Какие изменения ожидаете от рентгенографии органов грудной клетки и анализа крови.

В анализе крои отмечают нормоцитоз, иногда умеренную лейкопению, лимфоцитоз, эозинофилию. На рентгенографии органов грудной клетки – эмфизема легких без очаговых воспалительных теней, уплощение купола диафрагмы.

Задача № 58

1.Какова предполагаемая этиология заболевания? Риновирусная инфекция.

2.Обоснуйте свой диагноз. Одновременное развитие заболевания у нескольких детей, высокая контагиозность, наличие субфебрильной температуры тела, чихания, обильных водянистых выделений из носа, которые впоследствии стали слизистыми, пастозность лица, слезотечение, гиперемия в зеве, отсутствие обоняния и слуха у части детей говорят в пользу риновирусной инфекции.

Какие методы исследования могут подтвердить диагноз?

- РИФ

- РН

- Вирусологический метод

Схема лечения.

- полупостельный режим

- лейкоцитарный человеческий интерферон (в нос)

- смазывание слизистой оболочки носа оксолиновой мазью

- сосудосуживающие капли в нос (тизин, називин, назол, галазолин, нафтизин), затем антисептические средства (пиносол, протаргол)

- внутрь – анаферон

- горячие ножные ванны, физиолечение

План противоэпидемических мероприятий в группе.

- раннее выявление и изоляция больных (до полного клинического выздоровления), проветривание и влажная уборка помещений, УФО воздуха, масочный режим

- контактным детям рекомендуется назначать лейкоцитарный человеческий интерферон, анаферон, иммунал, афлубин

- иммунопрофилактика осуществляется с помощью бактериальных иммунокорректоров (ИРС-19, имудон).

Задача № 59

1. Диагноз врача «скорой помощи». ОРВИ, круп I степени, компенсированный.

2. Тактика врача «скорой помощи». Госпитализация в отделение воздушно-капельных инфекций инфекционного стационара

3. Предполагаемая этиология заболевания. Парагрипп, поскольку именно для него в основном характерно развитие синдрома крупа, а также в клинической картине обращают внимание умеренно выраженные симптомы интоксикации и катаральные явления.

План обследования.

- ОАК

-ОАМ

- кал и соскоб на я/г

- мазок из зева и носа на ТКБД однократно

- мазок из носоглотки на респираторные вирусы (РИФ)

Лечение.

- диета витаминизированная, по возрасту и обильное питье

- этиотропная терапия (лейкоцитарный человеческий интерферон, виферон, анаферон детский, нормальный человеческий иммуноглобулин)

- медикаментозные ингаляции через небулайзер: ингаляции с адреналином № 1, муколитиками (лазолван 20 капель на изотоническом растворе) 2 раза в сутки, минеральной водой 2 раза в сутки

- настой валерианы, пустырника по 5 капель 2 раза в день

- отхаркивающие (лазолван, амброксол, халиксол, АЦЦ, мукосальвин и т.д.)

- раствор эуфиллина 0,3 % по 1 чайной ложке х 3 раза в день

- антибактериальная терапия при крупе I степени назначается детям раннего возраста, в любом возрасте в поствакцинальный период, при наличии осложнений, других очагов воспаления, гнойного отделяемого из глаз, носа, с мокротой, при развитии крупа после 3 дня болезни ОРВИ, при тяжелой форме основного заболевания.

3. Вирусные гепатиты

3.1. Ситуационные задачи

Задача № 1

Больная М. 3 года, обратилась к участковому врачу с жалобами на небольшую слабость, боли в эпигастрии, снижение аппетита. При объективном осмотре самочувствие не нарушено. Кожа бледно-розовая, чистая. Краевая иктеричность склер. Со стороны легких и сердца без патологии. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Печень +1/3-1/2 + 2,5 см +1,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча темная, стул обесцвечен.

Из эпид анамнеза известно, что родители вместе с девочкой приехали из Средней Азии около месяца назад, где ребенок пил некипяченую воду, купался в озере.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 30 мкмоль\л, прямой билирубин – 25 мкмоль\л, активность АлАТ- 80Ед\.л., АсАТ- 64 Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 8 ед.

Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+).

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты приведенных лабораторных методов обследования.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

4. Где может лечиться ребенок? Определите показания для госпитализации. Назначьте лечение.

5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? Если да – то назовите вакцину, показания и способ введения препарата.

Задача № 2

Мальчик, 4 лет, заболел остро с подъема температуры тела до 38⁰ С, легких катаральных симптомов, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

При поступлении в стационар самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5; +2,5; +ср\3, плотноватой консистенции при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 80 мкмоль\л, конъюгированного - 50 мкмоль\л, активность АлАТ- 110,0Ед\л., АсАТ- 83,0 Ед\л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 22 ед.

Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+).

Данные УЗ- исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г\л, Эр - 4,08 х 10¹² \л, Лейк - 5,4х 10⁹ \л; п\я-2%, с\я- 49%, э-1%, л- 40%, м-8%, СОЭ- 10 мм\час.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие клинические симптомы и изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз? Оцените данные УЗИ.

3. Назначьте лечение.

4. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.

5. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый прогноз болезни.

Задача № 3

Мальчик 5 лет, заболел остро с подъема температуры тела до 39⁰ С, легких катаральных симптомов, болей в животе, рвоты 2-3 раза, слабости, недомогания. Родители вызвали участкового педиатра, который выставил диагноз: Кишечная инфекция, гастрит. Были назначены энтерофурил, альмагель, смекта. Температура через 2 дня снизилась до нормы, самочувствие ребенка улучшилось, однако на 4-й день болезни потемнела моча. На 5-й день болезни родители заметили желтушность склер и кожи. Родители вызвали врача «скорой помощи» и мальчик был госпитализирован.

В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер, Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5; +4,5; + 1\2-3\4, плотноватой консистенции при пальпации. Селезенка у края ребра. Моча темная. Кал обесцвечен.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 136 мкмоль\л, конъюгированного - 98 мкмоль\л, активность АлАТ- 240,0Ед\.л., АсАТ- 200,0 Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 20 ед.

Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+).

Данные УЗИ исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, умеренное увеличение селезенки; почки, поджелудочная железа - без патологии.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г\л, Эр - 4,08 х 10¹² \л, Лейк - 5,4х 10⁹ \л; п\я-2%, с\я- 49%, э-1%, л- 40%, м-8%, СОЭ- 10 мм\час.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты приведенных лабораторно-инструментальных методов обследования.

3. С чем связано изменение цвета мочи и кала при данной патологии?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Назначьте лечение.

Задача № 4

Ребенок 10 лет заболел остро с появления лихорадки с повышением температуры тела до 39⁰ С, легких катаральных симптомов, болей в животе, рвоты 2-3 раза, слабости, недомогания. Родители вызвали участкового педиатра, который выставил диагноз: ОРВИ, грипп? и назначил симптоматическую терапию. На следующий день температура снизилась до субфебрильных цифр, но сохранялась нечастая рвота, тупые боли и тяжесть в правом подреберье, отмечалась задержка стула. Через 4 дня родители заметили потемнение мочи, кал стал серого цвета. На следующий день болезни появилась желтушность склер и кожи. Вновь вызван участковый педиатр, который направил ребенка на госпитализацию.

Эпид. анамнез: Родители ребенка госпитализированы в БСМП с подозрением на вирусный гепатит.

При поступлении состояние ближе к тяжелому. Выраженная желтушность кожи, диффузная иктеричность склер. Однако самочувствие ребенка улучшилось, диспепсических явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие ритмичные. Живот мягкий доступен пальпации. Печень +1/2-2/3 + 3,0см + 1,5 см чувствительна при пальпации, отмечается легкий «дефанс» в области правого подреберья. Край печени ровный, мягкоэластичной консистенции. Селезенка +1,5 см из-под края реберной дуги. Моча цвета «пива», кал обесцвечен. В последующие 3 дня отмечалось нарастание желтухи, появился легкий зуд кожных покровов.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г\л, Эр - 4,08 х 10¹² \л, Лейк - 4,4х 10⁹ \л; п\я-2%, с\я- 49%, э-1%, л- 40%, м-8%, СОЭ- 8 мм\час.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина – 196 мкмоль\л, конъюгированного - 110 мкмоль\л, активность АлАТ- 440 Ед\.л., АсАТ- 400 Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 25 ед, ЩФ – 240 ЕД.

ИФА-маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-),anti-HBc IgM (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+).

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты приведенных лабораторных методов исследования. На развитие чего указывают повышение щелочной фосфатазы по результату б/х анализа крови?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Назначьте лечение.

5. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый прогноз болезни.

Задача № 5

У мальчика 15 лет, прилетевшего из Таиланда около месяца назад, появились снижение аппетита, тошнота, рвота 2-3 раза в день, артралгии. Температура 37,2-37,5⁰С. За медицинской помощью родители не обращались. Через 2 дня появилось потемнение мочи, кал стал серого цвета. На следующий день болезни родители заметили желтушность склер и кожи. Вызван участковый педиатр, который обнаружил увеличенную печень и направил ребенка на госпитализацию с диагнозом: Вирусный гепатит А?

При поступлении состояние средней тяжести. Вяловат, аппетит снижен, жалуется на слабость, тошноту, боли в животе. Кожные покровы с легкой желтушностью, краевая иктеричность склер. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие ритмичные. Живот мягкий доступен пальпации. Печень +1/2 + 2,5см + 1,0 см, чувствительна при пальпации, селезенка не пальпируется. Кал обесцвечен, моча темная.

За время лечения в стационаре отмечалось постепенное нарастание желтухи, сохранение диспепсических явлений, болей в правом подреберье в течение последующих 3 дней. Постепенное уменьшение размеров печени отмечалось с 20 дня заболевания. Общая продолжительность желтушного периода составила 3 недели. Больной выписан с выздоровлением на 30 день болезни.

Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр - 3,5 х 10¹² \л, Лейк - 4,0х 10⁹ \л; п\я-2%, с\я- 46%, э-1%, л- 43%, м-8%, СОЭ- 10 мм\час.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина – 80 мкмоль\л, конъюгированного - 75 мкмоль\л, активность АлАТ- 170 Ед\.л., АсАТ- 150 Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 4 ед.

ИФА-маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-),anti-HBc IgM (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(-), анти-HEV IgМ (+).

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Правомочен ли диагноз участкового педиатра?

3. Оцените результаты приведенных лабораторных методов исследования.

Какие изменения в печени Вы обнаружите при проведении пункционной биопсии?

4. Возможно ли развитие тяжелых, фульминантных форм при данной патологии?

5. Назначьте лечение.

Задача № 6

Больной 13 лет заболел 5 дней назад с повышения Т до 37,2°С, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в животе и суставах. Родители обратились к участковому педиатру, который назначил альмагель, дюспаталин. Вчера потемнела моча, кал стал серого цвета. Родители вызвали с/помощь и ребенок был госпитализирован.

Эпид. анамнез: мальчик около полугода назад сделал себе тату кустарным способом. Дома все здоровы.

При поступлении жалуется на тошноту, боли в животе, слабость, снижение аппетита, боли в суставах. Кожа с легкой желтушностью, краевая иктеричность склер. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень 1/3-2-3 см, край эластичный, ровный. Селезенка у края реберной дуги.

Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр - 3,5 х 10¹² \л, Лейк - 4,0х 10⁹ \л; п\я-2%, с\я- 46%, э-1%, л- 43%, м-8%, СОЭ- 10 мм\час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 80 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 60 мкмоль/л, АлАТ – 190 Ед/л (N -40 Ед\л), АсАТ – 140 Ед/л (N-40 Ед/л), тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 80%.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 1-2 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++.

ИФА – HBsAg (+), анти – HBс IgM (+), HBеAg (+).

ПЦР – DNA HВV 7,8×10³ копий/мл.

Данные УЗИ исследования органов брюшной полости: печень увеличена преимущественно за счет левой доли, нормальной эхогенности, умеренное увеличение селезенки; почки, поджелудочная железа - без патологии.

На фоне проводимой терапии самочувствие ребенка улучшилось, однако сохраняется краевая иктеричность склер и увеличение размеров печени.

Получены результаты б/х анализа крови и ПЦР, взятые в динамике через 3 недели от начала лечения:

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 30 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 15 мкмоль/л, АлАТ – 150 Ед/л, АсАТ – 80 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 80%.

ПЦР: DNA HВV 4,9×10⁶ копий/мл.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты приведенных лабораторных методов исследования при поступлении в стационар.

3. Назначьте лечение больному при поступлении в стационар.

4. О чем свидетельствуют результаты биохимического анализа крови и ПЦРприведенные в динамике? Ваша тактика.

5. Определите прогноз заболевания, сроки диспансерного наблюдения.

Задача № 7

Больной, 14 лет, заболел 3 дня назад с повышения температуры до субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе, суставах, анорексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На 4 день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета, на 5 день заметили желтушность кожи и склер. Вызвали участкового педиатра, который направил больного на госпитализацию с диагнозом вирусный гепатит.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не был, 3 месяца назад лечился у стоматолога.

Состояние при поступлении тяжелое, ребенок вялый, на приеме была рвота. Температура нормальная, кожные покровы с яркой желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, на спине пятнисто-папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких – без патологии. Тоны сердца приглушены, пульс 60 ударов в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье, эпигастрии. Печень – ¹/₂ – 4 - 4см, плотноэластической консистенции, болезненна. Стул обесцвечен, моча «цвета пива», количество ее уменьшено. Неврологический статус: ребенок в сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 120 мкмоль/л, АлАТ – 450 Ед/л(N -40 Ед\л), АсАТ – 320 Ед/л (N -40 Ед\л), протромбиновый индекс – 50%

ИФА: HBsAg (+), анти- HBc IgM (+), HBeAg (+)

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты биохимического и серологического анализов крови.

3. Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом А.

4. Назначьте лечение.

5. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Задача № 8

Больной 8 лет заболел 7 дней назад с повышения Т до 37,3⁰С, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в животе и суставах, на коже туловища появились необильные пятнисто-папулезные высыпания розового цвета. Затем самочувствие ухудшилось: наросли симптомы интоксикации, появились тошнота, однократная рвота, присоединилось потемнение мочи, изменение окраски кала (кал стал серого цвета). Родители вызвали участкового педиатра, который направил больного в стационар.

Эпид. анамнез: отец ребенка болен хроническим вирусным гепатитом В.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Жалуется на тошноту, боли в животе, слабость, снижение аппетита, боли в суставах. Кожа с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации чувствителен в правом подреберье. Печень 1/3-4-4,5 см, край эластичный, ровный. Селезенка у края реберной дуги. Стул обесцвечен, моча цвета «пива».

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 150 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 100 мкмоль/л, АлАТ – 250 Ед/л, АсАТ – 200 Ед/л (N-40 Ед/л), тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 60%.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 1-2 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++.

ИФА – HBsAg (+), анти – HBс IgM (+), HBеAg (+).

ПЦР – DNA HВV 4,8×10⁵ копий/мл.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите его обоснование.

3. Объясните, с чем связано появление желчных пигментов в общем анализе мочи.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Назначьте лечение. Можно ли было предотвратить развитие данной патологии у ребенка?

Задача № 9

Девочка 12 лет поступила в клинику с подозрением на гепатит. За неделю до поступления в стационар ребенок жаловался на недомогание, боли в животе. Температура не повышалась. Через 5 дней после указанных жалоб родители заметили желтушность кожи и склер. Вызван участковый педиатр, который обнаружил увеличенную печень и направил больную на госпитализацию в инфекционный стационар.

Из анамнеза известно, что за 2 мес. до настоящего заболевания ребенок был привит против дифтерии. Дома все здоровы. Гемотрантфузии не проводились.

При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту, боли в животе. Склеры и кожные покровы с иктеричностью. На коже проявления атопического дерматита. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно-влажная, с желтушным окрашиванием. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень +1/2 +2,5см, +2,5см, плотноватой консистенции, край ровный. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха наросла до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, плохой аппетит).

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 160 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 110 мкмоль/л, АлАТ – 350 Ед/л, АсАТ – 270 Ед/л (N-40 Ед/л), тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 60%.

ИФА – HBsAg (+), анти – HBс IgM (+), HBеAg (+), анти-HAV (-), анти- HCV (-).

С 10 дня заболевания отмечалось улучшение состояния и самочувствия: девочка жалоб не предъявляла, аппетит улучшился. Было отмечено уменьшение интенсивности желтухи, однако размеры печени оставались прежними.

Биохимический анализ крови на 20 день болезни: билирубин общий – 65 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 38 мкмоль/л, АлАТ – 250 Ед/л, АсАТ – 130 Ед/л (N-40 Ед/л).

На 30 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительные. Кожные покровы чистые, без иктеричности, сохраняется субиктеричность склер. Печень +1/3 +0,5см, +0 см.

Биохимический анализ крови на 20 день болезни: билирубин общий – 30 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 5 мкмоль/л, АлАТ – 60 Ед/л, АсАТ – 50 Ед/л (N-40 Ед/л). Ребенок выписан домой.

В катамнезе при обследовании через 4 недели после выписки из стационара биохимические показатели в пределах нормы.

ИФА через 3 мес. после выписки – HBsAg (-), анти – HBсIgM (-), HBеAg (-), анти-HBs (+), анти – HBсIgG (+).

1. Поставьте окончательный клинический диагноз.

2. Проведите его обоснование. Укажите предполагаемый путь инфицирования.

3. Принципы терапии на момент поступления ребенка в стационар. Показано ли назначение данному ребенку препаратов интерферонового ряда?

4. Назовите морфологические изменения в печени при данной форме заболевания.

5. Укажите клинико-лабораторные критерии снятия с учета реконвалесцентов вирусного гепатита В.

Задача № 10

Мальчик, 2 мес. 20 дней, заболел остро с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. Был вызван участковый педиатр, который назначил смекту, биопрепараты, симптоматическую терапию. На 4 день от начала болезни появилась желтушное прокрашивание кожи и склер, рвота участилась до 8 раз в сутки, частые срыгивания, родители заметили единичные геморрагические высыпания на лице, вызвали с/помощь и ребенок был госпитализирован.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекающей с токсикозом первой половины, срочных родов. Родился от матери с хроническим вирусным гепатитом В. Масса тела при рождении 2700г. В периоде новорожденности получал лечение в соматическом стационаре по-поводу неонатальной желтухи (гемолитическая болезнь новорожденного?), был выписан из стационара через месяц после рождения. По состоянию здоровья ребенок не был привит против вирусного гепатита В, иммуноглобулинопрофилактику больному также не проводили.

При поступлении состояние тяжелое. При осмотре ребенок вялый, периодически беспокоится, отмечаются судорожные подергивания верхних конечностей. Кожные покровы с яркой желтушностью, выраженная диффузная иктеричность склер. В легких дыхание пуэрильное, одышка, ЧДД – 50 в мин, Тоны сердца глухие, ЧСС – 156 в мин. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный. Диурез снижен. При неврологическом обследовании характерно снижение сухожильных и зрачковых рефлексов. Брюшные рефлексы также снижены. Менингеальных знаков нет.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 200 мкмоль/л, конъюгированный – 100 мкмоль/л, АлАТ – 280 Ед/л, АсАТ – 320 ЕД/л, тимоловая проба – 10 Ед, сулемовая – 1,5 Ед, протромбиновый индекс – 25%

ИФА – HBsAg (-), анти – HBс IgM (+), анти-HBcIgG (+), HBеAg (-), анти-HBs (+).

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Проведите его обоснование. Укажите предполагаемый путь инфицирования.

3.Вследствие чего при данной патологии появляются признаки энцефалопатии?

4.Назначьте лечение.

5.Назовите возможные осложнения.

Задача № 11

Мальчик, 3 месяцев, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1 беременности, протекающей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000г. Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, внутримышечные инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3 день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении состояние очень тяжелое: желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий в минуту – 60, пульс – 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в стационаре ребенок потерял сознание, отмечается монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота «кофейной гущей», атония мышц, арефлексия. Размеры печени сократились до 0,5 см

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед/л, АсАТ – 300 ЕД/л, тимоловая проба – 10 Ед, сулемовая – 1,5 Ед, протромбиновый индекс – 15%

ИФА: HBsAg – не обнаружен, анти- HBc IgM - обнаружены, HDV IgM – обнаружены,

ПЦР: РНК HDV – обнаружена

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

4. Проведите дифференциальный диагноз с синдромом Рея.

5. Назначьте лечение.

Задача № 12

Мальчику 14 лет проведено ушивание язвы луковицы ДПК, в хирургическом отделении ему проводились переливание препаратов крови, внутривенные и внутримышечные манипуляции. Спустя 6 месяцев появилась слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, периодически тошнота и неприятные ощущения в правом подреберье. Через неделю после указанных жалоб родители заметили изменение цвета мочи и кала, на следующий день - иктеричность склер и легкую желтушность кожи, обратились к участковому педиатру, который обнаружил увеличенную печень и направил больного в инфекционное отделение с диагнозом: Вирусный гепатит?

При поступлении состояние средней тяжести. Жалуется на слабость, тошноту. Кожные покровы с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер. Температура нормальная. Слизистые умеренно-влажные. В зеве – спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, доступен пальпации, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень+1/3 +2,0 см + 0,5 см, селезенка не пальпируется. Стул обесцвечен, моча темная.

Клинический анализ крови – Hb - 130 г\л, Эр - 4,0 х 10¹² \л, лейк. – 4,0, э-1, п-2, с-45, л-33, м-5, СОЭ-2 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 108 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 80 мкмоль/л, АлАТ – 240 Ед/л, АсАТ – 200 Ед/л (N -40 Ед\л), тимоловая проба – 3 Ед., протромбиновый индекс – 70%.

ИФА – HВsAg (-), анти – HВc IgM (-), HВеAg (-), анти-HCV coreIgM (+), анти-E₁ (+), анти-E₂(+).

УЗИ печени: печень увеличена преимущественно за счет левой доли, диффузные протоковые изменения в структуре. Перетяжка желчного пузыря, в полости – густой осадок. Стенки без изменений.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Оцените результаты приведенных лабораторно-инструментальных методов обследования.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Назначьте лечение.

Задача № 13

Мальчик 3 лет попал в автокатастрофу, после чего в течение 2 недель находился в отделении реанимации, получал внутривенные манипуляции, переливание препаратов крови по жизненным показаниям. Около 6 месяцев назад появилась слабость, утомляемость, инверсия сна, периодически жаловался на боли в животе. Через 5 дней после указанных жалоб родители заметили изменение цвета мочи и кала, на следующий день - легкую иктеричность склер, обратились к участковому педиатру. Амбулаторно был взят биохимичекский анализ крови, в котором обнаружено увеличение АлАТ в 3 раза и ребенок направлен в инфекционное отделение с диагнозом: Вирусный гепатит А, типичный?

При поступлении состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые с легкой желтушностью, легкая краевая иктеричность склер. Температура нормальная. Слизистые умеренно-влажные. В зеве – спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, доступен пальпации, чувствителен при пальпации в правом подреберье, в эпигастрии. Печень+1/3 +3,0 см + 2,5 см, селезенка не пальпируется. Стул в первые сутки при поступлении в стационар светлее обычного, разжиженный, непереваренный, без примесей 3 раза, моча темнее обычного.

Клинический анализ крови – Hb - 135 г\л, Эр - 3,4 х 10¹² \л, лейк. – 4,5, э-1, п-2, с-40, л-52, м-5, СОЭ-5 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 1-2 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 70 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 55 мкмоль/л, АлАТ – 170 Ед/л, АсАТ – 130 Ед/л (N -40 Ед\л), тимоловая проба – 3 Ед., протромбиновый индекс – 90%, амилаза - 150 ЕД/л.

ИФА – HВsAg (-), анти – HВc IgM (-), HВеAg (-), анти-HCV coreIgM (+), анти-E₁ (+), анти-E₂(+).

ПЦР – RNA HCV 5,7 ×10⁵копий/мл, генотип 1b.

Копрограмма: консистенция – жидкая, нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), крахмал внутри- и внеклеточный (+++), лейкоциты и эритроциты не обнаружены.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Расскажите патогенез заболевания.

3. Оцените результаты приведенных лабораторных методов обследования.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Назначьте лечение.

Задача № 14

Мальчик 16 лет внутривенно принимал наркотические препараты в течение 3 месяцев. Около недели назад появилась слабость, утомляемость, тошнота и неприятные ощущения в правом подреберье. Родители обратились к участковому педиатру, который при осмотре обнаружил увеличенную печень, назначил б/х анализ крови, в котором выявлена гиперферментемия (повышение АлАТ в 2,5 раза), и направил больного в стационар с диагнозом: Вирусный гепатит?

При поступлении мальчик активный, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, склеры без иктеричности. Температура нормальная. Слизистые умеренно-влажные. В зеве – спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, доступен пальпации, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень+1/3 +2,0 см + 0,5 см, селезенка не пальпируется. Стул окрашен, моча обычного цвета.

Клинический анализ крови – Hb - 130 г\л, Эр - 4,0 х 10¹² \л, лейк. – 4,0, э-1, п-2, с-45, л-33, м-5, СОЭ-2 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты отр.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 20 мкмоль/л, весь непрямой, АлАТ – 160 Ед/л, АсАТ – 120 Ед/л (N -40 Ед\л), тимоловая проба – 3 Ед., протромбиновый индекс – 80%.

ИФА – HВsAg (-), анти – HВc IgM (-), HВеAg (-), анти-HCV coreIgM (+), анти-E₁ (+), анти-E₂(+).

ПЦР – RNA HCV 5,7 ×10⁷копий/мл, генотип 1а.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты приведенных лабораторно-инструментальных методов обследования.

3. Какие изменения в печени Вы можете обнаружить при проведении пункционной биопсии?

4. Назначьте лечение.

5. Определите прогноз заболевания.

Задача № 15

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр - 3.82×10¹² л. ц.п. 0.9. Лейк - 5.0×10⁹ /л; п я 3%, с/я 53%, э - 2% лимф. – 40%. Мон. 2% СОЭ 10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

ИФА: anti-НСV (+), НЬsАg (-), anti -Нвс IgM (-). Анти - НАV 1gМ (-). ПЦР: РНК НСV (+).

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

4. Укажите предполагаемый источник и путь инфицирования.

5. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? Назначьте лечение. Укажите срок и принципы диспансерного наблюдения за пациенткой.

Задача № 16

Маша, 10 лет родилась от здоровых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 3 мес, бронхиальной астмой с 5 лет. Три месяца назад проколола уши для сережек самостоятельно. Неделю назад стала жаловаться на слабость, боли в животе. Температура не повышалась. Родители через 5 дней после указанных жалоб заметили желтушность кожи и склер, вызвали с/помошь, и ребенок был госпитализирован в инфекционный стационар с подозрением на гепатит.

При поступлении состояние средней тяжести. Вялая, аппетит снижен, жалуется на тошноту, неприятные ощущения в животе. Склеры с диффузной иктеричностью. Кожа с умеренной желтушностью, проявлениями атопического дерматита. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, громкие. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень +1/2-1/3 +2,5см, +2,5см, плотноватой консистенции, край ровный. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, плохой аппетит).

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 83 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 60 мкмоль/л, АлАТ – 360 Ед/л, АсАТ – 300 Ед/л (N-40 Ед/л), тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 60%.

ИФА – HBsAg (-), анти – HBс IgM (-), HBеAg (-), анти-HAV (-),анти-HCV coreIgM (+), анти-E₁ (+), анти-E₂(+).

ПЦР – RNA HCV 4,6 ×10⁶копий/мл, генотип 3 а.

С 10 дня заболевания отмечалось улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Было отмечено уменьшение интенсивности желтухи, некоторое уменьшение размеров печени.

Биохимический анализ крови на 20 день болезни: билирубин общий – 25 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 10 мкмоль/л, АлАТ – 200 Ед/л, АсАТ – 150 Ед/л (N-40 Ед/л).

На 32 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительные. Кожные покровы чистые, без иктеричности, сохраняется субиктеричность склер. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Биохимический анализ крови на 20 день болезни: билирубин общий – 20 мкмоль/л, весь непрямой, АлАТ – 65 Ед/л, АсАТ – 40 Ед/л (N-40 Ед/л). Ребенок выписан домой.

При последующем наблюдении в катамнезе через 1, 3 мес: состояние и самочувствие удовлетворительные. Жалоб нет. Биохимические показатели в пределах нормы.

ИФА (через3 и 6 мес) – анти-HCV core IgM (-), анти-HCV core IgG (+).

ПЦР (через 6 мес) – RNA HCV (-).

1. Поставьте окончательный клинический диагноз. Укажите предполагаемый срок инфицирования.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? Назначьте лечение на момент поступления в стационар.

4. Какие морфологические изменения в печени при данной форме заболевания?

5. Укажите срок, принципы диспансерного наблюдения за пациенткой. Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета реконвалесцентов вирусного гепатита С?

Задача №17

Ребенок 15 лет поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимационном отделении после автокатастрофы, получал внутривенные инъекции, переливание препаратов крови.

В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HBsAg, анти- HBcIgM и IgG – были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический неверифицированный вирусный гепатит по месту жительства.