Виды хронического лимфолейкоза

1. Классический В-лимфолейкоз

2. Волосатоклеточный лимфолейкоз

3. Болезнь Сезари (Т-клеточный лимфолейкоз, как результат лейкемизации грибовидного микоза)

4. Парапротеинемические лейкозы (?)

 

Особенности классического хронического лимфолейкоза.

1. Генерализованное увеличение лимфоузлов; печень и селезенка увеличиваются незначительно.

2. Течет обычно доброкачественно, с очень продолжительными ремиссиями, без признаков опухолевой прогрессии. Однако описаны всё же случаи бластных кризов и саркоматизации.

3. Не связан с мутагенными факторами

4. Имеется связь с определенными этническими группами

5. Отмечается выраженная семейная предрасположенность

6. Развивается в пожилом возрасте, чаще у мужчин.

 

Волосатоклеточной лейкоз (редкий вариант хронического В-клеточного лимфолейкоза) - выраженная спленомегалия, гепатомегалия, появление лимфоцитов с длинными цитоплазматическими выростами в виде волосков.

Болезнь Сезари (лимфоматоз кожи) - своеобразная форма хронического лимфолейкоза, характеризующаяся инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами прежде всего кожи. Со временем в процесс вовлекается костный мозг,

в крови нарастает количество лимфоцитов, увеличиваются периферические лимфоузлы. Учитывая первичность поражения кожи и вторичность вовлечения в процесс костного мозга, данное заболевание правильнее рассматривать не как лимфолейкоз, а как Т-клеточную лимфому (лимфосаркому) кожи (грибовидный микоз) с последующей лейкемизацией процесса.

 

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ (особые разновидности хронических В-клеточных лейкозов?). Общим для них является синтез опухолевыми клетками парапротеинов - аномальных белков, имеющих иммуноглобулиновое происхождение.

1. Миеломная болезнь (Рустицкий - 1873 и Калер - 1887 гг). Формы: солитарная узловая - внекостномозговая и костномозговая; множественно-узловая (костномозговая, классическая); диффузно-узловая; диффузная (хронический плазмоклеточный лейкоз). Чаще протекает по алейкемическому варианту. При всех формах опухолевые клетки продуцируют т.н. белок Бенс-Джонса (парапротеин), который представляет собой легкие цепи молекулы иммуноглобулина. Данный парапротеин, будучи мелкодисперсным, фильтруется клубочками почек и обнаруживается в моче. Со временем в просвете почечных канальцев образуются белковые цилиндры, которые препятствуют нормальному оттоку мочи (уродинамике), способствуя тем самым инфицированию почек с развитием тяжелых форм пиелонефритов ("миеломная почка"). Весьма свойственна недостаточность нормальных антител в крови, из-за чего развивается иммунодефицитное состояние. Характерна триада Калера – выраженные оссалгии, спонтанные переломы, наличие характерных опухолевых поражений костной ткани в виде рентгеннегативных округлых дефектов. Гиперкальциемия у 20-40% больных в результате поражения костей, почек, обездвиженности. У 1/3 больных смерть наступает из-за почечной недостаточности.

2. Болезнь тяжёлых цепей Франклина (1963 г) - гиперпродукция опухолевыми клетками Fc-фрагментов тяжёлых цепей гл.обр. IgG. Болеют в основном мужчины. Костный мозг поражается не всегда. Отмечается увеличение лимфоузлов, селезёнки, печени. Неправильная лихорадка, прогрессирующая анемия. Больные умирают от сепсиса в связи с гипогаммаглобулинемией. Морфологический состав опухолевых инфильтратов разнообразный -лимфоциты, плазматические клетки, ретикулярные клетки, эозинофилы. Заболевание редкое, правильный диагноз обычно устанавливается поздно. При некоторых формах заболевания возможно появление в моче белка Бенс-Джонса.

3. Макроглобулинемия Вальденстрема (1944 г) - вариант хронического лимфолейкоза, при котором имеется выраженная продукция моноклонового IgM. Отмечается увеличение лимфоузлов, селезёнки, печени. Геморрагический синдром. Парапротеинемическая кома из-за микротромбозов, стазов и повышения вязкости крови в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга. Парапротеинемическая ретинопатия - из-за аналогичного поражения сосудов сетчатки. Поражение почек редкое. Патоморфологически в опухолевых разрастаниях отмечается высокое содержание крупных лимфоидных клеток с плазматизированной цитоплазмой, много моноцитоидных клеток, малых лимфоцитов, плазматических клеток.

4. Небольшое количество неклассифицированных лимфатических опухолей

 

ПРИЗНАКИ ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ ЛЕЙКОЗОВ.

1. Нарастание морфологического атипизма лейкозных клеток, утрата ими характерных гистохимических маркеров

2. Бластные кризы с выходом бластных клеток в кровь

3. Появление лейкозных инфильтратов и очагов вне гемопоэтической системы: нейролейкемия, саркоматизация, поражение почек, яичек, кожи, молочных желез

4. Приобретение лейкозными клетками рефрактерности к проводимой терапии

5. Угнетение нормальных костно-мозговых ростков (вторичный панмиелофтиз с синдромом костнро-мозговой недостаточности)

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЗОВ У ДЕТЕЙ

1. Преобладание острых форм. Наиболее часто острый Т-лимфобластный лейкоз с хорошей перспективой на полное излечение.

2. Более доброкачественное, "мягкое" течение других острых бластных лейкозов, с длительными ремиссиями

3. Хронический миелолейкоз большая редкость и течет он неблагоприятно.

4. Хронического лимфолейкоза не бывает.

5. Существование врожденных лейкозов (миелобластный,миеломонобластный, плазмобластный, лимфобластный).

6. Характерна саркоматизация лейкозов (появление опухолевидных разрастаний лейкозных клеток)

7. Развитие хлоролейкоза (вариант острого недифференцируемого лейкоза, обычно как исход прогрессии острого миелобластного лейкоза, или вариант промиелоцитарного лейкоза) с опухолевыми разрастаниями в костях черепа и скелета, реже - во внутренних органах.

 

СИНДРОМ КОСТНОМОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СКМН) - комплекс патологических процессов у лейкозных больных в виде прогрессирующей анемии, геморрагических осложнений и присоединяющейся вторичной инфекции в виде тяжелых пневмоний, некротически-язвенного поражения кишечника, флегмон, сепсиса. Причиной СКМН является вытеснение интенсивно пролиферирующими лейкозными клетками нормальных кроветворных клеток из костного мозга (и других лимфо- и гемопоэтических органов). СКМН обычно является непосредственной причиной смерти при лейкозах, особенно при остром миелобластном, промиелоцитарном лейкозах, бластном кризе хронического миелолейкоза, монобластном и миело- монобластном лейкозах.

 

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЛЕЙКОЗОВ.

1. Спленомегалия - хронический миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, хронический эритромиелоз, доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз), эритремия.

2. Гепатомегалия - хронический миелолейкоз, в том числе доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз), волосатоклеточный лейкоз

3. Выраженное генерализованное увеличение лимфоузлов - острый лимфобластный, хронический лимфоцитарный лейкоз.

4. Геморрагический синдром -острый миелобластный, промиелоцитарный

5. Некрозы в полости рта - острый миелобластный, монобластный, миело-монобластный лейкозы

6. Лейкозный "менингит" (нейролейкемия) - острый миелобластный, лимфобластный.

7. Тимомегалия - острый лимфобластный лейкоз

8. Тотальный синдром костно-мозговой недостаточности - острый миелобластный, промиелоцитарный лейкозы, бластный криз хронического миелолейкоза, монобластный и миело-монобластный лейкозы

9. Выраженная анемия -острый эритромиелобластный, хронический эритромиелоз, доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз)

10. Опухолевые поражения кожи - острый миелобластный лейкоз

11. Оссалгии - острый лимфобластный лейкоз

12. Плетора - эритремия (истинная полицитемия, б-нь Вакеза)

13. Распространенные тромбозы - эритремия (истинная полицитемия, б-нь Вакеза)

14. Большое количество мегакариоцитов в пунктатах и трепанатах костного мозга - доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз), эритремия.

При лимфогранулематозе количество эозинофилов в опухолевых инфильтратах обратнопропорционально активности теломеразы опухолевых клетоки является поэтому благоприятным прогностическим признаком.