Предраковые заболевания. Понятие рак «in situ».

 

Рак = tumor= неоплазия.

Опухоль - процесс патологического роста клеток и тканей с нарушением

формообразования.

 

Биологический атипизм (5 признаков характерных для опухоли):

 

1) Автономность роста

2) Прогрессия роста опухоли

3) Метастазирование

4) Инфильтрирующий рост опухоли

5) Прививаемость от одного животного к другому.

 

Формы роста опухолей:

 

1) А - Экспансивный - в виде узла не проникая в окружающие ткани

Б - Инфильтрирующий - с проникновением между клеток нормальной ткани.

2) А - Уницентрический рост - рост в одном месте из одного зачатка

Б - Мультицентрический - - рост из нескольких зачатков

3) А - Экзофитный рост - в просвет органа

Б - Эндофитный - в стенку органа с дальнейшим прорастанием в окружающие

органы и ткани.

Инфильтрирующий рост - свойство злокачественной опухоли.

 

Классификация

 

1) А - злокачественные; Б - доброкачественные

2) По гистогенезу (например: лейомиома - доброкачественная опухоль из

гладкомышечной ткани)

3) По органоспецифичности (редкие органоспецифичные - семеннома;

органонеспецифичные)

 

Отличие доброкачественной опухоли от злокачественной:

 

1) Степень зрелости: доброкачественная - зрелая, клетки нормального вида нарушено

формообразование (тканевой атипизм); злокачественная - не зрелая, характерен

клеточный и тканевой атипизм.

2) Форма роста - доброкачественная растет экспансивно в виде узла, имеет четкие

граници, не прорастает в окружающие ткани. Злокачественная -

инфильтрирующий рост, без четких границ (при хирургическом удалении -

здоровые ткани иссекаются на протяжении 3-5 см от границ опухоли).

3) Способность к метастазированию - только злокачественная опухоль. Метастаз -

результат опухолевой эмболии (приживление клеточных эмболов и развитие

вторичной опухоли). Наличие метастазов определяет неоперабельность опухоли.

Основные причины смерти - опухолевая кахексия и интоксикация.

4) Способность к восстановлению (рецидивированию) после удаления

злокачественная опухоль растет на том же самом месте, если оставить хоть одну

клетку.

 

Принципы названий опухоли

 

Все доброкачественные - из латинского термина ткани + суффикс -ома- - аденома

(доброкачественная опухоль из железистого эпителия). Злокачественные так же только

припавляется -карцинома- - аденокарцинома (злокачественная опухоль из железистого

эпителия).

Все злокачественные опухоли делятся на две группы:

1) Рак - только из эпителия. Карцинома - злокачественная опухоль из эпителия. М.б.

железитый, плоскоклеточный (ороговевающий, неороговевающий), смешанный.

2) Из производных мезенхимы - саркома(кости, СТ, сосуды, хрящи)

 

Теории опухолевого роста:

1) Теория оппозиционного роста - опухоль растет латеральными своими краями -

латеральная маллигнизация.

Опухолевое поле:

- зона нормальной ткани

- зона гиперплазии

- зона дисплазии

- рак «in situ»

- инвазивный рос опухоли

2) Теория Кумбса. Опухолевая прогрессия идет не только количественно но и

качественно в сторону анаплазии.

 

Пути метастазирования:

1) Лимфогенный (в ближайшие лимфатические узлы, затем в дальние лимфатические

коллекторы)

2) Гематогенный (метастазирование в органы с током крови, печень, легкие)

3) Периневральный

4) Контактный (например прорастанием в ближайшие органы и ткани)

 

Фоновые процессы - обусловлены факторами риска: курение, много животного жира (рак

молочной железы).

Фоновые заболевания - те на фоне которых часто развивается опухоль. Рак желудка -

атрофический и хронический гастрит, хроническая язва. Рак легкого - хронически

бронхит. Рак толстой кишки - колиты.

 

Предраковые процессы: пролиферативная мастопатия - для РМЖ; рак легкого -

метаплазия многослойного плоского эпителия в легких; рак шейки матки - CIN - cervicis

intraepit. neoplasia - выделяют три вида (степени); рак простаты - PIN - простатическая

интерэпителиальная неоплазия: 1 и 2 формы - дисплазия эпителия, 3 развитие рака in situ.

 

Рак «рак in situ» - это злокачественная опухоль, развивающаяся в пределах

эпителиального пласта, не выходя за перделы базальной мембраны. Характерны щадящие

операции и хороший прогноз.

 

Тканевой атипизм - нарушение стратификации (нарушение послойного расположения

клеток).

Клеточный атипизм - гиперхроматоз, ядра различной формы и величины, чаще

увеличенные.

 

Опухоли в зависимости от соотношения паренхимы и стромы:

1) Слизистый рак (раньше медулярный) преобладание паренхимы.

2) Солидный - одинаковое соотношение.

3) Фиброзный - преобладание фиброзной стромы (скирр)

 

Доброкачественная опухоль в результате малигнезации (озлокачествления) может

являться предраком.

 

 

РАК ЖЕЛУДКА.

Является распространненым заболеванием, наиболее часто встречается в Японии, Чили, Коста-Рики. Мужчины болеют в 2.5 раза чаще женщин. Отмечен подъем заболеваемости в 70х годах прошлого столетия.

Этиология заболевания. Четко не установлена. Выделяют факторы риска:

1. Эндогенные

a. Генетическая предрасположенность

b. Гормональный метаболический дисбаланс

c. Энтерогастральный рефрюкс

d. Нитросоединения (возникающие в желудке под действием бактерий)

2. Экзогенные

a. Средовые

b. Курение

c. Алиментарные (острое, горячие, повышенное кол-во белка в пище, недостаток овощей и витаминов В, Е, С)

 

! Редко рак развивается de novo (на неизмененной слизистой). Рекомендуется выделять фоновые и предраковые заболевания.

 

Фоновые:

Хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка, Hellicodacter Pylori, пернициозная анемия, гиперпластические полипы и аденома желудка, культя желудка, болезнь Менентрие.

 

Хронический атрофический гастрит.

Наблюдается нарушение клеточного обновления с дисхронизацией фаз пролифеации. Происходит изменение контроля клеточного цикла, удлиняется S фаза. Увеличивается количество патологических митозов. Увеличивается генеративная зона, происходит смещение недифференцированных клеток в глубь желез.

Разновидностью является кистозный гастрит. Если железы увеличиваются в слизистом слое -поверхностный, если в подслизистом - глубокий.

Главным фактором риска является кишечная метаплазия слизистой желудка.

Различают полную и неполную метаплазию. Полная - сходна с тонкокишечной по структуре и фунции (тонкокишечная метаплазия = зрелая = 1 типа). Неполная - сходна с толстокишечной по структуре и функции (толстокишечная = незрелая = 2 типа). При полной метаплазии больного ведут как с атрофическим гастритом, при неполной, как с раком in situ.

Метаплазия встречается часто. В пожилом возрасте даже у здоровых. Почти в 100% случаев у больных с раком желудка.

 

Хроническая язва.

Развитие рака желудка объясняется изменениями встречающимися вокруг язвенного дефекта (см. Атрофический гастрит). Главным признаком является обнаружение в эпителии язвенной дисплазии.

 

Hellicodacter Pylori.

Считается канцерогеном № 1. Инфицирование происходит с раннего возраста, обнаруживают как у больных, так и у абсолютно сдоровых.

В нормальной слизистой есть механизмы, предотвращающие проникновение канцерогенов, но HP способен противостоять им. Он усиливает пролиферацию эпителия (приводит к дисплазии). Развивается атрофия слизистой, ахрорнезия, анаэробная инфекция, вырабатывающая редуктазу и востанавливающая нитраты в нетриты.

 

Пернициозная анемия.

В слизистой желудка быстро происходит прогрессия хронического атрофического гастрита. Развитие рака желудка связывают с ахроргидрией.

 

Гиперпластические полипы и аденома желудка.

Гиперпластические полипы - это очаговые разрастания слизистой, покрытой эпителием. Наблюдается клеточная метаплазия, ахлоргидрия. Рак желудка может развится уже через 5-12 лет. Из полипа рак желудка развивается через аденому папилярного и табулярного строения.

 

Культя желудка.

Имеется в виду резекция с наложением анастомозов. Часто рак развивается в области анастомоза. Уже через год после операции наблюдаются атрофические изменения у анастомоза, где доминирует хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия. Далее наблюдаются изменения по типу дисплазии (это связывают с нарушением моторики, что приводит к задержке пищевых масс в желудке, восстановлению нитратов в нитриты).

 

Болезнь Менетрие.

Наблюдается образование больших складок (напоминают извилины головного мозга). В 10 % случаев - малигнизация. В остальных - хронический атрофический гастрит.

 

Предраковые заболевания.

Дисплазия является морфологическим признаком. При этом наблюдается:

- клеточная атипия (гиперхромные и тесно расположенные ядра, нерегулярное расположение ядер, увеличение ядерно-плазменного коэфициента, полиморфизм ядер, нарастание базофилии, потеря ядрами полярности.

- нарушение дифференцировки (расширение регенираторной зоны, исчезновение различий между главными и париетальными клетками, уменьшение количества или отсутствие бокаловидных клеток)

- дезорганизация структур.

Дисплазия может быть: слабой, умеренной, тяжелой. Иногда выделяют 4 степень - пограничное состояние (рак in situ).

 

Макроскопические формы:

1. Бляшковидный (он в толше слизистой, не имеет склонности к инвазивному росту).

2. Первично-язвенный (процесс начинается с эрозии, поверхность красная, блестящая, изъязвленная, края приподняты). Развиваются формы - блюцеобразный рак, инфильтративная язва.

3. Полиповидный (полипозный. Связан тонкой ножкой со слизистой Поверхность сосочковая, ножка уменьшается, головка растет) Развиватеся: грибовидный или фунгозный рак. Может формироватья за счет малегнизируюшейся аденомы.

 

Клинико-анатомическая классификация строится с учетом: локализации, характера роста, макроскопической и микроскопической картины.

 

Локализация:

- пилорический отдел

- малая кривизна с перехом на заднюю и переднюю стенку

- кардиальный отдел

- большая кривизна

- дно желудка

Если локализуется больше, чем в одном отделе - субтотальный рак, везде - тотальный.

Макроскопическая картина:

- Рак, с преимушеством экзофитного роста (бляшковидный, полипозный, грибовидный, язва-рак, блюцеобразный, первично язвенный)

- Рак, с преимуществом эндофитного роста (инфильтрирационно-язвенный, диффузный)

- смешанный.

 

Гистологическая картина:

- аденокарцинома

- плоскоклеточный

- железисто-плоскоклеточный

- недифференцированные формы

- неклассифицированные формы

РАК ЛЕГКОГО.

Рак легкого (РЛ) занимает 1ое место по частоте встречаемости среди онкологических заболеваний. Чаще болеют мужчины. Увеличение частоты заболеваемости связано с улучшением диагностики, изменением экологической обстановки, распространением курения, постарением населения.

РЛ чаще поражает правое легкое. РЛ чаще обнаруживается на поздних стадиях.

Этиология до конца не установлена.

 

Выделяют следующие факторы легкого:

1. Канцерогены окружающей среды (загрязнение воздуха в больших промышленных городах, отопительные системы, выхлопные газы, пыль и т.д.)

2. Компоненты табачного дыма (прямая зависимость с количеством выкуриваемых сигарет, качеством фильтра, возрастом), 10-20 сигарет в день - в 7,5 раза увеличивается шанс заболеть. Сигареты курить вреднее чем трубку (в сигарете t горения = 700 гр, это оптимальная t для выделения канцерогенов табачного дыма. У женщин чьи мужья курят риск заболеть увеличивается в 1,5-3 раза.

3. Профессиональные факторы (асбест, SiO2, Co, Ni)

4. Частицы содержащие радионуклиды

 

Пато- и морфогенетически развитие РЛ связано с попаданием канцирогенов в легкие и активацией клеточных онкогенов и появлением очагов пролиферации. Все эти процессы приводят к мутациям.

 

В зависимости от локализации РЛ подразделяется:

- центральный

- периферический

-

Центральный развивается из крупных бронхов, вплоть до сегментарных (вдыхаемый канцироген повреждает мукоцеллюлярный барьер - гибель и размножение базальных клеток)

Периферический - развивается из более мелких бронхов, бронхиол, альвеол (канцирогены или раковые клетки попадают туда гематогенно или лимфогенно, реже аэрогенно)

 

Фоновые заболевания:

- хронические бронхиты различной этиологии

- туберкулез (даже в стенки каверны появляются раковые клетки), чаще в рубцах (рак в рубце)

- хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - бронхоэктопическая болезнь, пневмоканиозы, фиброзирующий альвеолит.

 

Предрак:

 

Предраком центрального РЛ - поллипома и карциноид крупных бронхов, дисплазия их эпителия (развивается из пролиферирующих базальных клеток - базально-клеточная дисплазия). При карциноме in situ - изменения захватывают всю толщу. Далее - инвазивный рак. При устранении факторов воздействия - отмечается регрессия.

Предрак периферического: дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток.

 

Классификация по TNM (tumor-nodus-metastasus):

1. По локализации

- прикорневой = медиастенальный = центральный

- периферический

- смешанный (массивный)

2. По характеру роста:

- экзофитный (эндобронхиальный)

- эндофитный (перибронхиальный)

3. Макроскопичеки:

- бляшковидный

- полипозный

- эндобронхиальный диффузный

- разветвленный

- узловатый

- узловато-разветвленный

- полостной

- пневматоподобный

4. Гистологически

- плоскоклеточный рак (характеризуется появлением атипичных клеточных образование слоистой структуры, если ороговевающий - раковые жемчужины), так же различается по степени зрелости

- аденокарцинома (ацинарная, сосочковая, солидная, бронхо-альвеолярный рак, солидный рак с образованием слизи.

- мелкоклеточный - существует 2ве теории образования: нейроэндодермального происхождения, эндодермального происхождения - из плюрипотентных клеток базального слоя, выделяют так же овсяноклеточный рак.

- крупноклеточый (гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак - метастазы рака почки в легкие)

- железисто - плоскоклеточный

 

Метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенно в региональные лимфоузлы -корень легкого.

Гематогенно - при мелкоклеточном раке, он так и проявляется (первичный очаг из-за маленького размера и характера расположения часто найти не удается), метастазы чаще в ГМ, печень, надпочечники, кости, позвоночник, почки.

 

РАК МАТКИ.

 

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

В мире ежегодно заболевает около 500 тыс. женщин. Закономерности: болеют в основном в возрасте 40-50 лет, рано начавшие половую щизнь, имевших много половых партнеров. У монахинь - рак тела матки встречается чаще. Другие факторы: вирус папилломы человека, вирус герпеса II типа, канцерогены образующиеся во влагалище под действием м/о (трихомонада, миксоплазма).

 

Фоновые и предраковые заболевания:

Фоновые заболевания (типичны для данного органа, протекают по своим законом и не сопровождаются развитием опухол): эндоцервикоз (псевдоэррозия, железистая метаплазия, гиперплазия), лейкоплакия, полип цервикального канала, эндоцервицит, воспаление, дисгормональные процессы, травмы.

 

Шейка анатомически делится: 1) шеечный канал (выстлан однослойным призматическим эпителием), 2) влагалищная часть (покрыта многослойным призматическим эпителием) Если возникает деффект он замещается однослойным эпителием (красный цвет т.к. через него просвечиваются сосуды) - гинекологически видны "языки пламени" - псевдоэррозия (эндоцервикоз).

Формы псевдоэррозии:

-простая (стационарная)

-пролифферативная (прогрессирующая)

-эпидермизирующая

Посттравматические изменения похожи на псевдоэррозию.

Эктрапион - выворачивание однослойного эпителия в просвет влагалищной части.

Полипы - локализуются преимущественно в канале, связаны с дисгормональными нарушениями в надпочечниках. По струтуре: железистые, фиброзные и смешанные полипы.

Лейкоплакия - избыточная пролифферация базальных клеток, выглядит как белое пятно. Формы:

- лекоплакия без пролиферации и атипии

- лейкоплакияс пролиферацией базальных структур, без атипии

- с пролиферацией и атипией - предрак

Цервицит - воспалительные изменения слизистой.

 

Предраковые изменения:

- тяжелая форма дисплазии

- лейкоплакия III форма

- эритроплакия и аденоматоз

Эритроплакия - красное пятно (пролиферация эритроцитов, относится к дискератозам)

При дисплазии нет характерной клинической картины (происходит перестройка эпителиального пласта в целом) - нарушение дифференцировке молодых недифференцированных элементов с признаками атипии. Перестройка пласта в целом (нарушение нормальной стратификации)

Три степени дисплазии:

- I - слабо выраженная (базальноклеточная дисплазия)

- II - умеренно выраженная - захватывается 2/3 пласта

- III - резко выраженная - захватывается вся толща слоя

Частота перехода дисплазии в рак in situ составляет до 60%. Когда рак in situ прорастает за базальную мембрану - говорят об инвазивном раке in situ. Рак in situ почти не имеет специфического вида - как псевдоэррозия.

 

Цервикальная интерэпителиальная метаплазия (CIN):

- CIN-I - характеризуется неспецифической гиперплазией эпителия влагалища

- CIN II - изменения в более глубоких слоях плоскоклеточного эпителия

- CIN II - I +II + захватывается вся стенка.

Изменения могут пройти весь цикл, а могут регрессировать.

 

РАК ВЛАГАЛИЩНОЙ ПОРЦИИ

Чаще растет эндофитно, с поражением задних губ, в дальнейшем изъязвляется, язва растет, распадается, затем присоединяется гнилостные процессы (ихтиозный запах), возможно проростание в параматральную клетчатку.

Экзофитный рост реже - в виде "цветной капусты" (папиллома)

 

Микроскопическая картина:

1)плоскоклеточный ороговевающий (раковые жемчужины), 2) плоскоклеточные неороговевающий, 3) аденокарцинома (5%)

 

РАК КАНАЛА ШЕЙКИ

В чистом виде встречается редко, диагностика затруднена. Рост чаще эндофитный, можт прорастать в свод влагалища, параметральную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Внизу - захватывать всю влагалищную порцию

Микроскопические формы:

- 85% - аденокарцинома

- недифференцированная форма

- плоскоклеточный

- 1 + 3 - аденоакантома

Возможные осложнения:

- прорастание в тазовые органы (в плоть до костей) со сдавлением мочеточников

- развитие маточно-пузырного и маточно-прямокишечного свищей

- распад самой опухоли - кровотечение

- тромбоз вен таза и подвздошных вен

- перитонит (при прорастании в брюшную полость)

- сепсис (при присоединение вторичной инфекции)

 

Метастазы: параметральные и тазовые лимфатические узлы, ретроградно - в паховые лимфатические узлы.

Гематогенно: легкие, печень, кости.

Имплантационные метастазы: карциноматоз брюшины.

 

РАК ТЕЛА МАТКИ (ЭНДОМЕТРИЯ)

Встречается реже рака шейки матки, но в последнее время стал встречаться чаще в связи с постарением (у жен старше 50 лет - гормонозависимая опухоль).

Нарушения цикличности выделения женских половых гормонов при менопаузе могут приводить к трансформации ткани.

Выделять предраковые состояния по отношению к эндометрию не принято (их объединяют с фоновыми заболеваниями):

- железистая гиперплазия

- аденоматоз

- полипоз

Аденоматоз - атипичная железистая гиперплазия, если на этом фоне появляется гиперплазия - рак in situ.

 

Полипы(40 - 60 ет) часто сочетаются с миомами, малигнизируют редко.

Рак тела матки сравнительно долго находится в пределах матки - рост экзофитный (реже эндофитный), редко прорастает шейку матки и редко выходит за пределы матки.

Микроскопически - чаще аденокарцинома.

Реже - светлоклеточный и мезонефроидная карцинома, аденоакантома, недифференцированная форма.

Кахексия не всегда ярко выражена, так ка большинство из этих женщин страдает ожирением.

Осложнения:

- тромбоз вен

- тромбоэмболия легочной артерии

- амилоидоз.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РМЖ)

Наиболее часто встречается в возрасте 40-60 лет. У различных возрастных групп, разные факторы риска:

- генетические факторы

- гормональный дисбаланс (в связи с длительностью репродуктивного периода), часто у нерожавших

- канцирогены, ионизирующее облучение

- онковирусы

Все процессы связанные с пролиферативными и атрофическими изменениями, происходят ежемесячно. Развитие дисбаланса - доброкачественной дисплазии (мастопатия), фиброзно-кистозная болезнь, может увеличить частоту заболеваемости РМЖ у женщин (рак развивается в 5 раз чаще). Морфологически характеризуется сочетанием атрофических и дистрофических изменений эпителия и СТ.

Выделяют формы:

- простая (не пролиферативная)

- пролиферативная

Простая мастопатия, характеризуется разрастанием фиброзной ткани и расширением протоков (в рак переходит редко).

Пролиферативная форма - характеризуется дольковым и протоковым разрастанием СТ.

I форма - дольковая гиперплазия (1)простая - увеличение протоков 2) атипичная дольковая гиперплазия - пролиферация эпителия)

II форма - протоковая (характерны определенные типы пролифератов) - в виде сосочков, солидныхпластов, криброзноподобные (в виде полостей).

III форма - пролиферация миоэпителиальных элементов - фиброзирующий аденоз (постепенно переходит в фазу фиброза).

 

Доброкачественные опухоли:

1) Внутрипротоковая папиллярная - одиночно расположенные в субореальной зоне, часто с кистозно расположенными протоками, нет тенденции к малигнизации.

2) Аденома соска - в протоках соска и околососковой зоне (предрак).

3) Аденома молочной железы - ограниченное прорастание железистого эпителия и скудной стромы (переходит в фиброаденому - надозная форма дистрофических и гиперпластических процессов).

 

В зависимости от разрастания СТ - 2 формы:

- периканикулярная - разрастание СТ вокруг протоков.

- интраканикулярная - разрастание СТ в протоках

- смешанная

Другая форма - листовидная (келлоидная) - непредсказуемый, быстрый рост:

- доьрокачественная

- злокачественная

- пограничная

 

РМЖ различают:

1) Диффузный

2) Узловатый

3) Рак соска и соскового поля

 

Гистологические формы:

1) Инфильтрирующий (А- дольковый; В - протоковый)

Микроскопически: слизистый рак; фиброзный (скирр) рак; медулярный; плоскоклеточный; недифференцированная форма

2) Не инфильтрирующий (в альвеолах - дольковый, в протоках - внутрипротоковый) = не инфильтрирующий рак in situ.

3) Рак Педжета

Рак Педжета - для него характерен аппозиционный рост. Опухолевое поле - сосок, околососковое поле, устья поверхностных протоков, не переходит на глубокие протоки. Характерная триада: поражение соска, соскового поля, наличие клеток Педжета.

 

Метастазы:

Региональные метастазы - в 2х основных - подмышечные и парастернальные лимфатические узлы. Также в глубокие шейные, межреберные лимфатические узлы.

Гематогенные - легкие, кости, печень.