Иммунопрофилактика столбняка

 

Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также для экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин) состоит из очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия (в 1 мл 20 ед. связывания – ЕС анатоксина) и представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся при стоянии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 6±2⁰С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.

 

Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и концентрированная одним из методов пептического переваривания. Препарат представляет собой прозрачную либо слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком жидкость без осадка. Форма выпуска: ампулы по 2,3,5 мл, содержащие одну профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной профилактики столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000, 50000 МЕ – для лечения столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки (маркировка – синий цвет) и 5 ампул по 1 мл сыворотки, разведенной 1:100, для определения чувствительности человека к лошадиному белку (маркировка красным цветом).

Сыворотку хранят в сухом темном месте при 5±3^ОС. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические свойства, годны к применению.

 

Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ) гомологичный представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения гетерологичных антитоксинов лошадиной сыворотки.

Активная (плановая) иммунопрофилактика. Данному виду профилактики подлежат дети с 3-месячного возраста и подростки. Иммунизацию осуществляют совместно с прививками против дифтерии и коклюша, а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин.

Календарь иммунизации. Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых предусматривает двукратную вакцинацию АС-анатоксином по 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней.

Первая ревакцинация проводится однократно через 6-12 месяцев после законченной вакцинации (допускается интервал до 2 лет) – подкожно вводят 0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет, однократно, подкожно (по 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина).

В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет.

Неорганизованное население и представителей определенных профессиональных групп можно прививать по сокращенной схеме: однократная вакцинация в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация – через 6-12 месяцев (0,5 мл АС-анатоксина однократно, подкожно); последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (по 0,5 мл однократно, подкожно).

 

Основными противопоказаниями к прививкам являются:

· острые инфекционные и неинфекционные заболевания – вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления;

· повышенная чувствительность к препарату;

· беременность в первой половине;

· длительно текущие и прогрессирующие заболевания.

Экстренная профилактика столбняка. Данная профилактика пре-дусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против него.

Она показана при:

· травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

· отморожениях и ожогах II, III, IV степени;

· внебольничных абортах;

· родах вне медицинских учреждений;

· гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.;

· проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

· укусах животными.

Различают неспецифическую и специфическую профилактику столбняка.

Неспецифическая профилактика столбняка заключается в хирургической обработке раны.

Специфическая профилактика столбняка. Средства специфической профилактики столбняка выбирают на основании результатов РПГА и других исследований, указывающих на количество столбнячного анатоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина 0,01-0,1 МЕ/мл, показано введение ревакцинирующей дозы анатоксина – 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определить столбнячный антитоксин, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза.

 

Экстренным прививкам против столбняка не подлежат:

· дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом;

· взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации). Если последняя прививка проведена не более 5 лет тому назад, вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика);

· пострадавшие, имеющие документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином. Если последняя прививка была проведена от 5 до 10 лет тому назад;

· пострадавшие, получившие одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет;

· дети и подростки, получившие полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; дети и подростки, военнослужащие, не имеющие документального подтверждения о прививках, и в анамнезе – противопоказаний к ним;

· мужчины, не имеющие документальных данных о прививках, но служившие в армии менее 10 лет тому назад; вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ);

· взрослые (старше 18 лет), не имеющие никаких сведений о прививках против столбняка;

· лица, получившие полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад;

· двукратно привитые лица, если последняя прививка проведена более 5 лет назад;

· однократно привитые лица, если с момента прививки прошло более 2 лет;

· дети, подростки и взрослые, не привитые против столбняка, и не имеющие медицинских отводов от прививок.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином.

Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ).

Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы АС-анатоксином (0,5 мл) через 6-12 месяцев.

 

При повторных травмах:

а.) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы;

б.) если повторная травма была получена после проведения активно-пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, вводится 0,5 мл АС-анатоксина.

Реакции и осложнения. Введение АС-анатоксина может вызвать местную реакцию в виде покраснения и припухлости и общую – в виде повышения темепературы, недомогания. ПСЧИ – малореактогенен. На ведение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или через несколько часов после него), ранние – на 2-6-е сутки, отдаленные – на второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, сыпь, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки), в редких случаях – анафилактическим шоком. Учитывая возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать адекватную медицинскую помощь.