втором межфаланговом суставе 5 пальца правой кисти. В участке этого сустава отмечено веретенообразное утолщение, резкая болезненность, ограниченность движений и крепитация. При пункции сустава получен гной. Как по пути попадания инфекции классифицировать этот суставный панариций?

a. Первичный;

б. Вторичный;

в. Метастатический;

г. Лимфатический;

д. Эндогенный.

 

17. Какое вещество следует применить для выполнения фистулографии при хроническом остеомиелите?

a. Барий;

б. Бриллиантовый зеленый;

в. Индигокармин;

г. Урографин;

д. Кислород.

9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.

При подготовке к занятию необходимо знать топографоанатомические особенности строения пальцев, его клетчатки, соединительнотканных образований, которые оказывают содействие развитию и распространению гнойного процесса на пальце (наличие вертикальных фиброзных перемычек, которые идут от кожи к надкостнице или сухожильному влагалищу). Необходимо отметить роль микротравм в развитии панариция (укол, рана, царапина, ожог). В палате или гнойной перевязочной студенты самостоятельно обследуют больного или несколько больных с разными видами панариция (кожным, подкожным, сухожильным, пандактилитом).В жалобах больного надо подчеркнуть наличие выраженной боли как ведущего симптома панариция. Нередко боль носит резкий распирающий характер и приводит к бессоннице. Необходимо установить этиологию панариция, который чаще всего возникает вследствие микротравм (прокол пальца). Необходимо установить как лечился больной по поводу микротравмы пальца, как развивалось заболевание. Особого внимания при обследовании больного с панарицием и воспалительными процессами кисти заслуживает трудовой анамнез. Надо расспросить больного о специфических особенностях его работы, которые имели место до повреждения. У больного с панарицием необходимо собрать анамнез жизни, выяснить условия проживания, перенесенные заболевания, наследственные факторы, вредные привычки. Все эти данные необходимо подытожить как и при других заболеваниях. Надо провести полное объективное обследование больного по системам органов, оценить его общее состояние и только потом провести осмотр кисти и пальца. При местном осмотре важно отметить как больной держит руку, как расстегивает и снимает одежду, так как это позволяет оценить функцию пальцев и кисти. Для осмотра больного необходимо посадить за стол напротив врача и положить две обнаженные до плеч руки на ровную поверхность стола. Важно отметить положение кисти и пальцев (свободное, вынужденное), цвет кожных покровов, рост волос, состояние подкожной венозной системы, наличие рубцов, мозолей, трещин. Надо обратить внимание на необходимость осмотра ногтей - их форму, цвет, блеск, слоистость и т.д., так как состояние ногтей свидетельствует об их заболевании или общем заболевании организма. Очень важное значение имеет оценка функции пальцев и кисти. Надо проверить совокупность движений и чувствительность. В основе функции пальцев и кисти лежат 3 элемента - захват, щипок и анализ ощущения. При пальпации пальца и кисти обнаруживают температуру, подвижность, эластичность кожи, плотность подкожной клетчатки, локализацию болезненного процесса. Пальпацию надо начинать с предплечья и кисти и переходить к пальцам. Необходимо обратить внимание на возможность исследования пальца с помощью булавовидного зонда, при этом удается установить участок максимальной болезненности, которая отвечает очагу воспаления. Констатируют реакцию лимфатических сосудов и узлов на инфекцию. На основе данных анамнеза и объективного обследования возможно поставить диагноз панариция, его вида, провести дифференциальный диагноз разных его форм. Потом надо оценить данные лабораторных исследований (анализ крови и мочи, содержимое сахара), данные рентгенологического обследования пальца и кисти, особенно при осложненных формах панариция. После заключительного обсуждения диагноза составляют план лечения данного больного. Необходимо принять участие в оперировании больного с панарицием, знать методы иммобилизации. Во время перевязок больных с панарицием студенты под руководством преподавателя осуществляют перевязки.

 

Эталоны ответов к п.4: 1 - a; 2 - a; 3 – д; 4 - д; 5 - в; 6 – a; 7 – г;

 

 

 

Граф логической структуры занятия «Гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти».

 

 

Тема № 21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция

1. Актуальность темы. В повседневной практике каждый врач может встретиться с таким ходом воспалительного и раневого процесса, который отличается от обычных вариантов неспецифической воспалительной реакции как местными изменениями, так и общими проявлениями, которые обусловлены специфичностью вида возбудителя. Такие виды инфекции как столбняк, газовая гангрена, сибирская язва отнесены в разряд особо опасных инфекций для жизни. Учитывая также фактор чрезвычайной распространенности и стойкости возбудителей данных заболеваний во внешней среде, очень важной является система специфической профилактики, в частности столбняка, которую широко проводят не только врачи-хирурги, но и практические врачи любого лечебного учреждения.

За последнее время все чаще среди возбудителей так называемой "внутригоспитальной инфекции" обнаруживают при бактериологических обследованиях патогенные штаммы неклостридиальних анаэробов. Однако большинство хирургов недостаточно осведомлено о частоте возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, методах ее диагностики, особенностях клинического хода и методах лечения.

Несмотря на то, что хирургический туберкулез и сифилис практически всегда вторичны и на сегодня встречаются очень редко, при затяжном, плохо корригируемом характере хода воспалительного процесса, в плане дифференционной диагностики необходимо различать клинические, лабораторные и рентгенологические диагностические критерии указанных заболеваний.

Общая цель занятия.

· Научиться распознавать клинические проявления опасных раневых инфекций - анаэробной, гнилостной, столбняка, сибирской язвы; ознакомиться с основными клиническими проявлениями раневого туберкулеза, дифтерии, сифилиса, актиномикоза и усвоить общие средства лечения и профилактики специфических хирургических инфекций.

3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения

Уметь: Знать:
Конкретные цели:	Исходные знания и умения:
1. Распознавать клинические проявления газовой анаэробной гангрены, столбняка, дифтерии ран, сибирской язвы и планировать лечебные программы; 2. Применять методы профилактики столбняка, дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены; 3. Определять клинику костно-суставного туберкулеза, актиномикоза,сифилиса; 4.Проводить дифференциальную диагностику между острым гематогенным остеомиелитом и костно-суставным туберкулезом;	1. Интерпретировать общие характеристики микроорганизмов возбудителей специфического воспаления и патогенетические механизмы воспаления (каф. микробиологии, патологической анатомии и физиологии); 2. Интерпретировать основы иммунологии (каф. микробиологии); 3. Определять общие характеристики возбудителей этих заболеваний (каф. микробиологии);

 

Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология.- К. «Вища школа», 1992;

· Зайко Н.Н. Патологическая физиология.- К. «Вища школа», 1977;

· Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М. «Медицина», 1985 – с. 115 - 140.