Повреждения костей лицевого скелета

 

К повреждениям костей лицевого скелета относят:

1. Переломы нижней челюсти.

2. Переломы верхней челюсти.

3. Переломы скуловой кости и дуги.

4. Переломы костей носа.

5. Множественная (сочетанная) травма костей лица.

Особенности сбора анамнеза при травмах челюстно-лицевой области заключаются в тщательном выяснении обстоятельств травмы: дифференцируется производственная и непроизводственная травма, когда, каким образом произошла травма, выясняется наличие или отсутствие алкогольного опьянения (производится определение содержания алкоголя в крови и моче), терял ли больной сознание, была ли тошнота и рвота, когда впервые обратился за помощью. Данные могут иметь решающее значение при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Перелом – это частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под воздействием механического воздействия.

 

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.

 

Классификация переломов нижней челюсти:

· открытые и закрытые;

· полные и неполные;

· одиночные, двойные, множественные;

· односторонние и двухсторонние;

· линейные и оскольчатые;

· со смещением отломков и без смещения;

· травматические и патологические;

· прямые и непрямые.

 

При травматических переломах сила механического воздействия на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием различных патологических процессов.

Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми.

Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.

Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.

Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.

Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

 

Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

1. Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти.

2. Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.

3. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.

4. Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем биманульной пальпации.

5. Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

6. Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.

 

Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.

Механизм смещения отломков под воздействием силы тяги жевательных мышц.

Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в области симметричных участков угла, венечного и мышелкового отростков челюсти с обеих сторон. Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется в основном в области внутренней поверхности подбородка. При одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь, а меньший – внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием воздуховода.

 

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.

 

Классификация переломов верхней челюсти:

· Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

· Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

· Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

· от силы и направления удара;

· от массы самих отломков;

· от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

 

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.

 

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Квалифицированная помощь оказывается до поступления в специализированный стационар.

При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург должен:

1. произвести обезболивание места перелома;

2. обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;

3. осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;

4. убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;

5. провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;

6. обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного);

7. четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

Направлению в специализированное отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.

 

 

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ.

Используются до поступления больного в стационар в порядке взаимопомощи, медицинскими работниками, врачами других специальностей.

· круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка;

· стандартная транспортная повязка;

· пращевидные повязки;

· межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью;

· стандартные шины-ложки.

 

Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подбородочной пращи (шина Энтина) и головной шапочки.

 

Мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской.

Подбородочная часть изготовлена из нескольких слоев холста.

Промежуточная часть представлена двумя широкими резинками. Периферический отдел имеет шнуровку для фиксации на теменной области.

 

Круговая бинтовая подбородочно-теменная повязка.

Круговые туры бинта проходят через подбородок нижней челюсти и теменные кости.

Используются: ватно-марлевый перевязочный материал, сетчатые бинты, эластические бинты.

Металлические шины- ложки с внеротовыми стержнями.

Могут использоваться при переломе верхней челюсти, когда на нижней челюсти нет зубов или их недостаточно. Ложку вводят в полость рта больного, а с помощью внеротовых стержней фиксируют к головной шапочке. Используется редко из-за неудобства при фиксации.

 

МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:

Требования к использованию метода:

· на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;

· в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтина и пульпита, имеющие патологическую подвижность.

Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:

· сотрясение головного мозга;

· возможность кровотечения в полости рта;

· опасность возникновения рвоты;

· транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.

 

Простое межзубное лигатурное связывание.

Показано при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда.

· Лигатурную проволоку вводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают ее через другой межзубный промежуток в преддверие полости рта.

· На вестибулярной стороне оба конца проволоки связывают между собой.

· Вторую лигатуру точно также фиксируют на зубах второго отломка.

· Затем две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку.

· Аналогичную повязку накладывают на зубы – антагонисты.

· После проверки правильности стояния отломков оба конца проволоки подтягивают и скручивают.

· Необходимым условием прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает ее соскальзывание.

 

«Восьмерка».

· Концы лигатуры вводят в латеральные межзубные промежутки двух подлежащих фиксации зубов по направлению от вестибулярной поверхности к язычной.

· Оба конца лигатуры охватывают шейку зуба с язычной стороны и выводятся в центральный межзубной промежуток, один конец - над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй – под ней.

· Концы проволоки захватывают кровоостанавливающим зажимом скручивают.

· Таким же способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты верхней челюсти.

· После установления отломков в правильном положении лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, скручивают.

Методика по Айви.

· Проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1- 1,5 см.

· На конце шпильки формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную поверхность между зубами.

· Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли и пропускают через нее.

· Короткий выводят на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом.

· Избыток проволоки срезают, загибают оставшийся конец для предупреждения травматизации десны.

· Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы – антагонисты.

· Отломки репонируют, фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне

 

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ

ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы оказания помощи:

· хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется необходимость);

· вправление и закрепление отломков челюсти;

· назначение диетического и медикаментозного лечения.

Показания к удалению зубов из линии перелома:

· перелом корня;

· вывих и подвывих зуба;

· гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги;

· зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие

сопоставлению отломков;

· резко подвижные и вывихнутые зубы;

· зубы, не поддающиеся консервативному лечению;

· наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами

слизистой оболочки.

Выделяют три группы шин:

· назубные (шина опирается только на зубы);

· зубо-десневые;

· десневые.

Назубные шины.

В 1915-1916 г.г. С.С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Инструменты и материалы, необходимые для шинирования.

· крампонные щипцы;

· щипцы-плоскогубцы;

· коронковые ножницы;

· напильник для металла со средней насечкой;

· анатомический пинцет;

· стоматологический пинцет;

· зажим Пеана;

· алюминиевая проволока;

· лигатурная бронзо-алюминиевая проволока;

· резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки

диаметром 5 мм.

Правила наложения проволочных шин.

· точечный контакт с каждым из зубов;

· зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке;

· крючков должно быть не менее 5-6;

· расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;

· зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины;

· шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;

· лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;

· локализация шины в области шеек зубов;

Виды шин:

1. Гладкая одночелюстная шина – скоба.

Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной подвижности и смещении отломков.

2. Шина с распорочным изгибом – применяется при отсутствии зубов в линии перелома для предупреждения захождения отломков.

3. Шина с наклонной плоскостью – применяется при переломе в области шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней челюсти.

4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Показана в следующих случаях:

· линия перелома находится за пределами зубной дуги;

· значительное смещение отломков;

· переломы верхней челюсти;

· переломы двух челюстей одновременно;

· двойные, двусторонние, тройные переломы.

 

 

Недостатки гнутых проволочных шин:

· трудность и длительность их изгибания;

· травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек;

· сложность гигиенического содержания полости рта;

· препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса;

· невозможность заготовки шин впрок.

Шина В.С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками.

Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич.

Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.

 

Десневые шины - шина Порта.

Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов.

Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре – отверстие для приема пищи.

Дополняется пращевидной повязкой.

 

ОСТЕОСИНТЕЗ.

Показания к проведению остеосинтеза:

· недостаточное количество или полное отсутствие зубов;

· подвижность зубов;

· переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;

· смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;

· множественные переломы;

· комбинированные поражения;

· больные с психическими заболеваниями;

· крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;

· дефекты костной ткани;

 

Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины).

 

Методы прямого остеосинтеза.

При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.

· Внутрикостная фиксация отломков металлическими стержнями или спицами.

· Накостная фиксация при помощи металлических пластинок или рамок, быстротвердеющей пластмассы, специального клея, различных тавровых балок и шин.

· Внутрикостно – накостные: сочетание внутрикостных и накостных методов.

 

Методы непрямого остеосинтеза.

При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится, фиксирующее приспособление выходит наружу.

 

· Внутрикостные – спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством..

 

· Накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с нанесенными шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.