Клинико-лабораторные критерии типов кровоточивости

Тип кро- воточи- вости	Изменения в полости рта	Поражение суставов	Пробы "щипка" "жгута"	Время свертывания крови	Время кровоте- чения по Дьюку	Кол-во тромбо- цитов в крови	Ретрак- ция кро- вяного сгустка
1.Гематомный	Напряженные гематомы, длительные кровотечения после травмы сосудов, экстракции зубов	Частые кровоизлияния в суставы	Отрица- тельны	Удлинено	Норма	Норма	Норма
2.Микро- циркуляторный	Множественные петехии, часто сливающиеся в обширные. Рецидивирующие кровотечения из десен при их травматизации	Отсутст- вует	Положи- тельны	Норма	Удлинено	Снижено или нор- мальное	Снижена
3.Смешанный	Те же, что при гематомном и микро-циркуляторном типах кровоточивости	Чаще отсутствует	Положи- тельны	Удлинено	Удлинено	Чаще норма	Снижена
4. Васкулитно- пурпурный	Единичные геморраги-ческие высыпания с воспалительной экссудацией и уплотнением в центре	Иммунно- воспалительный характер	Обычно отрица- тельны	Норма	Обычно норма	Норма	Норма
5. Ангио- матозный	Единичные синюшные или крас- новатые ангиомы, кровоточащие только при их травме	Отсутствует	Отрица- тельны	Норма	Норма	Норма	Норма

Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид не­больших уплотнений, узелков, пузырей, которые затем приобретают баг­ровый вид из-за пропитывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной характер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой. Геморра­гическую сыпь следует искать над суставами, в которых развивается им­мунное воспаление с выраженной экссудацией. При геморрагическом васкулите следует обратить внимание на абдоминальные кризы с болями в животе, рвотой, жидким стулом, обильными кишечными кровотечения­ми. Как правило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизи­стых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраняющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнеет. Исследование системы гемостаза не выявляет существенных отклонений от нормы.

Ангиоматозный тип кровоточивости следует заподозрить при упор­ных повторных кровотечениях одной-двух локализаций. Он выявляется при различных формах телеангиоэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах. Кровотечения возникают только из тех мест, где име­ются телеангиэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-ки­шечные геморрагии, реже гематурия). Существенных нарушений в систе­ме гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.

После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточивости следует перейти к дифференциальной диагностике отдельных форм геморрагических диате­зов Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть обнаружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стоматолога в диагно­стике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и пред­принять простейшие, не информативные лабораторные исследования.

 

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов

№ и/и	Основные этапы об- следования больного	Гемофилия А	Тромбоцито- пения	Геморраги- ческий васку- лит	Болезнь Рандю- Ослера- Вебера
1.	Выяснение жалоб боль- ного	Кровотечения при порезах обильные и длительные, напряженные, болезненные гематомы на месте ушибов, кровотечения при опера- циях. Крово- излияния в сус тавы.	Петехии и экхимозы на коже и сли- зистых, кро- воточивость десен, спон- танные и пост носо- вые кровоте- чения.	Высыпания на теле, боли в животе. Боли в суста- вах с их при- пухлостью и высыпания- ми над ними. Нередко боли в поясничной области, ге- матурия.	Отдельные стойкие красно- синюшные высыпания на коже и слизистых, обильные кровотече- ния в 2-3 -х локализа- циях (сли- зистая но- са, плости рта и др.)
2.	Наличие подобного заболевания у родственников	У родственни- Ков мужского пола по мате ринской линии	Возможно у родственников	Как правило, у родственников отсутствует	Возможно у родственников
3.	Время воз- никновения первых симптомов заболевания	В первые годы жизни. Иногда при перевязке пуповины. Часто в пери од, когда ребенок начинает ходить. Чем тяжелее нару шение гемо- коагуляции, тем раньше проявляется заболевание	В любом возрасте. Часто в детстве	В любом воз- расте. Нередко после применения вакцин, сывороток, после укусов насекомых и т.п.	Обычно после 10-15 лет
4.	Выяснение типа кровоточивости	Гематомный	Микроцир- Куляторный (петехиально -пятнитый)	Васкулитно- пурпурный	Ангиоматозный
5.	Характер Изменений в полости рта	Длительные кровотечения после травмы сосудов, экстракции зубов. Напряженные болезненные гематомы мягких тканей, иногда нагнаивающиеся, затрудняющие дыхание.	Частые десневые кровотечения при еде, при пользовании зубной щеткой. Легкая ранимость сосудов слизистой при обследовании полости рта. Множественные петехии, сливающиеся в обширные экхимозы.	Различное количество отдельных геморрагических высыпаний с воспалительной экссудацией, уплотнением в центре высыпного элемента. Болезненность высыпаний, нередко изъязвления и некротический налет в их центре. Присоединение вторичной инфекции и признаки воспаления слизистой полости рта. Возможны пигментные пятна на месте бывшей сыпи.	Единичные синюшные или красноватые ангиомы на губах, языке, слизистой полости рта, кровоточащие только при их травматизации.
6.	Определение степени поражения сустава вов	Острые гемартрозы. Хронические прогрессирующие артропатии крупных опорных суставов с их деформацией, тугоподвижностью, нарушением функции	Не поражаются	Острый полиартрит с аллергической воспалительной экссудацией в суставах	Не поражаются
7.	Пробы "щипка", "жгута"	Отрица­тельны	Резко по­ложительны	Обычно отрицатель­ны	Отрица­тельны
8.	Время свер­тывания кро­ва	Резко удли­нено	Нормальное (если нет падения числа тром­боцитов ниже кри­тических цифр)	Нормальное	Нормальное
9.	Время крово­течения по Дьюку	Нормальное	Значи­тельно увеличено	Нормальное	Нормальное
10.	Количество тромбоцитов крови	Нормальное	Снижено	Нормальное	Нормальное
11.	Ретракция кровяного сгустка	Нормальная	Снижена	Нормальная	Нормальная

При диагностике гемофилии А — наиболее часто встречающейся врожденной коагулопатии, обусловленной дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина), будет обязательно выявлен гематомный тип кровоточивости. Обратите внимание на характерное поражение суставов (гемартрозы), на кровоточивость при незначительной механической травме слизистой оболочки полости рта во время санации (при использовании слюноотсоса, применения пластинок, матриц, проведении коагуляции, ампутации пульпы). У больных гемофилией показаны девитальные мето­ды лечения пульпитов, предпочтительно использование безмышъяковистых препаратов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Больной И., 15 лет, поступил в клинику в связи с профузным
кровотечением, продолжающимся в течение трех часов после экстракции
нижней левой 6. Больной несколько бледен. Пульс 92 в минуту. Тоны сердца ясные, шу­мов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот безболезнен. Печень не увеличена, селезенка не прощупывается. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, сухая. Из лунки удален­ного зуба обильное кровотечение, несмотря на проведенную ранее там­понаду.

Анализ крови: эритроциты 3,9 х 1012 /л, гемоглобин 140 г/л, тром­боциты 250 х 109 /л. Время свертывания крови 33 мин. Длительность кро­вотечения по Дьоку — 3 минуты. В крови выявлен дефицит VIII фактора,

Поставьте клинический диагноз.

Назначьте лечение.

2. Больной С., 32 лет, обратился к врачу-стоматологу в связи с частыми повторными кровотечениями из полости рта, возникающими во
время еды. Подобные кровотечения стал замечать в возрасте 16-17 лет. За
последнее время они участились. На коже ушных раковин, на груди видны единичные высыпания синюшно-красного цвета, несколько бледне­ющие при надавливании, выступающие над поверхностью кожи, имею­щие диаметр от 2 до 5 мм и четкую границу. На слизистой щек, губ, дорзальной поверхности языка, имеются ангиоматозные разрастания раз­мером от 0,3 до 0,5 см в диаметре, темно-синего цвета. Одной из таких образований на слизистой нижней губы в настоящее время кровоточит.

Анализ крови: эритроциты 4,6 х 10¹² /л, гемоглобин 140 г/л, тром­боциты 300 х 10⁹ /л. Время свертывания крови 5 минут. Длительность кровотечения по Дьоку — 2 мин. 3 сек.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение больному.

3. Больная 23 лет жалуется на самопроизвольные кровотечения из десен. Отмечает повышенную утомляемость, сонливость. Росла здоровым ребенком, активно занималась физкультурой, имеет спортивный разряд. Последние 3-4 месяца появилась быстрая утомляемость, снизились спортивные показатели. Наряду с кровоточивостью десен отмечает появ­ление "синяков" на коже конечностей, что связывала с травмой спортив­ными снарядами во время тренировок. На слизистой оболочке полости рта имеются множественные петехиальные высыпания, десневой край отечен, цианотичен. На коже груди, живота петехиальная сыпь. Экхимозы на конечностях. Симптомы "щипка" и "жгута" положительны. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты 4,0 х 10¹²/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 60 х 10⁹ /л. Время свертывания крови — 6 минут. Длитель­ность кровотечения по Дьюку - 9 минут. Ретракция кровяного сгустка через 24 часа — 25 %. В крови найдены антитела к тромбоцитам.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

Задание на дом:

Подготовьте материал занятия 15.

 

ЗАНЯТИЕ 15