Тема: поражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться диагностировать заболевания: красный плоский лишай, хроническая дискоидная красная волчанка. Освоить методы лечения больных с этими заболеваниями.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

- Этиология, патогенез, клинические особенности проявления крас­ного плоского лишая на коже. Повторить особенности лечения этих
больных, обратить внимание на общие методы лечения.

- Этиология, клинические особенности проявления хронической формы красной волчанки на коже. Обратить внимание на особенности
диагностики этого заболевания.

- Этиология, патогенез и клиника пузырчатки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Перечислите характерные клинические признаки красного плоского
лишая на слизистой оболочке полости рта.

2. Укажите, каким клиническим формам красного плоского лишая соответствуют указанные в таблице симптомы заболевания?

3. Объясните, почему больной КПЛ должен быть обязательно санирован?

4. Ответьте, почему заболевания ЖКТ для больных КПЛ являются
фактором риска?

5. При необходимости протезирования полости рта с КПЛ, какие рекомендации Вы дадите больному и какие рекомендации должны
дать врачу-протезисту, у которого будет лечиться этот больной?

6. Объясните, почему хроническая дискоидная красная волчанка
(ХДКВ) относится к группе дерматозов?

7. Перечислите характерные клинические симптомы для ХДКВ, в том
числе и при появлении на слизистой оболочке полости рта.

8. Почему фокальная (одонтогенная) инфекция является фактором
риска для этой группы больных?

9. Перечислите дополнительные методы обследования больных КПЛ и
ХДКВ, необходимые для постановки диагноза, в случае отсутствия
четкой клиники этих заболеваний.

10. Перечислите и обоснуйте комплекс терапевтических мероприятий,
применяемых для лечения больных ХДКВ.

11. Решите задачу.

 

КПЛ	Симптомы	Перламутровые полигональные папулы	Гиперемия, жжение, неровность слизистой	Эрозии, жжение, боль	Эрозии, папулы, язвы, боль
А	Б	В	Г
1. Типичная
2. Экссудативно-гиперемическая
3. Эрозивно-язвенная
4. Пузырная

 

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Красный плоский лишай - хроническое заболевание соединитель­ной ткани аутоиммунного генеза. Причиной сенсибилизации считают хро­нические заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми, провоцирующими обострение факторами, являются эмоцио­нальный стресс, стоматологические материалы (пломбы, протезы, галь­ванический ток), несанированная полость рта. Необходимо знать и другие точки зрения о возможных причинах и патогенезе заболевания.

 

Используя ЛДС, изучите частные вопросы темы. Проверьте усвое­ние материала по вопросам для самоконтроля, имеющимся в методичес­ких рекомендациях для практических занятий этой темы.

 

Схема ориентировочной основы действия лечения красного плоского лишая.

Компоненты действия	Методы и средства действия	Критерии самоконтроля
I. Простая форма
Местное лечение.	Санация полости рта: замена амальгамовых пломб, удаление разнои­менных металлов, устранение очагов инфекции. Рациональное протезирование. Обучение гигиене.	Устранение провоцирующих заболевание агентов из полости рта.
Общее лечение.	Обследование жел. кишечного тракта, исключение диабета и сопутствующей патологии. Транквилизаторы Физиотерапия	Консультации соответству­ющих специалистов. Таб. рудотель (тазепам), пипольфен (3 недели); гальванический воротник по Щербаку.
II. Экссудативно-гиперемическая форма
Местное лечение.	То же, что при форме I + Полоскание отварами трав (шалфей, календула, зверобой). Аппликация желе солкосерила, витамина "А", "Б", масло шалфея, шиповника.	Активизировать процессы эпителизации.
Общее лечение	То же, что при форме I. + Аскоруган 0,2 х 3 раза в день; никотинамид по 1 таб. х 3 раза. Пантотенат кальция по 1 таб. х 3 раза в день	Способствовать нормализа­ции обмена соединит, тка­ни
III. Эрозивно-язвенная, буллезная форма
Местное лечение	Аналогично форме II. + Инъекция эмульсии гидрокортизона либо 5% р-ра делагила 1,0 (под патологические элементы № 5 через день) ГНЛ	Создать условия для эпи­телизации. В случае отсутствия таковой в период до 2-х недель, не­обходимо дифференциро­вать с раком (биопсия).
Общее лечение	То же, что при форме II. + Возможно применение рефлексотерапии, гипноза, центральной электроанестезии. Стероидные гормоны; пресоцил, преднизолон, триамцинолон. Поливита­мины, аэвит.	Посредством воздействия на ЦНС, создать благопри­ятные условия для получе­ния хороших результатов лечения больного.

Хроническая очаговая красная волчанка

— хроническое заболевание кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Характерно обострение заболевания в весенне-летний сезон.

Клинические симптомы:

Локализация	Клинические проявления
Красная кайма губ	Жжение, зуд. Отек, резкая гиперемия вдоль ли­нии Клейна, переходит на кожу в виде языков пламени свечи различной высоты. Возможно определение ограниченных инфильтратов с атро­фией или изъязвлением в центре, покрытых ко­рочкой. Гиперкератоз.
Слизистая полости рта	Жжение, саднение. Слизистая отечна, более яркой окраски по сравнению с другими отдела­ми.
Дистальные отделы слизистой щеки с вовлечением ретромолярной области, десны, небо.	Гиперкератоз в форме окружностей, полуколец. Очень напоминает клинику красного плоского лишая. При язвенной форме - дефект слизистой щелевидной формы, не покрыт фибринозным налетом, очень болезненный. Торпиден по отно­шению к любой противовоспалительной терапии, кроме кортикостероидов.   При взятии биоптата невозможно наложить швы — т.к. ткань "прорезывается" шовным мате­риалом.     При сочетанном поражении с кожей диагнос­тика заболевания трудностей не представляет.
Местное лечение	Лечение красной волчанки аналогично эрозивно-язвенной форме КПЛ с большим акцентом на применение мазевых форм стероидных гормонов (флюцинар, синалар). Фотозащитные кремы на губы.
Общее лечение	Делагил и другие синтетические противомаля­рийные препараты, кортикостероиды в неболь­ших дозах. Витамины "РР" и В12, анаболиты (неробол)
Профилактика	Устранение действия инсоляции (ультрафиолето­вого излучения).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной 32 лет страдает инфекционным полиартритом. Несколько
лет проходил курс санаторного лечения в южных регионах страны. Обратился к стоматологу по поводу болей, жжения красной каймы нижней
губы.

Объективно: установлено наличие на красной кайме нижней губы участка гиперемии размером 0,5 на 1,5 с ороговением эпителия по пери­ферии, имеющим вид радиально расходящихся линий. Красная кайма в этом участке утратила четкую границу перехода в кожу губы. На коже лица, в области лба, имеется участок атрофии размером 1,5 на 2,0 с телеангиоэктазиями по периферии.

Поставьте диагноз. Наметьте план обследования и лечения этого боль­ного. Выпишите лекарственные препараты.

2. Больной 45 лет. Ранее по поводу диагноза ХДКВ слизистой оболочки полости рта прошел курс лечения. После полугодовой ремиссии вновь
появились симптомы заболевания.

Что может быть причиной рецидива заболевания? Внесите коррективы в план лечения больного.

3. Больная 37 лет жалуется на появление неровности слизистой щек
и боковых поверхностей языка.

При обследовании установлено: на фоне неизмененной слизистой щек и боковых отделов языка наличие белесовато-перламутровых папул, формирующихся в рисунок "мороза". Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Кожа тела без патологических высыпаний.

Определите план обследования больной. Поставьте диагноз.

4. Больной Н. установлен диагноз — эрозивно-язвенная форма КПЛ.
Поражения слизистой оболочки полости рта локализуются на боковой
поверхности языка и дистальном отделе щек. Имеются концевые дефекты
зубных рядов.

Определите план лечения этой больной.

5. Больная 42 лет протезирована металлическими несъемными про­тезами. Жалуется на жжение и боль слизистой щек, боковых поверхностей
языка.

Объективно: на невоспаленной слизистой дистального отдела щек многочисленные папулы перламутрового оттенка, группирующиеся в ри­сунок нежной сеточки. Определяются гальванические токи порядка 12 мА. Лимфатические регионарные узлы не пальпируются.

Поставьте диагноз. Наметьте план лечения больной.

6. Больная 56 лет обратилась по поводу болей в области щек, усиливающихся при приеме пищи и напряжении щек.

Объективно: полость рта не санирована. Имеются концевые дефек­ты зубных рядов нижней челюсти. Больная пользуется протезом функци­онально неполноценным, что еще усугубляется удалением зуба, который фиксировал кламмер протеза. На слизистой левой щеки — язва размером 0,5-1,5, покрытая толстым фибринозным налетом, инфильтрата соеди­нительной ткани под язвой не определяется. На гиперемированной слизистой щеки с другой стороны виды четкие полигональные формы папу­лы, сливающиеся в рисунок кружева. Страдает гастродуаденитом.

Поставьте диагноз. Наметьте план комплексного обследования и со­ставьте схему ООД лечения больной.

Задание на дом:

Подготовьте материалы занятия 10.

Составьте таблицу дифференциальной диагностики заболеваний
слизистой оболочки: КПЛ, ХДКВ и лейкоплакии.

 

 

ЗАНЯТИЕ 10

ТЕМА: ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ И НЕАКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться диагностировать клинические

проявления пузырных заболеваний на слизис­той оболочке полости рта. Освоить методы лечения больных этой группы.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

- Классификация пузырных заболеваний.

- Пузырные дерматозы (этиология, патогенез, клиника и лечение).

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Дайте определение заболевания "акантолитическая пузырчатка".

2. Перечислите, какие формы акантолитической пузырчатки чаще проявляются на слизистой оболочке полости рта.

3. Назовите основные симптомы акантолитической пузырчатки на сли­зистой оболочке полости рта.

4. Объясните, почему пузыри при акантолитической пузырчатке быст­ро вскрываются после их образования.

5. Объясните, о чем свидетельствует свечение межклеточного вещества
шиповидного слоя при иммунофлюоресцентном исследовании.

6. Почему вульгарную пузырчатку слизистой оболочки полости рта
следует дифференцировать:

а) с многоформной экссудативной эритемой?

б) с аллергическим поражением слизистой?

7. Почему при акантолитической пузырчатке проводится перманентное лечение кортикостероидами и цитостатиком?

8. Какой метод используется для обнаружения акантолитических клеток пемфигуса?

9. Изобразите схему расположения пузыря при герпетиформном дерматите Дюринга.

10. При какой клинической форме пузырчатки можно не обнаружить
акантолитических клеток и почему?

11. При каком пузырном дерматозе имеет диагностическое значение
снижение хлорида в суточной моче?

12. Перечислите признаки отличия акантолитической клетки от клеток
нормального эпителия.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Пузырчатка (пемфигус) — злокачественное заболевание, клиничес­ки проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых эндоэпителиальных ненапряженных пузырей в результате акантолитоза.

 

Для клиники поражения слизистой оболочки полости рта характер­но:

а) наличие эрозий в области дистальных отделов слизистой и задней стенки глотки;

б) эрозии возникают на неизмененной слизистой;

в) дно эрозий ярко гиперемировано, не покрывается фибринозным налетом; г) эрозии сравнительно долго (7-10 дней) не эпителизируются;

д) положи­тельный симптом Никольского;

е) со дна свежей эрозии в отпечатке-мазке определяется значительное количество клеток Тцанка (в разгар за­болевания).

 

Постоянное раздражение слизистой оболочки благоприятствует при­соединению вторичной инфекции, развитию воспаления, что затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Может поражаться красная кайма, которая покрывается гнойно-кровянистыми корками, довольно легко снимающимися.

Лечение. Общее лечение больного дерматологом.

Местно: симптоматическое, антимикробное. Мазевые формы и ра­створы стероидных гормонов аппликациями.

Изучите тему, используя таб. дифференциальной диагностики пу­зырных заболеваний.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Дообследуйте больного. Поставьте диагноз. Больная 54 лет жалует­ся на появление обильных корок красной каймы губ, заеды, боль при
приеме пищи, особенно проглатывании, сиплый голос. Больна 4 месяца.
Лечили различными мазями, дезинфицирующими растворами. Эффекта
не отмечала.

При обследовании установлено наличие мокнущих эрозий на коже тела, подверженной трению. Симптом Никольского положительный.

Какие изменения слизистой оболочки полости рта Вы увидите при об­следовании больной?

Напишите план лечения.

2. Больной 46 лет направлен на консультацию с диагнозом хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Лечился у стоматолога пре­
имущественно местной терапией. Одновременно неоднократно обращал­ся к окулисту по поводу хронического рецидивирующего конъюнктивита
(со слов больного).

При обследовании установлено отсутствие патологических измене­ний кожи. Слизистая оболочка отечна, пастозна. Эпителий местами имеет серозеленоватый налет, при снятии которого обнажается яркого цвета эрозия без признаков кровоточивости.

В области слизистой внутреннего угла правого глаза пузырь, ненап­ряженный.

Составьте план обследования больного. Ваш предположительный диагноз?

3. К стоматологу обратилась женщина 55 лет. На слизистой мягкого
неба имеются единичные эрозии в диаметре 1,0-1,5 см, которые появились около двух недель назад; боль при приеме острой и горькой пищи.
Самолечение не дало эффекта.

При осмотре — вокруг эрозии имеется ободок остатка покрышки пузыря, который при натяжении отделяется, не сопровождаясь болью и кровоточивостью за пределом края эрозии.

Поставьте предварительный диагноз.

Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

4. Пациентка 54 лет обратилась к дерматологу по поводу мацерации
кожи под молочными железами. В течение 1,5 месяцев она лечилась у сто­матолога по поводу эрозивного стоматита без заметного эффекта.

При осмотре больной под молочными железами обнаруживаются крупные, мокнущие эрозии, окаймленные отслаивающимся эпидерми­сом. При потягивании за бахрому эпидермиса пинцетом площадь эрозии увеличилась. В мазках-отпечатках с эрозий на слизистой оболочке полости рта и коже обнаружены акантолитические клетки.

Поставьте диагноз (предположительный). Объясните возможные при­чины ошибочного диагноза, поставленного врачом-стоматологом.

Какие необходимы дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

5. Проверьте вместе с преподавателем правильность Вашей таблицы
(дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся образованием пузырных патологических элементов (акантолитическая пузыр­чатка, МЭЭ, аллергический стоматит).

Задание на дом:

Подготовить материал занятия 11.

Схематично представьте образование пузырного элемента в сли­зистой при КПЛ, МЭЭ и пемфигусе, пемфигоиде.

 

 

ЗАНЯТИЕ 11

ТЕМА: ХЕЙЛИТЫ (САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Познакомиться с классификацией хейлитов. Научиться диагностировать клинические формы. Овладеть лечением клинических форм хейлитов.

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

- Анатомическое и гистологическое строение губ.

- Клинические проявления экземы.

- Патоанатомия иммунно-аллергического воспаления.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Перечислите характерные клинические симптомы эксфолиативного
хейлита. С какими другими формами хейлитов следует дифференцировать эту клиническую форму?

2. Перечислите условия, предрасполагающие к развитию экзематозно­го хейлита.

3. Назовите характерные клинические симптомы экзематозного
хейлита, перечислите клинические формы.

4. Назовите характерные симптомы для каждой клинической формы:
экзематозного, аллергического, микробного хейлита, хронической
трещины губ.

5. Назовите клинические симптомы, характерные для актинического и
метеорологического хейлитов.

6. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию гранулематозного хейлита Мишера. Опишите клинику заболевания.

7. Перечислите специфичные для хейлита Мишера клинические
симптомы.

8. Опишите гистологическую картину исследования очагов поражения
при хейлите Мишера.

9. Составьте схему ООД лечения различных форм хейлитов по схеме:

Хейлит клиническая форма

Компоненты действия

Методы и средства действия

Критерий самоконтроля

 

 

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

При изучении этой темы следует пользоваться классификацией хей­литов Г.Д.Савкиной. Овладение теоретическим материалом контролиру­ется ответами на вопросы для контроля усвоения материала, а также вы­полнением домашнего задания.

 

Хейлиты — доброкачественные воспалительные заболевания губ с преимущественным поражением красной каймы.

Гландулярный хейлит — врожденная особенность строения губ. Од­нако, эта форма хейлита часто является предрасполагающей к развитию такой патологии, как хронические трещины губ и гнойный гландулярный хейлит, при условии контактного инфицирования через выводные расширенные протоки желез губ. Предрасполагающими факторами явля­ются пародонтиты, профессиональные вредности.

 

Другие формы хейлитов (эксфолиативный, экзематозный, актини­ческий) имеют весьма сходное клиническое течение и одинаковые кли­нические варианты. В то же время каждая клиническая форма имеет свои отличительные особенности. При изучении теоретического материала не­обходимо особо выделить своеобразие течения и клинические симптомы, характерные только для одной из перечисленных форм хейлита.