Ликвидация изолированных рецессий десны.

Рецессия десны - обнажение поверхности корня зуба, чаще с вестибулярной поверхности.

Причины десневой рецессии:

· короткая уздечка губы, языка;

· дистопия зуба;

· повреждение десны во время препарирования зуба перед протезированием или лечении пришеечного кариеса;

· неправильная травмирующая чистка зубов, воспаление десны, обусловленное образованием микробной бляшки.

 

Классификация степени рецессии десны (Miller).

1-й класс – рецессия маргинальной части десны с переходом в мукогингивальное соединение, не сопровождающееся потерей костной ткани альвеолы.

2-й класс - рецессия доходит или простирается ниже мукогингивального соединения, сопровождается и не сопровождается потерей костной ткани альвеолы.

3-й класс – рецессия простирается глубже мукогингивального соединения, сопровождается незначительной потерей межзубной костной ткани и десны, при этом край десны находится выше края кости.

4-й класс – рецессия простирается глубже мукогингивального соединения. Потеря межзубной костной ткани и десны более значительна, их края находятся на уровне апикальной границы рецессии.

 

Ликвидация изолированных рецессий десны включает:

1. Устранение причины рецессии путем устранения натяжения короткой уздечки губы или языка, нормализации положения дистопированного зуба, удаления поддесневых зубных отложений, изготовления полноценных пломб и зубных протезов.

2. Непосредственное закрытие рецессии операционным путем. Все хирургические способы ликвидации изолированных рецессий можно разделить на 2 группы: лоскуты на питающей ножке и свободные трансплантаты.

 

III. Остеомуконгингивальная хирургия

· лоскутные операции по Widman;

· лоскутные операции по Neumann;

· модифицированные лоскутные операции по Kirkland, Ramfiord, Nissle;

· операции апикального смещения лоскута.

Лоскутные операции – использование лоскутов с целью ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны для восстановления разрушенных тканей.

 

Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы.

Расщепленный лоскут состоит из эпителия и соединительной ткани.

Простой лоскут в конце операции укладывается прежнее ложе.

Позиционный лоскут в конце операции перемещают на новый участок.

Использование простого лоскута (радикальная операция Видмана — Неймана— Цешинского).

Показания к операции:

· периодонтит с наличием костных карманов глубиной более 4—5 мм,

· преимущественно вертикальный тип резорбции альвеолярной кости, подвижность зубов I—II степени,

· зубодесневые карманы с истонченной и фиброзно-измененной десной.

Цель операции: ликвидация зубодесне­вых и частично костных карманов.

Техника операции.

1. Анестезия операционного поля.

2. Проведение двух вертикальных разрезов от края десны до переходной складки (так, чтобы они не проходили через десневые сосочки) и двух горизонтальных разреза по краю десны с вестибулярной и оральной стороны.

3. Иссечение ножницами края десны шириной около 2 мм.

4. Удаление грануляционной ткани, зубных отложений.

5. Полировка корня зуба, обработка края альвеолярной кости и внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута.

6. Помещение лоскута на место, наложение швов в каждом межзубном промежутке и на вертикальных разрезах.

 

Преимущества операции:

· хороший доступ к костным карманам;

· возможность их обработки под визуальным контролем;

· заживление раны первичным натяжением.

 

Недостатки операции:

· снижение высоты альвеолярного отростка;

· обнажение шеек зубов.

 

Гингивостеопластика – лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в тканях маргинального периодонта (В.А.Киселев, Т.В.Никитина, А.П.Безрукова).

После проведения основных этапов лоскутной операции в подготовленное ранее ложе вводят один их препаратов, стимулирующих репаративный остеогенез.

 

С целью стимуляции репаративных процессов применяют:

· костные трансплантаты — лиофилизированная костная мука, стружка, хрящ, формализованная кость, хрящ, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок);

· консервированный аллогенный костный мозг;

· биопластмасса, биокерамика, коллаген в виде губки;
тканевые трансплантаты — склера глаза, твердая мозговая оболочка, кетгут.

Направленная регенерация тканей маргинального периодонта

Формирование полноценного прикрепления десны к зубу связано с пролиферацией клеток костной ткани и клеток периодонтальной связки.

Однако, в процессе заживления раны пролиферация ротового эпителия вдоль корня зуба происходит раньше, чем начинают пролиферировать клетки костной ткани и клетки периодонтальной связки.

Это не приводит к формированию полноценного прикрепления десны к зубу. В качестве барьера для пролиферации ротового эпителия используют различные мембраны.

 

Требования, предъявляемые к мембранам:

· биосовместимость;

· способность предотвращать проникновение клеток через мембрану и прорастание тканей;

· способность создавать адекватное пространство между мембраной, корнем зуба и стенкой костного кармана для регенерации тканей периодонта;

· способность интегрироваться с тканями десны и стабилизировать положение лоскута.

Мембраны подразделяют на нерассасывающиеся (изготовленная на основе флюорокарбоновых полимеров мембрана Gore – Tex) и рассасывающиеся.

Резорбируемые мембраны подразделяют на:

· натуральные биоматериалы, взятые у животных и человека (коллаген, Bio-Guide, Bio- Gide);

· синтетически изготовленные полимеры (Atrisorb, Resolut).

 

Недостатки нерассасывающихся мембран:

· необходима повторная операции для их удаления;

· риск нагноения тканей;

· раннее удаление мембраны не способствует полной регенерации тканей.

Рассасывающиеся мембраны не требуют повторной операции для их удаления, однако тяжело контролировать время их рассасывания.

 

 

ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ХИРУРГИИ МАРГИНАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА:

· ошибки диагностики;

· несоблюдение послеоперационного режима и гигиены полости рта;

· неадекватное хирургическое вмешательство;

· неполное устранение окклюзионных дефектов и парафункций;

· грубое выполнение оперативного вмешательства;

· отсутствие предварительного противовоспалительного лечения;

· отсутствие качественного инструментария;

· отсутствие четкой организации лечения больных с маргинальными периодонтитами.

 

ГЛАВА 6. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

 

СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

ОНКОЛОГИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ.

УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Онкологическая служба республики оказывает специализированную медицинскую помощь населению и обеспечивает диагностику, лечение, а также диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями. В своей деятельности она тесно связана с общелечебной сетью, которая осуществляет выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями IV-й клинической группы.

Онкологические заболевания являются одной из основных проблем современного здравоохранения. По прогнозам экспертов, в предстоящие два десятилетия в мире показатель смертности от онкологических заболеваний выйдет на первое место, обойдя сердечно-сосудистую патологию.

В Республике Беларусь, как и во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями (со 293,9 на 100 тыс. населения в 1995 г. до 375,8 на 100 тыс. населения в 2004 г.). При этом смертность от злокачественных новообразований за последние 10 лет уменьшилась со 198,6 до 181,7 на 100 тыс. населения. Это свидетельствует об определенных успехах, достигнутых в своевременной диагностике и лечении рака.

В 2004 г. в республике выявлено 37 016 больных злокачественными новообразованиями. В структуре первичной заболеваемости среди мужчин преобладали опухоли легких (21,0%), кожи (11,4%), желудка (11,0%), предстательной железы (9,0%), мочевого пузыря (4,9%), прямой кишки (4,8%). У женщин наиболее часто регистрировались злокачественные новообразования молочной железы (18,4%), кожи (17,8%), желудка (8,0%), тела матки (6,7%), ободочной кишки (5,9%), шейки матки (4,7%), прямой кишки (4,6%), щитовидной железы (4,6%), яичников (4,4%).

За период 1995-2004 г.г. рост заболеваемости злокачественными новообразованиями произошел в первую очередь за счет увеличения частоты выявления опухолей кожи, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы, легких, почки, мочевого пузыря, щитовидной железы.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями тесно связана с возрастом. Так, удельный вес лиц старше 55 лет с впервые установленным диагнозом рака в 2001 г. составил 73,0%, а увеличение частоты возникновения опухолей за последние десять лет произошло, в основном, за счет возрастания числа больных среднего и старшего возрастов.

Эффективность лечения онкологических больных зависит от стадии заболевания. Отмечается увеличение частоты выявления опухолей в I-II стадиях (с 41,0% до 56,2% за период 1995-2004 г.г.) и снижение количества вновь выявленных больных в IV стадии (с 19,6% до 15,7%).

На конец 2004 г. в республике на диспансерном наблюдении находилось 187 128 онкологических больных, а доля лиц, состоящих на учете свыше 5 лет, составила 51,3%.

Новообразования уступают болезням системы кровообращения в структуре первичной инвалидности, однако, по ее тяжести стоят на первом месте. Так, у больных злокачественными опухолями I группа инвалидности установлена в 22,5% случаев (болезни системы кровообращения – 4,8%, травмы – 7,8%), II группа – в 51,6% (болезни системы кровообращения – 42,9%, травмы – 46,1%), III группа – в 25,9% (болезни системы кровообращения – 52,3%, травмы – 46,1%).

Рассматривая борьбу со злокачественными новообразованиями, как одну из важнейших задач здравоохранения и медицины, необходимо четко и ясно представлять, что эта проблема комплексная, включающая медико-биологические и социальные аспекты. Социальная значимость ее представляется очевидной, если принять во внимание, что многочисленными исследованиями показана взаимосвязь с изменяющимися экологическими факторами и, прежде всего, загрязнением окружающей среды (выбросами промышленных и коммунальных отходов, выхлопных газов бурно развивающегося автотранспорта, радиационным загрязнением значительной части территории республики), а также изменением возрастной структуры населения, распространением вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и ряд других).

Неблагоприятное влияние на этот процесс оказывают постарение населения и его недостаточно высокая санитарно-гигиеническая культура, экологическая обстановка, в том числе воздействие на организм последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Отмечается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы, особенно у детей.

Начиная с 1953 г., в республике введена повсеместная и обязательная регистрация заболевших, а с 1956 г. – и умерших от злокачественных опухолей. Изучение особенностей распространения злокачественных опухолей среди населения, оценка эффективности комплекса противораковых мероприятий опираются на достоверные данные и использование надежных методических приемов онкологической статистики, которая обеспечивает сбор, хранение, обработку и оперативное использование материалов заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей. Многолетние исследования в области статистики злокачественных новообразований позволяют на строго научной основе планировать развитие сети онкологических учреждений, обеспечивать их кадрами и оснащать современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также быстро и широко внедрять в практику достижения медицинской науки и техники, опыт работы лучших онкологических учреждений.

Как показывает анализ причин запущенности онкологических заболеваний, в основе их лежит ряд факторов, которые в значительной степени могут быть устранены:

· слабая подготовка врачей первичных звеньев здравоохранения в области онкологии, особенно в диагностике злокачественных новообразований;

· позднее обращение больных за медицинской помощью, что связано с низкой санитарной культурой населения, незнанием ранних симптомов злокачественных опухолей, боязнью выявления рака;

· явная недостаточность целенаправленной, грамотной и содержательной пропаганды санитарно-гигиенических и медицинских знаний среди населения в области онкологических заболеваний.

Оценивая роль и место различных аспектов онкологической службы, следует признать, что вопросы ее организации являются важнейшими в комплексе мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни населения Республики Беларусь. Таким образом, развитие и совершенствование онкологической службы республики являются одной из главных задач современной медицины и государства.

Возглавляет и координирует организационно-методическую, лечебную и научную работу онкослужбы республики Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь им. Н.Н.Александрова..

Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии (НИИ ОМР) был создан постановлением Совета Министров БССР в сентябре 1960г. Клинической базой института в то время были онкологические отделения 1-й Минской городской клинической больницы и Республиканский онкологический диспансер.

В короткие сроки, благодаря усилиям первого директора института, Героя Социалистического Труда, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Николая Николаевича Александрова, был сформирован единый научно-учебно-клинический комплекс, все звенья которого (организационно-методическая работа, лечебно-консультативная помощь, формирование и реализация научных программ и учебно-педагогический процесс) были подчинены запросам практического здравоохранения.

Основными научно-практическими направлениями работы института были:

· организация противораковой борьбы, профилактика и изучение эпидемиологии рака;

· усовершенствование существующих и разработка новых методов диагностики рака и предопухолевых заболеваний;

· повышение эффективности хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения злокачественных новообразований;

· совершенствование методов лучевой терапии злокачественных опухолей.

В 1965 г. институт начал работу на новой клинической базе в пос. Боровляны со стационаром на 350 коек.

В настоящее время НИИ ОМР по своей оснащенности, объему и актуальности проводимых в нем исследований относится к числу наиболее крупных онкологических центров Европы. Его сотрудниками предложен ряд принципиально новых подходов к совершенствованию методов диагностики и лечения злокачественных новообразований, реабилитации онкологических больных, повышению уровня организации противораковой борьбы.

Институт практически первым среди онкологических учреждений СССР обосновал еще в 60-е годы перспективность применения открытых радиоизотопных источников, в частности, радиоактивного коллоидного золота, при комбинированном лечении больных раком желудка, легких, ободочной и прямой кишки и другими опухолями, используя различные пути введения его в организм больного.

На клинической базе института (900 коек) получают лечение пациенты со всеми локализациями и формами злокачественных новообразований.

В последующем директорами института работали профессор И.Г.Жаков, профессор Е.А.Короткевич и в настоящее время профессор И.В.Залуцкий. С 1997г. институт носит имя основателя - Н.Н.Александрова.

Обучение онкологии проводится на кафедрах четырех медицинских вузов (Витебский, Гомельский, Гродненский, Минский).

На базе Научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии организован Совет по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальностям – онкология, лучевая диагностика и лучевая терапия, работает кафедра онкологии и медицинской радиологии Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Все онкологи Беларуси объединены в Республиканском обществе онкологов, переименованном в последние годы в Белорусскую ассоциацию онкологов. Работа ассоциации многогранна; проводимые конференции и съезды стали подлинной школой обмена опытом и повышения мастерства.

В республике функционируют 5 областных онкологических диспансеров (Брестский, Витебский, Гомельский, Гродненский, Могилевский), 7 городских и межрайонных диспансеров (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий), Центр по лечению рака щитовидной железы и Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии. В городских и центральных районных больницах функционируют онкологические кабинеты.

Для оказания специализированной онкологической помощи в онкологических учреждениях республики развернуто 3625 коек.

Благодаря высокой квалификации и самоотверженному труду онкологов, радиологов и врачей смежных специальностей, четкой организации лечения больных в специализированных клиниках и их диспансеризации, в Беларуси постоянно снижается смертность от злокачественных новообразований и увеличивается число излеченных от этого недуга.

В системе организации онкологической помощи населению центральное место отводится онкологическим диспансерам, которые подразделяются на областные, городские и межрайонные. Онкологический диспансер является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим квалифицированную специализиро-ванную стационарную и поликлиническую онкологическую помощь населению того административного региона, который он обслуживает, организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.

 

Функциональные обязанности онкологического диспансера:

1. Онкологический диспансер (областной, городской, меж-районный) является основным специализированным лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

2. Структура, мощность и штаты онкологического диспансера устанавливаются местными органами управления только по согласованию с головным учреждением, руководствуясь штатными нормативами, численностью обслуживаемого населения, уровнем и структурой онкологической заболеваемости в регионе.

3. В организационной структуре онкологического диспансера должны быть предусмотрены поликлиническое (диспансерное) отделение, организационно-методический кабинет, онкохирурги-ческое, радиологическое, онкогинекологическое, онкохимиотерапев-тическое отделения, отделение лучевой диагностики, цитологическая и морфологическая лаборатории. В крупных диспансерах (свыше 300 коек) могут создаваться специализированные отделения (опухолей головы и шеи, торакальное, урологическое, проктологическое и т.д.).

4. Онкологический диспансер является самостоятельным учреждением здравоохранения, имеет закрепленные за ним территорию, здания, сооружения, оборудование и другое имущество и пользуется правом юридического лица, имеющим круглую печать, штамп учреждения и счет в банке.

5. Руководство онкологическим диспансером осуществляет на правах единоначалия главный врач, назначаемый и увольняемый вышестоящим органом управления здравоохранения по согласованию с главным онкологом Минздрава в установленном порядке.

6. Основными задачами онкологического диспансера являются:

· организация онкологической помощи в районе деятельности диспансера;

· оказание квалифицированной консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) больным злокачественными новообразованиями, доброкачественными опухолями и некоторыми предопухолевыми заболеваниями;

· диспансеризация больных злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкокабинетах и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) общей лечебной сети;

· методическое руководство организации онкологической помощи в территориальных больницах и поликлиниках, женских консультациях и ведомственных ЛПУ;

· осуществление полного учета больных злокачественными новообразованиями на закрепленной территории и составление отчетов об онкозаболеваемости;

· проведение систематического анализа состояния онкологической заболеваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных новообразований на закрепленной территории;

· разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности;

· организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и среднего медперсонала по повышению онкологической грамотности и организации онкопомощи на местах;

· проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи онкологическим больным в неспециализиро-ванных ЛПУ и оказание им консультативной помощи;

· осуществление проверки обоснованности установления диагноза злокачественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых медработниками, в учреждениях ЗАГС;

· организация и проведение санитарно-просветительной работы и противораковой пропаганды среди населения совместно с центрами здоровья;

· разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организации, диагностики и лечения онкологических больных;

· составление отчетов о своей деятельности и состоянии онкологической заболеваемости и смертности на закрепленной территории по утвержденным формам и в установленные законом сроки.

7. Онкологический диспансер может быть клинической (учебной) базой соответствующих кафедр и базой производственной практики в соответствии с Положением о клиническом лечебно-профилактическом учреждении.

8. Онкологический диспансер должен иметь Устав учреждения, Правила внутреннего трудового распорядка для больных и персонала и др. документы, предусмотренные законодательством.

9. На онкологический диспансер распространяются все нормативные акты, предусмотренные для учреждений здравоохранения Республики Беларусь.

Организационно-методический кабинет онкологического диспансера ведет учет онкологических больных, организует и контролирует диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями, отдельными локализациями доброкачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, осуществляет контроль за полнотой учета и правильностью оформления учетных документов на онкологических больных в других лечебно-профилактических учреждениях, проводит организационно-методическую работу в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети по осуществлению профилактических осмотров, ранней диагностики злокачественных новообразований и организации онкологической помощи на местах. В его задачи также входит изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, анализ причин запущенности, контроль организации онкологической помощи в территориальных поликлиниках, женских консультациях и больницах, анализ работы онкологических кабинетов, организация и проведение методической помощи и учебы врачей и средних медработников общей лечебной сети по осуществлению онкологической помощи и повышению уровня их онкологической грамотности.

Входящая в состав онкологического диспансера централизованная цитологическая лаборатория обеспечивает проведение диагностических и профилактических цитологических исследований. Её задачами являются проведение всех видов диагностических цитологических исследований по выявлению злокачественных новообразований и других заболеваний; проведение цитологических исследований материала, взятого при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации населения; проведение мероприятий по повышению производительности труда врачей и лаборантов, участие в инструктаже медицинского персонала, осуществляющего взятие цитологического материала; организация архива цитологических препаратов больных с выявленной предопухолевой и опухолевой патологией.

В республике функционируют 119 онкологических кабинетов. Врачи онкологи, работающие в них, осуществляют организацию противораковых мероприятий, проводимых общей лечебной сетью, учет онкологических больных, наблюдение за ними, амбулаторное обследование и организацию своевременного лечения.