Лекция № 20. Хронические неспецифические заболевания легких.

Хронические неспецифические заболевания легких. Хронический бронхит. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Хронический абсцесс легкого. Интерстициальные болезни легких. Хроническое легочное сердце.

Хронические неспецифические заболевания легких - группа разнородных патологических процессов в легких, общими для которых является длительное, хроническое течение, тесная патогенетическая связь большинства из них с хроническим бронхитом, развитие в финале заболеваний диффузного пневмосклероза, легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

В группу ХНЗЛ входят: сам хронический бронхит, его тяжелые варианты в виде бронхоэктатической болезни, эмфизема легких, хронический абсцесс легкого, бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких, пневмосклероз (пневмофиброз, пневмоцирроз). Хронический бронхит возникает обычно как исход острого инфекционного бронхита после гриппа, кори, когда в результате нарушения цилиарного аппарата бронхиального эпителия и (или) нарушения системы местной противоинфекционной резистентности (в первую очередь дефицит секреторного IgA) микробный фактор начинает персистировать, приводя к хронизации воспалительной реакции в стенке бронха. Хронический бронхит может иметь также немикробное, химическое происхождение - длительное курение, работа на вредных предприятиях с наличием высоких концентраций во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ (хлор, пары бензина и др.). Однако к такому "аспетическому" бронхиту быстро присоединяются микробы, и бронхит трансформируется в типичный хронический инфекционный. В начале процесса хронический бронхит может быть более или менее локализованным, но постепенно, через стадии обострение, поражает все бронхиальное дерево.

Виды хронического бронхита: поверхностный, атрофический (обычно с метаплазией цилиндрического эпителия в многослойный плоский), полипозный, деформирующий (хронический бронхит с бронхоэктазами и бронхоэктаатическая болезнь).

Поверхностный ХБ - имеет вид слизистого или гнойного катара. Клинически характеризуется стойким кашлем с большим количеством мокроты. Хроническое течение воспаления постепенно приводит к атрофии реснитчатого эпителия и нарушению дренажной функции бронхов. Количество отхаркиваемой мокроты увеличивается, она задерживается в бронхах и перекрывает их просвет (простой обструктивный бронхит). В ответ на атрофические изменения бронхиальный эпителий подвергается метаплазии в многослойный плоский как более резистентный к повреждающим экзогенным воздействиям. На фоне метаплазии может возникать дисплазия эпителия (предрак) с дальнейшей трансформацией в рак легкого. При длительном течении воспалительного процесса в стенке бронха могут формироваться воспалительные полипозные разрастания из грануляционной ткани, врастающие внутрь бронха и суживающие его просвет (полипозный обструктивный бронхит).

С течением времени воспаление поражает подслизистый и мышечный слои бронхов (особенно бронхиол). Атрофические изменения нервных окончаний слизистой и подслизистой и гладких мышц вызывают атонию стенок бронхов. Под влиянием высокого внутрибронхиального давления, вызываемого постоянным кашлем, происходит неравномерное расширение просвета бронхов и особенно бронхиол, поскольку их стенки не имеют хрящевой основы. Так формируются РЕТЕНЦИОННЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ (эктазис - расширение), которые обычно диффузно поражают нижние доли легких (особенно правого). Морфологически ретенционные бронхоэктазы имеют вид цилиндрических и варикозных бронхоэктазов.

Другим видом бронхоэктазов являются ТРАКЦИОННЫЕ (тракция - натяжение) или МЕШОТЧАТЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ. Их развитие связано с хроническим гнойно-деструктивным процессом в перибронхиальной ткани (напр., перибронхиальный хронический абсцесс); при этом разрастающаяся рубцовая ткань вокруг бронха извне растягивает его стенки (тракция), что и приводит к расширению просвета бронха. В отличие от ретенционных бронхоэктазов тракционные мешотчатые бронхоэктазы как правило являются немногочисленными или одиночными и развиваются в проксимальных отделах бронхов. Ретенционные и мешотчатые тракционные бронхоэктазы могут сочетаться друг с другом. Мешотчатые бронхоэктазы могут быть также врожденными, как результат порока развития бронхиального дерева. При этом бронхи аномальных сегментов легких заканчиваются слепо мешковидными кистами. Такие виды бронхоэктазов встречаются у новорожденных и с ними связано развитие хронических пневмоний в раннем детском возрасте. Врожденные бронхоэктазы подлежат хирургическому удалению.

Приобретенные и врожденные мешотчатые бронхоэктазы являются постоянным вместилищем большого количества застойной мокроты, которая может нагнаиваться и приводить к формированию хронических бронхогенных абсцессов легких. Если количество мешотчатых бронхоэктазов велико и они доминируют в патоморфологической картине легочного заболевания, то говорят о БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Одним из ее осложнений является вторичный амилоидоз с почечной недостаточностью.

 

АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ.

Альвеолярная (везикулярная) эмфизема легких - состояние стойкого повышенного наполнения легких воздухом. Может выступать как компенсаторный процесс (компенсаторная эмфизема одного легкого при заболевании или удалении другого) и как патологический. В группу ХНЗЛ относят патологическую эмфизему. Патологические формы эмфиземы обнаруживаются на аутопсиях примерно у 2/3 мужчин и 1/2 женщин.

 

------------------------

¦ Везикулярная эмфизема ¦

L------------------------

Физиологическая Патологическая

(компенсаторная)

Первичная Вторичная

(всвязи с рубцовыми

изменениями легких

Острая Хроническая при пневмосклерозах

различного происхож-

Диффузная Очаговая Диффузная Очаговая дения). Обычно носит

очаговый характер.

Гипертрофическая Старческая

Центроацинарная Панацинарная

 

Наибольшее значение имеет везикулярная хроническая диффузная гипертрофическая эмфизема, которая является тяжелым первичным заболеванием респираторного отдела легочной паренхимы, характеризующимся состоянием хронического перенаполнения легких воздухом. Все виды этого заболевания (центролобулярная, панацинарная) называются одинаково: ХРОНИЧЕСКАЯ ДИФФУЗНАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ (ХДОЭЛ). Слово "обструктивная" подчеркивает важную роль бронхогенной обструкции в развитии ХДОЭЛ.

Habitus больных ХДОЭЛ довольно характерен: как правило, это люди пикнотического телосложения с короткой шеей, слабым оволосением головы, округлым корпусом, со склонностью к некоторому ожирению. Очень типична округлая, бочкообразная грудная клетка, как бы застывшая в фазе инспирации. В верхне-грудной части позвоночника имеется более или менее выраженный кифоз ("круглая спина"), эпигастральный реберный угол тупой. Диафрагма стоит ниже V ребра, иногда в VI межреберье. Реберные хрящи очень часто окостеневают, особенно хрящи I-IV ребер, наблюдаются также анкилозы реберно-суставных хрящей.

Клинически ХДОЭЛ начинает проявлять себя лишь тогда, когда пораженными оказываются 2/3 и более объема легочной ткани. Наиболее яркими симптомами являются прогрессирующая одышка (особенно экспираторная) и

свистящий кашель. Больные испытывают значительные затруднения при выдохе (форсированный выдох), скорость выдоха резко снижена, больные сидят на кровати в сгорбленном положении и с усилием выдыхают через сложенные в трубочку губы. Кашель свистящий и очень слабый. С течением времени развивается значительная потеря веса.

Различают 2 основных вида ХДОЭЛ: центроацинарная (центролобулярная) и панацинарная.

ЦЕНТРОАЦИНАРНАЯ ХДОЭЛ (встречается наиболее часто) - расширяются только респираторные бронхиолы I и II порядка, а сами альвеолы не поражены. Макроскопически расширены в основном центральные (проксимальные) отделы ацинусов, где при этом часто обнаруживают скопления угольного пигмента. Обычно встречается у курильщиков, страдающих хроническим бронхитом. В просвете бронхов содержится слизисто-гнойный экссудат,

закупоривающий просвет бронхов. В морфогенезе данного вида эмфиземы наибольшее значение имеет хроническая обструкция просвета бронхов (особенно при бронхиальной астме). Из-за нарушения притока воздуха в

терминальные отделы ацинусов развивается гипоксия и повышается уровень углекислого газа в альвеолах. Опосредовано через рефлекс Эйлера-Лильестранда это приводит к склерозу и облитерации капиллярного русла легких и легочной гипертензии с развитием хронического легочного сердца, диффузного цианоза и периферических отеков. Такая форма ХДОЭЛ наиболее выражена обычно в верхних долях легких.

 

ПАНАЦИНАРНАЯ ХДОЭЛ - расширены альвеолы всей дольки дистальнее респираторных бронхиол I и II порядков. Заболевание связано с врожденным или приобретенным дефицитом альфа1-антитрипсина. Основной источник альфа-антитрипсина - эпителиальные клетки Клара в терминальных бронхиолах легких и гепатоциты. Приобретенный дефицит этого ингибитора протеаз развивается у курильщиков, при хронических бронхитах, при заболеваниях печени. Относительное преобладание активности макрофагальных и нейтрофильных протеаз в легочной ткани постепенно приводит к самоперевариванию и деструкции эластических волокон межальвеолярных перегородок с их разрывами. При этом значительно уменьшается общая внутренняя поверхность альвеол, что приводит к резкому нарушению газообмена в легких. Ввиду этого данная форма эмфиземы является гораздо более тяжелой. В клинике доминирует лёгочная недостаточность (вентилляционная гипоксия), а признаки декомпенсированного хронического лёгочного сердца выражены слабее, чем при центроационарной эмфиземе. Отмечается резкая одышка при розовом цвете лица. Грудная клетка расширена в виде бочки, легкие макроскопически увеличены, прикрывают собой сердце, нередки буллы. Диафрагма уплощена, гипертрофирована, возможна её жировая инфильтрация (признак диафрагмальной недостаточности). Поражается всё легкое, но больше страдают передние отделы и нижние доли легких. Центроацинарная и панацинарная эмфизема могут сочетаться у одного и того же больного.

БУЛЛЫ - образование макроскопически видимых, часто огромных пузырей в субплевральных отделах легких. Встречаются при всех видах эмфиземы. Могут разрываться и приводить к пневмотораксу, но это, к счастью, бывает редко. У молодых людей могут встречаться крупные буллы безо всякой эмфиземы легких, при этом разрыв таких булл с пневмотораксом наблюдается чаще, чем у пожилых с эмфиземой легких.

При ХДОЭЛ смерть больных наступает из-за гипоксии и гипоксической мозговой комы, декомпенсации легочного сердца, коллапса легких при разрыве булл (спонтанный пневмоторакс).

СТАРЧЕСКАЯ ЭМФИЗЕМА - частный случай старческой атрофии различных тканей и органов, развивается в результате инволютивного склероза структур ацинуса с его атонией и дистонией. Деструктивные изменения эластического каркаса альвеолярных перегородок выражены слабо. Морфологически старческая эмфизема больше соответствует центроацинарной эмфиземе. Клинически протекает легче, чем классическая ХДОЭЛ. Для нее не свойственна бочкообразная грудная клетка. Часто сочетается с очагами ателектазов (чего никогда нет при настоящей ХДОЭЛ).

 

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.

Гетерогенная группа болезней легких, общим для которых является прогрессирующее развитие в легких соединительной ткани (пневмофиброз, пневмосклероз) с нарастающей легочной недостаточностью. Все многообразие этих болезней делят на болезни с установленной и неустановленной этиологией.

Интерстициальные болезни с установленной этиологией представлены пневмокониозами, экзогенным аллергическим альвеолитом (см. Иммунопатологические процессы); иногда к ним относят атипические интерстициальные пневмонии. Среди интерстициальыных болезней легких неустановленной этиологии основное значение имеют синдром Хаммена-Рича (острый диффузный интерстициальный фиброз легких или идиопатический фиброзирующий альвеолит с высокой летальностью), поражение легких при пневморенальных синдромах, саркоидозе, вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях и ВИЧ-инфекции.

В патогенезе интерстициальных болезней легких с неустановленной этиологией основное значение имеют аллергические иммунопатологические реакции с участием иммунных комплексов и аутоиммунных реакций по типу

ГЗТ. Экзогенные агенты (вирусы, токсические вещества вдыхаемого воздуха) играют при этом роль провоцирующих агентов. Крайней степенью фиброзирования при интерстициальных болезнях легких является формирование т.н. "сотового легкого". При этом помимо разрастания в легких грубых фиброзных тяжей невооруженным глазом различаются многочисленные мелкие кистозные полости 1-2 см в диаметре. Эти полости представляют собой резко расширенные бронхиолы (кистозная трансформация бронхиол). Поверхностные отделы легких, покрытые плеврой,

выглядят узловатыми, как цирротически измененная печень.

 

ПНЕВМОКОНИОЗЫ (пылевые болезни легких).

Болезни легких, вызванные длительным вдыханием воздуха, содержащим большое количество пыли различного происхождения. Патоморфологически все типы пневмокониозов характеризуются развитием пневмосклероза разной степени тяжести. Наибольшее значение имеют следующие виды пневмокониозов: антракоз, силикоз, асбестоз.

Антракоз.

Он вызывается вдыханием атмосферных частиц сажи и копоти. В наибольшей степени антракоз выявляется у жителей промышленных территорий. На аутопсии антракоз проявляет себя в виде черноватого окрашивания ткани легких - больше вокруг бронхиол, сосудов, в фиброзных перегородках, под плеврой. В черный цвет окрашиваются и прикорневые лимфоузлы. Пневмосклероз при чистом антракозе выражен слабо. При сочетании антракоза с силикозом (что обычно бывает у шахтеров) развивается значительно более выраженный пневмосклероз, приводящий к легочно-сердечной недостаточности.

Силикоз.

Один из наиболее тяжелых видов пневмокониозов, вызываемых вдыханием пыли, содержащей частицы двуокиси кремния. Встречается у шахтеров в угле-, золото-, меднодобывающих шахтах, а также у камнерезов, пескоструйщиков, рабочих стекольных фабрик. Вдыхаемые частицы кремния размером менее 5 мкм оседают глубоко в альвеолах и стимулируют весьма интенсивный пневмофиброз.

Различают 2 основных формы силикоза: диффузно-склеротическую и узелковую. При диффузно-склеротической форме развиваются тонкие тяжи соединительной ткани вокруг бронхов и сосудов, функция легких страдает мало. Узелковая форма является наиболее характерной для силикоза и развивается при вдыхании больших количеств кремнезема. При этом происходит образование силикотических узелков и узлов, состоящих из концентрических напластований соединительной ткани. В центре этих узелков обнаруживаются бесцветные отложения двуокиси кремния, а также сопутствующие отложения угля. В некоторых случаях происходит слияние отдельных узелков в крупные опухолеподобные узлы, способные распадаться и образовывать каверны. В склеротический процесс вовлекаются бронхиолы и кровеносные сосуды, значительно утолщается плевра. Резко выраженное фиброзирование легочной ткани при силикозе объясняют антигенными свойствами частиц кремния, которые активируют лизосомальную активность альвеолярных макрофагов и стимулируют коллагенообразование по интерлейкиновому механизму. Силикоз приводит к развитию тяжелой легочной недостаточности с декомпенсированным легочным сердцем. Весьма характерно сочетание силикоза и легочным туберкулезом (силикотуберкулез).

Асбестоз.

Его развитие зависит от количества пыли, попавшей в легкие, так что асбестоз может развиться в течение нескольких месяцев при вдыхании большого количества пыли или в течение нескольких лет при вдыхании её малой концентрации.

Первые фибротические изменения отмечаются вокруг бронхиол, окружающие альвеолы прогрессивно склерозируются. Так как асбестовые волокна оседают в нижних долях, пневмофиброз начинается в базальных отделах легких. В дальнейшем возможна его прогрессия вверх с вовлечением средней доли и нижних отделов верхних долей легких. Для асбестоза характерен выраженный плевральный фиброз, а также развитие мезотелиомы плевры.

Асбестоз не предрасполагает к туберкулезу, но стимулирует возникновение рака легких, так что примерно половина больных с асбестозом в конце концов погибает от рака. Наиболее характерным гистологическим типом рака является аденокарцинома. У злостных курильщиков (более 20 сигарет в день) рак легких при асбестозе развивается особенно часто.

Дефицит альфа1-антитрипсина имеет значение примерно лишь в 1% случаев (!) эмфиземы легких. Альфа1-антитрипсин синтезируется в печени (а также частично в макрофагах) и циркулирует в плазме крови, выступая как ингибитор сывороточных протеаз, особенно эластазы нейтрофилов. Синтез фермента кодируется геном, находящимся на 14-й хромосоме. Врожденная недостаточность этого фермента наследуется по аутосомно-рецессивному типу и наиболее полно проявляет себя у гомозигот, у которых сывороточная активность альфа1-антитрипсина составляет лишь 10% от нормы. При гетерозиготном наборе отмечается повышенная чувствительность к ингибирующему влиянию курения на активность альфа1-антритрипсина.

Помимо эмфиземы врожденная недостаточность альфа1-антитрипсина приводит к холестатическому циррозу печени, даже в детском возрасте. Морфологическим маркером этой недостаточности является наличие в цитоплазме гепатоцитов эозинофильных и ШИК-положительных телец (типа телец Маллори), но резистентных к амилазе. Эти тельца представляют собой аккумулированный фермент, который не выводится из цитоплазмы гепатоцитов в кровь из-за того, что он не поступает из цистерн эндоплазматического ретикулума в аппарат Гольджи (возможно, что фермент является также частично ненормальным - извращенный синтез?).

ДИСТАЛЬНАЯ АЦИНАРНАЯ (ПАРАСЕПТАЛЬНАЯ ЭМФИЗЕМА) - эмфизематозные участки локализуются обычно субплеврально и вдоль междольковых перегородок. Может осложняться пневмотораксом. Не связана с бронхообструкцией. Может ассоциироваться с центролобулярной эмфиземой.

СМЕШАННАЯ И НЕКЛАССИФИЦИРУЕМАЯ ЭМФИЗЕМА - в чистом виде центроацинарная или панацинарная эмфизема встречаются не более, чем в 20% случаев. Обычно же имеет место их сочетание или наличие неклассифицируемых типов Э.

ВТОРИЧНАЯ ЭМФИЗЕМА - развивается в связи с рубцовыми изменениями легких при пневмосклерозах, вокруг рубцов, носит очаговый характер и клинически себя не проявляет. Весьма частая находка при аутопсии.

КОМПЕНСАТОРНАЯ ЭМФИЗЕМА - развивается за счет включения резервных альвеол, деструктивные изменения эластического каркаса альвеол отсутствуют.

Обструктивная эмфизема.

Развивается в тех случаях, когда возникают препятствия для выхода воздуха из легких: врожденная долевая эмфизема легких (при недоразвитии бронхиальных хрящей), обструкция бронхов слизью (комочки слизи работают как шарики-клапаны). При обструктивной эмфиземе воздух в альвеолы пораженных частей легких может поступать по коллатералям – поры Кона и каналы Ламберта, но выходить по ним он не может. Острая обструктивная эмфизема легких развивается при бронхиальной астме, однако со временем она трансформируется в типичную ХДОЭЛ. В норме человек использует около 1/6 объема легких, имея в резерве 5/6 объема. При эмфиземе соотношение обратное, то есть резко увеличивается объем "мертвого" пространства, а резервные мощности легкого резко падают. Ввиду нарастающей хронической гипоксии развивается полицитемия и полиемия, и больные выглядят плеторичными (pink puffy?).

 

Классификация пневмокониозов:

А. Пневмокониозы неорганического происхождения

1. Антракоз

2. Силикоз

3. Асбестоз

4. Туфовый пневмокониоз

5. Бериллиоз

 

Б. Пневмокониозы органического и микробного происхождения

 

1. Легкое фермеров (актиномицетоз)

2. Мучная пыль

3. Белки птичьего происхождения

 

Синдром Каплана

Диффузный узелковый пневмосклероз (до 5 см в диаметре) при вдыхании угольной, кремниевой и асбестной пыли. Для этих узлов характерны образование колликвационных полостей и кальцификация. Часто сочетается с ревматоидным полиартритом. Гистологически узлы в легких напоминают ревматоидные узелки с фибриноидным некрозом.

Туфовый пневмокониоз

Вызывается длительным воздействием на легкие пыль вулканического туфа. Последний находит широкое применение в строительном деле в качестве несущего и облицовочного материала для стен, заполнителя бетона и железобетонных конструкций. Основная масса породы представляет собой вулканическое стекло с незначительными минеральными включениями. Содержание общей двуокиси кремния колеблется от 62 до 66%, а свободного кремнезема - от 1,6 до 2,13%.

Пыль вулканического туфа характеризуется повышенной бронхотропностью и вызывает бронхоспазм и обструктивные морфологические изменения в бронхиальном дереве. По данным рентгенографии, в легких развивается диффузно-склеротическая форма пневмокониоза.

Бериллиоз

Бериллий вызывает образование в легких гранулематозной воспалительной реакции, часто не отличимой от саркоидоза. Если развивается пневмофиброз, то такое состояние называется бериллиозом.

Токсичные пары металлов (алюминий, кадмий) и токсичные газы (хлор, аммоний, окислы азота) могут вызывать тяжелые острые или хронические поражения верхних дыхательных путей и легких.

 

ПНЕВМОКОНИОЗЫ ОТ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПЫЛИ

БИССИНОЗ. Профессиональное заболевание у работников, длительное время контактирующих с хлопковой, льняной и конопляной пылью. Не исключена роль бактерий, обитающих на поверхности этих пылевых частиц.

Характерен бронхоспазм. Патоморфологические изменения не отличимы от хронического бронхита.

 

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ.

а) "Легкое фермера" - один из вариантов экзогенных аллергических альвеолитов, возникающих у сельхозработников при длительном контакте с прелым сеном, содержащим бактерии Micropolysporum faeni (актиномицетоз). Длительное вдыхание инфицированной пыли приводит к иммунизации организма с выработкой специфических антител классов как IgG, так и IgE с последующим развитием иммунокомплексных поражений легочной ткани.

Клиническая картина представлена эпизодами лихорадки, головной боли и недомогания с кашлем, одышкой и крепитацией в базальных отделах лёгких. Эти симптомы возникают через 4-5 часов после контакта с пылью и продолжаются в течение 24 часов. Гистологически альвеолярные перегородки утолщены за счет лимфоплазмоцитарной инфильтрации и эозинофилов. В 70% случаев формируются саркоидоподобные гранулемы. Повторяющиеся контакты с пылью птичьего происхождения могут привести к формированию сотового легкого.

Сходные иммунокомплексные поражения легких могут отмечаться у лиц, имеющих контакт с другими видами антигенсодержащей пыли.

1. Промышленные

2. Инфекционные постпневмонические (обычно очаговые)

3. Аллергические альвеолиты

3. Медикаментозные (при извращенной реакции на них) и токсические (в частности, токсическое действие ингалянтов - чистый кислород, SO2, NO2, пары ртути)

4. Лучевые

5. Идиопатические (невыясненной этиологии)

 

Пневмокониоз шахтеров.

а) Простая форма. Максимальное запыление обнаруживается в верхних 2/3 легких. Угольная пыль черного цвета накапливается главным образом в стенках бронхиол. С годами происходит атрофия и склероз - перибронхиолярных альвеол и атрофия мышечного слоя стенок бронхиол. Типична очаговая эмфизема. Функция легких существенно не страдает.

б) Прогрессирующий массивный фиброз легких. После 10-20 лет работы у небольшой части шахтеров простая форма пневмокониоза прогрессирует в массивный фиброз с поражением верхних долей легких. Характерен черный

цвет фиброзной ткани; в центре фиброзных очагов возможен асептический некроз (вследствие ишемии ткани) или развитие туберкулезного процесса (последний выявляется в 40% случаев). У части больных обнаруживаются антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор (синдром Каплана?).