Тема: предрак слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть диагностикой и методами лечения

предраковых заболеваний слизистой оболочки и красной каймы губ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Дайте определение предрака.

2. Опишите дополнительные методы обследования больного с предра­ковым заболеванием: прижизненная окраска, цитология, гистология.

3. Перечислите заболевания слизистой оболочки и красной каймы губ,
относящиеся по классификации А.Л.Машкиллейсона к предраковым заболеваниям.

4. Перечислите характерные клинические симптомы эритроплазии
(болезни Боуэна). Опишите гистологическую картину заболевания.

5. Опишите клинику абразивного хейлита Манганотти.

6. Перечислите клинические симптомы ограниченного предракового
гиперкератоза красной каймы.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Злокачественным изменениям всегда предшествует предрак. Пред­раковые заболевания отличаются от рака тем, что отсутствует один или более одного признака, которые в совокупности позволяют поставить диагноз рака.

С клинической точки зрения - предраком следует считать патологи­ческие процессы различной этиологии, которые предшествуют раку. Наи­более четко предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и губ представлены в классификации 1976 года,

Классификация предраковых заболеваний.

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна (эритроплазия).

2. Бородавчатый предрак красной каймы.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей

Потенциальной злокачественностью.

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

3. Кожный рог.

4. Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью.

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы.

3. Язвенные, и гиперкератотические формы красного плоского
лишая и красной волчанки.

4. Хронические трещины губ.

5. Пострентгеновский хейлит.

6. Метеорологический и актинический хейлит.

Патоморфологическая характеристика I - III групп предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы.

I. Характерно наличие всех признаков внутриэпителиального рака.

Имеется нарушение процесса созревания эпителия, потеря поляр­ности базальных клеток, дисплазия, гаперхроматоз ядер, атипичное оро­говение, в том числе ороговение отдельных клеток, беспорядочность раз­меров, формы клеток и клеточных ядер. Митозы отличаются по виду, числу и локализации. Отмечается наличие инвазии эпителия.

II. Единичные или множественные невоспалительные пролифераты, без инфильтрующего роста, сопровождаются ороговением.

Возможны изменения, характерные для предрака первой группы, но нет анаплазии с атипией и инфильтрующего роста эпителия.

III. Неравномерная диффузная гиперплазия эпителия с ороговени­ем или без него, а также отдельные признаки нарушения созревания эпителия. В собственной слизистой — воспалительная инфильтрация клеточны­ми элементами.

 

Клиническими симптомами угрозы озлокачествления патологичес­кого процесса являются: увеличение очага поражения по площади, появ­ление неоднородности, шероховатости ороговевшего участка слизистой, формирование и уплотнение инфильтрата в подлежащих слоях.

При изъязвлении слизистой оболочки к тревожным симптомам сле­дует отнести:

- отсутствие эффекта противовоспалительной терапии протяжен­ностью более 10 дней;

- появление неровной поверхности дна язвы и кровоточивость при
механическом раздражении тканей;

- расширение границ инфильтрата и его уплотнение, формирова­ние нависающего края над дном язвы, ороговение эпителия;

- интенсивное окрашивание эпителиального пласта альциановым синим;

- наличие в цитологическом препарате конгломератов эпителиаль­ных клеток с гигантскими гиперхромными ядрами.

 

Дифференциальная диагностика предрака и рака основывается на анализе суммы критериев: клинической формы предрака и данных цито­логического и патоморфологического исследовании.

 

Среди заболеваний, относящихся к облигатным предракам, наи­большей потенциальной злокачественностью обладает болезнь Боуэна.

Она возникает чаще у мужчин старше 40 лет. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна на слизистой оболочке полости рта (СОПР). Чаще локализуется на мягком небе, язычке, ретромолярной об­ласти, боковые поверхности языка, дне полости рта. Возникает ограни­ченное пятнисто-узелковое поражение, хорошо отграниченное и очень медленно расширяющее свои границы. Поверхность этого участка застой­но-красного цвета с мелкими папилломоподобными разрастаниями, при­дающими вид бархатистой поверхности. Иногда, вследствие атрофии соб­ственной слизистой, очаг может слегка западать ниже уровня окружаю­щей слизистой. Морфологические процессы клинически могут проявляться в виде сгруппированных бляшек и напоминают картину лейкоплакии.

Гистологическая картина аналогична cancer in situ, не сопровожда­ется инвазивным ростом. Часто происходит кератинизация от­дельных клеток сосочкового слоя, возможно образование и "роговых жем­чужин". В верхних слоях собственной слизистой - инфильтрат из лимфо­цитов и плазматических клеток.

Решение клинических задач вместе с преподавателем на основе об­суждения тематических слайдов.

Задание на дом:

Подготовить материал занятия 16.

Составьте схему ООД диагностики предрака с использованием
дополнительных методов обследования: больной 43 лет, куриль­щик, страдает рецидивирующей язвенной формой лейкоплакии щеки.

ЗАНЯТИЕ 16

ТЕМА: ПРОФИЛАКТИКА РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться оценивать степень риска малигнизации предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Усвоить классификацию предраковых заболева­ний. Овладеть методикой обследования больно­го. Научиться оформлению медицинской документации для направления больного во вспомогательное онкологическое учреждение.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

- Красный плоский лишай, этиология, клиника, дифференциальная
диагностика, основные принципы комплексной терапии.

- Лейкоплакия: этиология, клиника, дифференциальная диагности­ка, лечение. Прогноз. Диспансеризация больных лейкоплакией.

- Хроническая красная волчанка (эритематоз): этиология, клиника,
дифференциальная диагностика, комплексное лечение.

- Основные принципы диспансеризации больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Перечислите факторы (местные и общие), отягощающие развитие
хронического заболевания слизистой оболочки полости рта (предраковые заболевания).

2. Обоснуйте основные принципы классификации предраковых забо­леваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ
(АЛ.Машкиллейсон). Значение этой классификации для практичес­кой стоматологии.

3. Дайте гистоморфологическую характеристику предрака: облигатного, факультативного.

4. Перечислите дополнительные методы исследования "тревожного"
участка слизистой, развившегося на фоне предракового
заболевания.

5. Перечислите комплекс врачебных - лечебных мероприятий,
являющихся главными в профилактике злокачественных заболева­ний при диспансеризации больных с предраком.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Профилактика онкологических заболеваний основана на:

а) профилактике и своевременном выявлении предраковых заболеваний;

б) своевременном и адекватном клинической форме
заболевания лечении.

 

Первое положение должно осуществляться комплексом социально-медицинских мероприятий, направленных на оздоровление нации и здо­ровья каждого человека. Эти мероприятия должны включать охрану и оз­доровление экологической среды человека, обеспечение полноценного сбалансированного питания, повышение культурного уровня населения (борьба с вредными привычками, физическое воспитание и др.). Прове­дение профилактических осмотров для выявления больных с хронически­ми заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Особое внимание дол­жно быть уделено возрастной группе населения 40-60 лет.

Второе положение предусматривает при планировании лечение боль­ных с предраковыми заболеваниями, наряду с применением противовос­палительной нераздражающей терапии, обязательное выявление и устра­нение травмирующих слизистую факторов. Преимущество метода (терапевтическо-хирургический) должно определяться клинической формой предрака.

При определении клинической формы предрака наряду с клини­ческими симптомами, результатами цитологического и патологического исследования необходимо учитывать значение факторов, играющих роль в озлокачествлении предраковых заболеваний (факторы риска). Шкалу оценки факторов разработал проф. Г.А.Хацкевич.

 

Факторы риска	Оценка в баллах
1. Воздействие метеорологических факто­ров (чрезмерное солнечное облучение, обветривание)
до 10 лет
от 10 до 20 лет
свыше 20 лет
2. Воздействие химических веществ (факторов профессиональной вредности)
до 5 лет
от 5 до 10 лет
от 10 до 20 лет
свыше 20 лет
3. Курение (особенно сигарет и "самокруток")
Умеренное до 10 сигарет в день
до 10 лет
от 10 до 20 лет
свыше 20 лет
Интенсивное (более 10 сигарет в день)
до 10 лет
от 10 до 20 лет
свыше 20 лет
4. Многократная механическая травма красной каймы губ зубами, посторонни­ми предметами
1. Возраст
от 40 до 49 лет
от 50 до 59 лет
от 60 лет и старше
2. Отягощенная наследственность (опухоли у ближайших родственников)
3. Наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественных опухолей другой локализации
Сопутствующие заболевания, вызывающие снижение иммуно­логической реактивности организма (сахарный диабет, тубер­кулез, хроническая лучевая болезнь и т.д.)
1. Облигатные предраковые заболевания: бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти
2. Факультативные предраковые забо­левания с большей вероятностью озлока­чествления (веррукозная и эрозивная форма лейкоплакии, кератоакантома, кожный рог)
3. Факультативные предраковые забо­левания с меньшей вероятностью озлока­чествления
4. Фоновые состояния (рубцы после травмы, ожога, оперативного вмешатель­ства, доброкачественные соединительные опухоли)

5-9 баллов	группа первой степени риска или группа относительно малого риска (ГР1)
10-15 баллов	группа второй степени риска (ГР2)
16 баллов и выше	группа третьей степени риска или группа повышенного риска (ГРЗ).

ГР 1 — группа относительно малой степени риска. Лица, входящие в эту группу, нуждаются, в основном, в профилактических мероприятиях: ослабление воздействия бластомогенных факторов (борьба с вредными привычками, контроль за соблюдением правил коллективной и индиви­дуальной защиты от бластомогенного воздействия на производстве), пла­новая санация полости рта. Осмотры проводятся не реже одного раза в год.

ГР 2 — группа риска второй степени. Диспансеризацию лиц этой груп­пы проводит участковый стоматолог на базе зубоврачебных кабинетов сельских амбулаторий, здравпунктов, медсанчастей, стоматологических отделений и поликлиник. Наряду с профилактическими мероприятиями проводятся лечебные мероприятия по ликвидации так называемых фоно­вых и предопухолевых процессов в челюстно-лицевой области. На боль­ных заводится карта, форма 30.

 

ГР 3 — группа повышенного риска. Диспансеризацию лиц этой груп­пы осуществляет врач - специалист по заболеванию слизистой оболочки полости рта на базе районных стоматологических отделений и поликли­ники, областной клинической больницы.