Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит.

Местные причины развития острого сиалоаденита:

· Травма железы.

· Попадение в проток инородного тела.

· Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (стоматиты).

· Распространение процесса от лимфатических узлов, располагающихся под капсулой железы.

Общие причины развития острого сиалоаденита:

· Тяжелые инфекционные заболевания (тиф, корь, грипп), сопровождающиеся высокой температурой тела и сильной интоксикацией.

· Онкологические заболевания, сопровождающиеся резким падением иммунитета, кахексией, обезвоживанием.

· Операции на брюшной полости и репродуктивной системе.

· Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, кахексия, тяжелые формы диабета.

В основе заболевания лежит угнетение секреции и развитие инфицирования железы дуктогенным путем.

По характеру воспаления в железе выделяют:

· серозную форму,

· гнойную форму,

· гангренозную или гнойно-некротическую форму.

 

Серозная форма бактериального сиалоаденита

· Чаще поражается одна околоушная слюнная железа.

· Острое начало заболевания (повышение температуры тела, боль в околоушной области, сухость в полости рта).

· Кожа над железой отечна, но в цвете не изменена, пальпация болезненна.

· Устье протока зияет, гиперемия слизистой в области протока.

· При массаже железы – небольшое количество густой, вязкой и мутной слюны.

Гнойная форма бактериального сиалоаденита.

· Ухудшение общего состояния.

· Резкая болезненность в области железы, иррадиация боли в ухо, висок, глаз.

· Сухость в полости рта, снижение слуха, шум в ушах.

· Кожа в области железы отечна, гиперемирована, лоснится, в складку не собирается.

· Открывание рта ограничено.

· При массаже железы из протока выделяется гнойное отделяемое.

Гнойно-некротическая (гангренозная) форма

· Повышение температуры до 40-41 градусов, тяжелое общее состояние.

· Местная клиника флегмоны околоушно-жевательной области (отек, инфильтрация, флюктуация, гиперемия).

· Болезненно открывание рта и глотание, изо рта – гнилостный запах.

· При массаже железы отделяемого получить не удается.

 

Осложнения гнойно-некротического паротита

· Развитие отита, так как истончена капсула железы в области наружного слухового прохода.

· Проникновение гноя в окологлоточное пространство, и опасность дальнейшего его распространения по сосудисто-нервному пучку шеи в средостение. Причина - тонкий внутренний листок капсулы околоушной железы, расположенный на границе с окологлоточным пространством.

· Парез мимических мышц за счет сдавления инфильтратом лицевого нерва.

· Воспаление височно-нижнечелюстного сустава, развитие тромбофлебита вен лица, тромбоза внутричерепных венозных синусов, сепсиса.

 

Лечение

Консервативное лечение

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, антигистаминные препаратов, лечение заболевания, на фоне которого развился паротит.

· Ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают внутривенно капельно контрикал в до­зах 20000—50000 ЕД в 1 сут, трасилол — 25 000— 100000 ЕД в 1 сут.

· Фурациллин-новокаиновые блокады путем введения 20 мл раствора под кожу над железой.

· Промывание железы через выводной проток, легкий массаж железы, слюногонная диета.

· Компрессы, физиотерапевтическое лечение.

 

Оперативное лечение.

Разрезы:

· параллельно ходу ветвей лицевого нерва;

· по Г. П. Ковтуновичу (1953).

Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы.

Прогноз.

Часто неблагоприятный, так как развитие этого патологического процесса является плохим прогностическим признаком. Летальный исход, обусловленный взаимным отягощением течения гнойно-некротического паротита и основного заболевания, на фоне которого он развился, наблюдается часто и составляет 53,9% случаев.

 

Предупреждение возникновения гнойно-некротического паротита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических клиниках:

· Санация полости рта перед плановыми хирургическими мероприятиями.

· Тщательный уход за полостью рта в послеоперационный период (орошение полости рта 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и обработка слизистой оболочки 0,5—1 % раствором лимонной кислоты).

· Слюногонная диета.

 

Хронические сиалоадениты.

 

Хронический паренхиматозный сиалоаденит – воспаление паренхимы железы.

Хронический интерстициальный сиалоаденит – воспаление стромы железы.

Хронический сиалодохит - воспаление выводных протоков.

Различают периоды ремиссии и обострения процесса.

В зависимости от степени тяжести выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную, позднюю стадии заболевания.

 

 

Хронический паренхиматозный сиалоаденит

 

Первично- хроническое воспаление чаще околоушной слюнной железы, характерные черты которого – рецидивирующее течение с прогрессирующим снижением слюноотделения.

 

Этиология - неизвестна.

Предполагается:

· Наличие врожденных пороков развития протоков слюнной железы, а именно их кистоподобные расширения.

· Развитие ателектазов после перенесенного эпидемического паротита.

· Нарушение тонуса выводных протоков.

· Травма железы.

 

Клиника.

В период обострения:

· Жалобы на припухлость и боли на стороне поражения железы.

· Общие признаки воспаления.

· Данные показателей крови: лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

· Железа плотная, болезненная при пальпации, кожа над ней гиперемирована, мочка уха оттопырена.

· Устье выводного протока расширено, слизистая вокруг него отечна, гиперемирована.

В стадии ремиссии.

Начальная стадия заболевания.

· Паротит диагностируется случайно или при обострении процесса.

· Общие реакции организма отсутствуют.

· Железа не пальпируется, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку.

· При массаже железы прозрачная слюна.

· На рентгенограмме – единичные мелкие полости, прерывистость контуров некоторых протоков.

 

Клинически выраженная стадия.

· Общие реакции организма выражены незначительно или отсутствуют.

· Беспокоит чувство тяжести в области железы, солоноватый привкус во рту.

· Железа незначительно увеличена, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку.

· При массаже железы можно получить мутную слюну с солоноватым привкусом.

· На рентгенограмме большое количество полостей, протоки III, IV, V порядков не определяются или прерывисты.

 

Поздняя стадия заболевания

· Жалобы на припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести, соленый привкус в полости рта, сухость.

· Железа увеличена, бугриста, кожа над ней истончена.

· При массаже железы можно получить мутную слюну с примесью гноя.

· Рентгенологически определяются полости диаметром около 1 см. Протоки деформированы.

 

Рентгенологическая диагностика – картина «цветущего дерева».

 

Рентгеноконтрасное исследование проводится только в период ремиссии. Рентгенологическая диагностика – картина «цветущего дерева».

· Деформация протоков. Протоки I порядка прерывисты, главный выводной проток либо не изменен, либо неравномерно расширен. Протоки II, III, IV, V порядков прерывисты либо не определяются.

· Наличие большого количества характерных полостей диаметром 2-4 мм, заполненные контрасным веществом. Эти полости в далеко зашедших случаях теряют свои очертания, сливаясь друг с другом, число их увеличивается.

 

Хронический интерстициальный паротит

 

Этиология.

Предположительно нарушение обменных процессов:

· сахарный диабет,

· гипертоническая болезнь,

· хронический простатит,

· заболевания пищеварительной системы).

В основе заболевания лежит реактивное разрастание междольковой соединительной ткани без разрушения железистого вещества.

 

Клиника.

Начальная стадия.

· Неприятные ощущения, периодическая припухлость в области одной или обеих околоушных слюнных желез.

· Секреторная деятельность слюнных желез не изменена.

· На рентгенограмме – сужение протоков III, IV, V порядков.

 

Клинически выраженная стадия.

· Постоянная безболезненная припухлость слюнных желез.

· Возможно уменьшение секреции слюны.

· На рентгенограмме резко сужены контуры протоков Ш – IV порядков.

Поздняя стадия.

· Жалобы на слабость, снижение работоспособности, снижение слуха, сухость в полости рта.

· Значительное увеличение слюнных желез.

· Скудное количество слюны при массаже железы.

· На рентгенограмме – сужение всех протоков.

 

Хронический сиалодохит – воспаление

выводного протока

Причины.

· Врожденное расширение протока.

· Расширение протока связано со сдавлением его в области устья опухолью, лимфатическим узлом, при травме, воспалении.

· Кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, органов дыхания.

Начальная стадия.

· алобы на периодическое, болезненное припухание железы при приеме острой пищи. Иногда выделение большого количества слюны.

· Чаще протекает бессимптомно и обнаруживается после обострения.

· Изменений в области желез не определяется.

· Из протоков нормальная слюна, иногда комочки слизи.

· На рентгенограмме - неравномерное расширение выводных протоков.

Клинически выраженная стадия.

· Жалобы на припухание железы при приеме острой пищи, прекращающееся после окончания приема пищи.

· Постоянное выделение из протоков солоноватой слюны с примесью слизи.

· При осмотре по ходу выводного протока или какого-либо участка железы определяется безболезненное припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы.

· На рентгенограмме - значительное неравномерное расширение выводных протоков, контуры их неровные, но четкие, появляются суженные участки.

Поздняя стадия.

· Жалобы на частое обострение процесса, гнойное выделение из протоков.

· Воспаленная железа неравномерно и умеренно уплотнена, иногда припухлости нет.

· Из протоков вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями, снижение секреции слюны.

· На рентгенограмме – чередование участков расширения выводных протоков с их сужением.

В стадии обострения процесса – острые воспалительные явления в области слюнных желез.

 

Лечение хронических сиалоаденитов.

В стадии обострения.

· Обследование педиатра, эндокринолога, ЛОР - врача, диспансеризация больных.

· Исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови, иммунологических показателей, содержания тиреотропного гормона, половых гормонов.

· Противовоспалительная терапия, в том числе антибактериальная терапия. Промывание железы через выводной проток растворами антибиотиков, антисептиков и ферментных препаратов.

· Нормализация слюноотделения.

· Повышение защитных сил организма.

· Фурациллин-новокаиновые блокады.

· Физиотерапевтическое лечение. Компрессы.

· Глубокая рентгенотерапия.

 

Лечение в стадии ремиссии.

Направлено на профилактику обострений и прогрессирования болезни.

· Санация полости рта, ЛОР - органов, лечение общих хронических заболеваний.

· Соблюдение гигиены полости рта, закаливание, соблюдение режима дня, полноценное питание.

· Слюногонная диета, массаж железы, прием галантамина.

· Повышение иммунологической реактивности. Проводится после изучения иммунограммы.

· Поливитамины, минералы, антиоксиданты.

· Прием иодистого калия в возрастающей концентрации 2-3-5 % раствор по одной десертной ложке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Отменяется при выявлении признаков иодизма (слезотечение, риноррея, покраснение век).

 

КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ

 

Слюннокаменная болезнь характеризуется образованием конкрементов в протоках слюнных желез и развивающимся на этом фоне хроническим воспалением. Наиболее часто поражается поднижнечелюстная слюнная железа; реже — околоушная, и подъязычная слюнные железы.

Этиология.

· Врожденное нарушение нормального анатомического строения выводных протоков.

· Гипофункция слюнных желез на фоне сердечно-сосудистых, психотропных, гомеопатических лекарственных препаратов.

· Нарушение минерального обмена (Са,Р), авитаминоз А.

· Хронический сиалоаденит.

· Травма протока.

· Наличие инородных тел в протоке.

· Частое поражение подчелюстной слюнной железы связывают с изгибом протока и застоем слюны.

Состав конкрементов: фосфат кальция (до70%), карбонат Са (10%), Nа, Mg, Fe, органические включения: белок, эпителий, муцин.

Классификация калькулезного сиалоаденита по А.В. Клементову (1975).

 

1. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в протоке железы:

· Поднижнечелюстной.

· Околоушной

· Подъязычной:

а.) без клинических проявлений воспаления в железе;

б.) с хроническим воспалением железы;

в.) с обострением хронического воспаления железы.

 

2. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в железе:

· Поднижнечелюстной.

· Околоушной

· Подъязычной:

а.) без клинических проявлений воспаления в железе;

б.) с хроническим воспалением железы;

в.) с обострением хронического воспаления железы.

 

Хроническое воспаление железы на почве слюнно-каменной болезни:

· Поднижнечелюстной.

· Околоушной

· Подъязычной:

а.) после самопроизвольного отхождения камня;

б.) после оперативного удаления камня.

Клиника начальной стадии заболевания.

· Протекает без клинических признаков воспаления.

· Конкремент может быть обнаружен случайно.

· Припухлость и болезненность железы во время приема пищи (слюнная колика), проходящая после еды.

· Увеличенная железа безболезненная, мягкая.

· При бимануальной пальпации в области выводного протока можно обнаружить конкремент.

· Слизистая в области устья протока без воспалительных изменений.

· На рентгенограмме – конкремент, при контрастном исследовании – равномерное расширение протока кзади от места расположения камня.

 

Клинически выраженная стадия.

· Определяются признаки обострения воспалительного процесса.

· Припухлость и болезненность под языком, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание.

· Увеличенная железа резко болезненна, признаки периаденита.

· При бимануальной пальпации выводной проток опреде-ляяется в виде тяжа, конкремент пропальпировать не удается.

· Слизистая по ходу протока отечна, гиперемирована, из протока выделяется слизисто-гнойная жидкость или гной.

· На рентгенограмме – конкремент, при контрастном иссле-довании – равномерное расширение, деформация протоков.

Поздняя стадия.

· Выраженные признаки воспаления.

· Постоянная припухлость и болезненность под языком, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание.

· Указания на неднократные обострения процесса.

· Увеличенная железа резко болезненна, признаки периаденита.

· При бимануальной пальпации выводной проток определяется в виде тяжа, конкремент пропальпировать не удается.

· Слизистая по ходу протока отечна, гиперемирована, из протока выделяется слизисто-гнойная жидкость или гной.

· На рентгенограмме – конкремент, при контрастном исследовании – равномерное расширение деформация протоков.

 

Лечение калькулезного сиалоаденита.

Зависит от стадии воспалительного процесса и от локализации конкремента.

При наличии острых воспалительных явлений – лечение по схеме лечения острого сиалоаденита.

 

Оперативное лечение.

· Вскрытие протока при наличии признаков застоя слюны и абсцедирования.

· Удаление конкремента при локализации его в области протока.

· Экстирпация подчелюстной слюнной железы при локализации конкремента в паренхиме железы.

· Литотрипсия при локализации конкремента в паренхиме железы, наличии сопутствующих заболеваний и отказе от удаления железы.

Методика операции удаления камня из протока железы.

· Доступ внутриротовой.

· Проведение анестезии, прошивание и перевязка протока позади камня.

· Параллельно протоку, с обеих сторон от камня накладывают две длинные лигатуры, прошивая слизистую оболочку, и оставляют их в качестве «держалок» ассистенту.

· Разрез слизистой оболочки между наложенными лигатурами.

· Рассечение протока и выделение камня.

· После извлечения камня лигатуры снимают, рану не ушивают, в рану вводят дренаж.

· После операции удаления камня из протока железы проводят лечение больного, направленное на ликвидацию воспалительных явлений в паренхиме железы.

 

РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОЗЫ)

Cлюнные железы реагируют на изменения в организме:

· физиологического характера (беременность, роды, кормление ребенка);

· патологические состояния организма (заболевание нервной, пищеварительной, эндокринной системы крови, соединительные ткани – коллагеноз, авитаминоз и др.).

Выделяют следующие группы сиалозов:

· нарушения в слюнных железах при аутимунных ревматических заболеваниях (коллагенозы);

· аллергические (при псориазе, склеродермии, полиартритах, синдроме Шегрена, болезни Микулича, синдроме Хеерфорта, прием медикаментов);

· метаболические (при нарушении обмена веществ, циррозе печени, эндокринных расстройствах);

· нервно-рефлекторные (послеоперационные, посттравма-тические);

· циркуляционные (при сосудистых расстройствах);

· алиментарные (Терезинский синдром; синдром Квашиоркора, алкогольный цирротический синдром).

Гиперсаливация -увеличение секреции слюнных желез. Отмечается:

· при стоматите любого происхождения;

· одонтогенных воспалительных заболеваниях;

· язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной инвазии;

· отравлении свинцом, ртутью;

· токсикозе беременных;

· заболевания нервной системы (гиперэстерогенизм, опухоли головного мозга, болезнь Паркинсона, перенесенный эпидемический энцефалит).

 

Лечение.

· Лечение основного заболевания

· Для временного подавления саливации - рентгенотерапия.

· Больным с гиперсаливацией не следует назначать атропин, так как действие его кратковременно.

 

Гипосаливация — пониженная секреция слюны.

Иногда приводит к явлениям «сухости полости рта» — ксеростомии.

Причина:

· острые инфекционные заболевания: дизентерия, брюшной тиф, эпидемический гепатит;

· заболевания пищеварительной системы: хронический гастрит, гепатохолецистит;

· эндокринные расстройства: гипотиреоз, патологический гипогонадизм, физиологический климакс;

· авитаминоз;

· анемии;

· заболевания нервной системы (церебросклероз);

· общие дистрофические состояния.

Лечение

· Стимулирование слюноотделения.

· Лечение основного заболевания, явившегося причиной ксеростомии.

· Гигиенические и лечебные мероприятия, повышающие общую сопротивляемость организма, санация полости рта.

· В начальной стадии заболевания - гальванизация с калия йодидом в области слюнных желез (ежедневно, на курс 30 процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях используют новокаиновые блокады (2 раза в неделю, на курс 10 процедур), а затем гальванизацию.

· Галантамин (ежедневно, подкожно в количестве 1 мл 0,5% раствора, на курс 30 инъекций). При показаниях курс можно повторить через 2—3 мес. Препарат можно вводить внутрь в виде 0,5% раствора по 1 мл натощак ежедневно в течение 30 дней.

· Раствор лизоцима для увлажнения слизистой оболочки полости рта, смазывание слизистой оболочки растительным маслом.

Болезнь (синдром) Микулича.

Болезнь Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез.

Синдром Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез при лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных нарушениях.

Причина – нейротрофические, эндокринные и аутоиммунные нарушения.

Клиническая картина.

· Характерно припухание крупных и мелких слюнных желез, а также слезных желез. Припухшие железы плотны, безболезненны, кожа, покрывающая их, в цвете не изменена.

· Уменьшение количества слюны в полости рта отмечает­ся в поздней стадии.

· Течение болезни может осложниться воспалительным процессом, появляются признаки сиалоаденита.

Лечение.

· При синдроме Микулича – лечение совместно с гематологом, ревматологом, окулистом, онкологом.

· Применяется рентгенотерапия.

· При наличии воспалительных явлений – лечение сиалоаденита.

Синдром Шегрена.

Синдром Шегрена - признаки нарушения функции всех желез внешней секре­ции возникают при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном полиартрите и других аутоиммуиных заболеваниях.

Болезнь Шегрена - при клинической картине поражения внешнесекреторных желез, характерной для сухого синдрома, наличии иммунологических нарушений, выявляемых по данным иммунограммы, у больных отсутствуют признаки аутоиммунных заболеваний.

Клиника

· Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, сухость полости рта, периодически развивающееся воспаление околоушных желез.

· Сухость глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах, увеличение околоушных и редко поднижнечелюстных желез.

· Больные могут находиться на учете у ревматолога по поводу заболевания суставов, системной красной волчанки или склеродермии.

· У некоторых больных выявлены жалобы, характерные для паренхиматозного паротита и лишь спустя несколько лет выявлялась болезнь Шегрена.

· Изменения в крови: увеличение СОЭ, иногда до 60—70 мм/ч, диспротеинемия с гипер-гаммаглобулинемией, сдвиги при печеночных осадочных пробах, иммунологические данные: повышение содержания иммуноглобулинов трех классов, характерно выявление антинуклеарных и ревматических факторов, повышение содержания серомукоидных белков в слюне.

Лечение

· Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в ревматологической клинике.

· Базисную терапию, показанную при аутоиммунном процессе, ревматологи назначают в зависимости от его активности.

· Проведение симптоматической, а иногда и патогенетической терапии специалистами различного профиля: офтальмологами, стоматологами, невропатоло-гами, гинекологами, эндокринологами.

· Воздействие на слюнную железу: димексид, новокаиновые блокады, физиолечение.

 

Увеопаротит ( синдром Хеерфордта).

Этиология заболевания неизвестна. В связи с наличием некоторых общих признаков с саркоидозом ряд авторов включают этот синдром в болезнь Бенье-Бека-Шауманна.

Клиника:

Встречается у лиц среднего возраста, у женщин вдвое чаще,чем у мужчин.

Определяется:

· Безболезненное двустороннее увеличение околоушных желез и гиперплазия подъязычных желез.

· Парез лицевого нерва, носящий обратимый характер.

· Поражение глаз в виде иридоциклита, увеита, хориоидита и редко оптического неврита.

· Иногда полирадикулоневриты, глухота из-за поражения преддверно-улиткового нерва.

· Болезненность при надавливании на боковые шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы.

· Возможно появление симптомов менингоэнцефалита (беспокойство, сонливость, судороги, фотофобия, головная боль, рвота).

В ряде случаев наблюдается поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также легочные явления при наличии отрицательных туберкулиновых реакций.

Лечение.

· Кортикостероидная терапия.

· Жаропонижающие препараты.

· Болеутоляющие средства.

ГЛАВА. 4

ОДОНТОГЕННЫЕ

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ.

 

Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами составляют от 4 до 7 % от общего количества стационарных больных.

Возникновение и клиническое течение синуcитов одонтогенной природы зависит от топографо-анатомического взаимоотношения между дном верхнечелюстной пазухи, корнями зубов и верхней челюстью.

Выделяют 3 типа пазух: пневматический, склеротический и промежуточный.

Пневматический тип характеризуется наибольшим объемом пазухи, истончением и выпуклостью костных стенок, выраженностью углублений или бухт в сторону скулового, небного и альвеолярного отростков, за счет чего дно пазухи оказывается ниже дна носовой полости.

Склеротический тип отличается очень малыми полостями, не вдающимися в сторону челюстных отростков. Стенки пазухи толстые, с выраженным губчатым слоем кости.

Промежуточный тип представляет собой среднюю форму между пневма­тическим и склеротическим типами пазух. Тип строения верхнечелюстной пазухи зависит от формы и объема лицевого скелета и черепа. Верхушки корней зубов могут находиться очень близко от нижней стенки пазухи и в ряде случаев отделяться от пазухи только слизистой оболочкой. Особенно это характерно для первого моляра.