Глава 8. Предраковые состояния

ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Предрак – патологический процесс, обязательно предшествующий злокачественной опухоли, но не всегда переходящий в нее.

К предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток.

Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, характеризующих злокачественную опухоль.

Те заболевания, которые закономерно переходят в рак, относятся к облигатному предраку. Заболевания же, которые с большей или меньшей вероятностью могут переходить в злокачественную опухоль, относят к факультативному предраку.

Фоновые процессы - могут предшествовать предраку, однако после устранения причин они полностью исчезают.

 

Причины возникновения предраков:

· неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы);

· нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

 

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.

1. Механические раздражители: грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки (удержание во рту карандаша, ручки, гвоздя и т.д.). К механическим факторам можно отнести некоторые профессиональные вредности. Так, железорудная, свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкератозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих производствах.

2. Химические раздражители делятся на две большие группы бытовые и производственные.

Бытовые химические раздражители: пряности, высоко концентрированный раствор этилового спирта, табак (курение, жевание), негашеная известь (бетель). Острая пища с большим количеством пряностей широко распространена среди жителей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака полости рта у них.

Производственные раздражители: щелочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, другие химические вещества. В зависимости от концентрации и времени воздействия могут приводить к острой или хронической химической травме.

3. Температурные раздражители (горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых предприятиях).

4. Метеорологические факторы. Это воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей соленой воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

5. Биологические факторы. К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулезные язвы на слизистой полости рта склонны к малигнизации).

 

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.

Эндогенные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе -постоянные спутники жизни человека и оказывают постоянное влияние на процессы ороговения слизистой оболочки полости рта;

1. Стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов (например, красного плоского лишая) отмечают многие исследования;

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах развиваются состояния пара- или гиперкератоза;

3. Лихорадочные состояния:

4. Ксеростомии различной этиологии;

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ.

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные)

1. Болезнь Боуэна.

2. Эритроплазия Кейра

3. Бородавчатый или узелковый предрак

4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

5. Ограниченный предраковый гиперкератоз

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные)

1. Лейкоплакия веррукозная

2. Папилломатоз

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Постлучевой стоматит.

Классификация Н.Ф. Данилевского и Л.И. Урбанович (1979).

1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык).

2. Факультативный предрак в широком смысле (с частотой озлокачествления до 6%): плоская лейкоплакия, гиперкератозная форма красного плоского лишая, пемфигоидная форма красного плоского лишая.

3. Факультативный предрак в узком смысле (с частотой озлокачествления от 6 до 15%): бородавчатая, эрозивная формы лейкоплакии, бородавчатая форма красного плоского лишая, эрозивная форма красного плоского лишая, гиперластическая форма ромбовидного глоссита.

4. Облигатный предрак с возможностью озлокачествления более 16% (язвенная форма лейкоплакии, келоидная форма лейкоплакии, язвенная форма красного плоского лишая, фолликулярный дискератоз, болезнь Боуэна, атрофический кератоз, пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз).

 

Для морфологической картины предраковых состояний характерны:

· гиперплазия эпителия (чрезмерное разрастание клеток покровного или железистого эпителия);

· увеличение количества митозов (клеток в фазе деления);

· появление клеточной атипии (клеток с измененной формой);

· гиперкератоз (усиление ороговения эпителия).

 

В морфогенезе предраков выделяют 3 фазы:

1. Диффузная пролиферация и гиперплазия. Эти изменения обратимы, если устранены причина их появления.

2. Очаговая пролиферация.

3. Фаза предракового состояния в узком смысле слова. При этом усиливается гиперплазия, появляется клеточный атипизм, хотя раковых разрастаний еще нет.

Д.М. Шабад выделяет и 4-ю фазу - доброкачественных опухолей.

 

Признаки озлокачествления предраковых состояний:

· длительное, вялое течение процесса;

· безуспешность консервативного лечения;

· увеличение размеров патологического очага, несмотря на адекватное лечение;

· появление уплотнения вокруг или в основании патологического очага;

· кровоточивость.

Во избежание появления запущенных форм злокачественных опухолей) наблюдение или консервативное лечение больного (без применения прижигающих, раздражающих средств, физиопроцедур) не должно превышать 3-недельный срок

КЛИНИКА ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Лейкоплакия. Клинические проявления зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизистой оболочки. Морфологически определяется помутнение эпителия, кератоз, гиперкератоз, деструктивные изменения. При лейкоплакии увеличивается содержание холестерина и уменьшается количество витамина А в пораженных тканях.

Несвоевременная диагностика увеличивает количество случаев перехода лейкоплакии в рак.

Типичная локализация – на передней части спинки языка, слизистой в углах рта и щек по линии смыкания зубов, ретромолярной области. Преимущественно болеют лица в возрасте 41-55 лет.У молодых встречается редко.

 

А.Г. Шаргородский (1976) различает 3 формы лейкоплакии:

· простая (плоская);

· веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);

· эрозивная

1. Простая форма лейкоплакии встречается чаще всего. Очаг поражения имеет вид четко ограниченных, не возвышающихся над поверхностью слизистой участков ороговения серого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабливанию.

Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости или жжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация в рак наблюдается редко (0,25-2,7-4%).

Лечение преимущественно консервативное. Прежде всего устраняются факторы, способствующие проявлению заболевания. Обязательна санация полости рта. Медикаментозная терапия заключается в назначении больших доз витамина А местно и внутрь, а также комплекса витаминов В и С. При тенденции к распространению применяют хирургическое лечение (диатермокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последующим гистологическим исследованием).

 

2. Веррукозная лейкоплакия – дальнейшая стадия развития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистой оболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихся над окружающими участками ороговения, наблюдаются участки поражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастания имеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет.

Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании. Могут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторые больные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происходит в 20% случаев.

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий. Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих неспецифическую реактивность организма (алоэ, продигнозан и др.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устраняют источники раздражения в полости рта путем санации, лечат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употребление острой пищи. При наличии элементов поражения на губах рекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклонности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическому лечению.

 

3. Эрозивная форма – результат осложнений двух предыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегося очага лейкоплакии. Параллельно могут появляться трещины. Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающихся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоской или веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 41-70 лет. Пациенты жалуются на жжение, иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, химических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначительная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятных факторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к заживлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20% случаев.

Лечение: комплексное (общее и местное). Общее лечение такое же, как при веррукозной форме. Местное – после санации полости рта и устранения всех выявленных неблагоприятных факторов – консервативное воздействие на очаг: комбинации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибиотиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% раствор новокаина + 5% раствор витамина В1) для улучшения трофики тканей в очаге поражения. Способствует эпителизации эрозивной поверхности аппликации 30% масляного раствора витамина Е, эмульсин пирамиданта с фурацилином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратному развитию, прибегают к хирургическому лечению, как при веррукозной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам.

Некоторые исследователи выделяют язвенную форму лейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается 1-2 язвы округлой или овальной формы. Дно выполнено некротическим распадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болезненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жалобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакии встречается редко (3,5%), но является истинным предраком. Если больной своевременно не лечится, то эта форма лейкоплакии неизбежно трансформируется в рак. Местное лечение – хирургическое, общее – по выше описанному принципу.

Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены длительным механическим травмированием слизистой оболочки. Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов, санации полости рта. В случае отсутствия положительного эффекта в течение 2-3 недель следует провести цитологическое обследование или биопсию.

Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 году. Этиология и патогенез не ясны. На слизистой полости рта некоторые исследователи рассматривают ее как дальнейшую стадию развития болезни Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (небные дужки, мягкое небо, корень языка). Возможно поражение ретромолярных областей и красной каймы губ. Заболевание встречается у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45-70 лет преимущественно у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем, папул, эрозий. В начале возникает пятнисто-узелковое поражение Д=1,0 см и более, которое медленно увеличивается. Поверхность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелкими сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелушение, зуд. При длительном существовании очаг поражения кажется слегка западающим, иногда на его поверхности появляются эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очерчены, застойно красного цвета. Гистологически это заболевание относят к «канцер ин ситу» - рак на месте (cancer in citu). Под микроскопом обнаруживают гигантские («чудовищные») клетки в шиповидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто наблюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. В строме – инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит в рак). В настоящее время некоторые онкологи относят это заболевание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

Лечение: хирургическое. Удалить очаг поражения необходимо в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых границ образования на 1-1,5 см., работать надо электроножом. Если хирургическое лечение невозможно – применяют близкофокусную рентгенотерапию.

Эритроплазия Кейра – описана в 1921 году. На слизистой губ, щек появляются резко очерченные ярко красные очаги с малозаметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются над поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая, гиперемированная, бархатистая. Заболевание характеризуется медленным упорным течением, не поддается лечению. Постепенно на поверхности очага появляются изъязвления и происходит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфоузлы. Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укладывается в понятие «рак на месте»). Некоторые не видят необходимости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Лечение только хирургическое радикальное. Лучевой терапии поддается плохо.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. В 1933 году Manganotti выделена из группы хейлитов форма заболевания, характеризующаяся проявлением эрозий (1-2), чаще на нижней губе. Очаги округлой или неправильной формы размерами от 0,5 до 1,5 см с как бы отполированным дном розовато-красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после снятия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперемирован.

Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участках губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать на том же или другом месте красной каймы.

Морфология характеризуется погружением эпителиальных тканей, иногда атипизмом клеток.

Лечение заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день, рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и Д2, витамином Е.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ. Относится к облигатным предракам. Впервые описан Машкилленсоном А.Л. в 1970 году. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг поражения представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймой губы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмечается воспаление.

Гистология: очаговая пролиферация эпидермиса в виде тяжей. Дискомплексация клеток мальпигнева слоя.

Заболевание может протекать десятки лет, но может наступить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.

Папиллома – собирательное понятие. Имеет вид сосочковых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гиперкератоза, акантоза. Имеет ножку по цвету не отличимую от нормальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38-40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. При гистологическом обнаружении дискератоза делают заключение о малигнизации папилломы. Лечение хирургическое.

Папилломатоз – множественная папиллома. Разрастание напоминает цветную капусту. В остальном, клиника такая же, как при папилломе. С учетом более частой малигнизации опухоль следует удалить с последующим гистологическим исследованием.

Кожный рог – ограниченный, резко выраженный гиперкератоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, выступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плотностью, слоистым строением - рог. Предрасполагающие факторы – инсоляция, ветер.

Кожный рог – факультативный преканцероз. Возникает на почве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, старческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом возрасте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на непокрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кистей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром от нескольких миллиметров до 10-20 мм, приподнятое над уровнем кожи на 2-3 мм.. Кожный рог может достигать 1,5-2,0 см и более. На ощупь образование плотное, эластичное, грязно-серого или коричневого цвета. Признаки малигнизации: развитие резко ограниченной бугристой поверхности, стирание кожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост по краям, распространение в глубину, возникновение воспаления. Морфология: все слои эпидермиса, особенно зернистый, утолщены. Отмечаются явления паракератоза, дискератоза, клеточного атипизма. Граница эпителия и соединительной ткани стерта. Нередко картина соответствует начальному раку.

Лечение хирургическое. Если есть морфологические признаки малигнизации, проводят лучевую терапию.

Кератоакантома – атипичная жировая киста. Представляет из себя полусферическую шиповидную ороговевающую опухоль высотой до 2,0 см., предположительно вирусной природы. Болеют чаще мужчины, сельские жители. Обычная локализация на нижней губе, может быть поражена слизистая и кожа щек. Одиночные элементы поражения чаще встречаются у пожилых, множественные (2-3) – у молодых.

Развитие кератоакантомы: плотный на ощупь узелок овальной или округлой формы с быстрым ростом. Центр кратерообразно углублен и содержит роговые массы. Все образование покрыто нормальной или гиперемированной кожей. Цитологически: атипичные клетки обнаруживаются редко (8%), чаще видны митозы без признаков атипии. Гистологически: гиперплазия эпидермиса с гиперкератозом, пролиферация клеточных элементов с глубоким инфильтративным ростом.

Лечение: удаление хирургическим путем с последующим гистологическим исследованием. Возможна близкофокусная рентгенотерапия в СОД 50 Гр.

Профилактика предраковых состояний челюстно-лицевой области: устранение вредных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вредности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, качественная санация полости рта.