Лекция № 22. Болезни печени: гепатозы, гепатиты, цирроз печени.

Болезни печени: гепатозы, гепатиты, цирроз печени. Осложнения и причины смерти при циррозах печени. Алкогольная болезнь: ее виды и патоморфологические проявления.

Уровень современной медицины требует от врача максимально точной диагностики заболеваний с указанием (там, где это возможно) их этиологии. Это полностью относится к диагностике заболеваний печени, поскольку метод биопсийного исследования открывает большие возможности в раскрытии этиологии болезней печени и назначении высокоэффективного этиотропного лечения. В настоящее время одним из основных методов прижизненной диагностики заболеваний печени является гистологическое исследование печеночного биоптата. Широкое применение этого метода в клинике сформировало новое направление в медицине - клиническую гепатологию.

 

Классификация болезней печени.

1. Гепатозы

2. Гепатиты

3. Циррозы

4. Опухолевые поражения

5. Врожденные аномалии строения (кистозная печень)

 

ГЕПАТОЗЫ - группа острых и хронических заболеваний печени, преобладающими при которых являются дегенеративные изменения паренхимы. Среди гепатозов выделяют наследственные формы, которые не так редки: наследственные липидозы, наследственные гликогенозы, наследственный пигментный гепатоз (болезнь Вильсона-Коновалова). Многие из этих болезней заканчиваются циррозом печени. Приобретенные гепатозы делятся на острые и хронические.

ОСТРЫЙ ГЕПАТОЗ: токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз печени; острая желтая дистрофия печени). Развивается при экзогенных отравлениях гепатотропными ядами (ядовитые грибы, гелиотроп, соединения фосфора, мышьяка), а также при эндогенных интоксикациях (сепсис, тиреотоксикоз, токсикоз беременных). Токсическая дистрофия печени может иногда развиваться при острых вирусных гепатитах - т.н. острый вирусный гепатит с массивными некрозами печени. Токсическая дистирофия печени не всегда является острым процессом - она может быть подострой или даже хронической, растягиваясь на месяцы до одного года и более.

Патологическая анатомия. Выделяют начальную стадию желтой дистрофии, когда происходит жировая дистрофия гепатоцитов в центрах долек, далее развивается их некроз с аутолитическим распадом и резорбцией, печень имеет желтый цвет, вначале может несколько увеличиваться в размерах, затем, с 3-4 дня, ее размеры быстро уменьшаются (почти вдвое), цвет становится серовато-глинистым. Данная стадия продолжается в течение 2 недель. Нередко развивается асцит. С 3-й недели цвет печени меняется и она становится красной (стадия красной дистрофии). Это связано с тем, что некротический детрит в центре долек резорбируется, а освободившиеся от давления клеток капиллярные синусоиды переполняются

кровью. При большом объеме поражения печени больные умирают от острой печеночной недостаточности. Если смерть не наступает, в дальнейшем формируется постнекротический мультилобулярный цирроз печени. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ: жировая дистрофия печени (жировой стеатоз печени). Развивается при хроническом токсическом воздействии на печень (алкоголь, инсектициды, хлороформ, некоторые лекарственные препараты), при сахарном диабете и общем ожирении, при кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, кишечная колиинфекция, кишечная стафилококковая инфекция).

 

Алкогольный гепатоз.

Алкогольный стеатоз печени (ожирение печени) развивается под воздействием на гепатоциты этанола. Этанол вызывает гиперлипидемию и одновременно стимулирует синтез в гепатоцитах жирных кислот и их эстерификацию с образованием триглицеридов. Отложение несгораемых жиров в гепатоцитах облегчается также и низким потреблением алкоголиками липотропных веществ (белковая пища). Основным морфогенетическим механизмом алкогольного стеатоза является инфильтрация. Макроскопически печень увеличена, часто неравномерно, преимущественно за счет правой доли. Цвет ткани от коричневатого до желтого. Липиды при алкогольном стеатозе накапливаются преимущественно в центральных и промежуточных отделах дольки, при выраженном стеатозе липиды распределяются повсеместно. Жировая дистрофия гепатоцитов при алкогольной болезни обычно сочетается с различными видами белковой дистрофии - гидропической, баллонной, зернистой. Иногда несколько рядом расположенных гепатоцитиов с крупными жировыми вакуолями сливаются и образуют жировую кисту; вокруг нее развивается воспалительная реакция, иногда с наличием гигантских клеток.

Жировая дистрофия печени при алкогольной болезни процесс обратимый и через 2-4 недели после полного прекращения приема алкоголя жир из печени исчезает. Исчезновение жира начинается с центральных отделов

долек. Для алкогольного стеатоза характерно развитие перивенулярного фиброза (склероз вокруг центральных вен) - начальной стадии цирроза печени. Этим признаком алкогольный стеатоз отличается от жировой дистрофии печени при сахарном диабете и ожирении. Другой особенностью алкогольного стеатоза является сидероз купферовых клеток печени.

ГЕПАТИТЫ.

Гепатиты - группа острых и хронических заболеваний печени, преобладающими при которых являются очаговые или диффузные воспалительные изменения печеночной ткани. Различают первичные и вторичные гепатиты. Первичные инфекционные гепатиты в основном представлены вирусными и лептоспирозными. К первичным неинфекционным гепатитам можно отнести токсические гепатиты - алкогольный, медикаментозный. Вторичные инфекционные гепатиты развиваются при многих тяжелых инфекционных заболеваниях - пневмонии, перитониты, сепсис, малярия и др.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

В настоящее время насчитывают 7 типов вирусных гепатитов: А,B,C,D,E,F,G. Из них 3 типа - А, Е и F передаются алиментарным путем (эпидемический гепатит, болезнь Боткина), все же остальные - это сывороточные гепатиты, передающиесчя парентерально. Среди сывороточных гепатитов наибольшую актуальность имеют 2 типа - В и С, которые часто ассоциируются друг с другом, вызывая тяжелые прогрессирующие поражения печени, плохо поддающиеся лечению, и имеющие высокую вероятность трансформации в цирроз и рак.

Различают следующие формы острого вирусного гепатита (эпидемического и сывороточного): классическая циклическая с желтухой, безжелтушная, холестатическая и гепатит с массивными некрозами печени (см. острую токсическую дистрофию печени).

Маркеры вирусного поражения печени: наличие частиц вируса (при электронной микроскопии); присутствие вирусных антигенов (обычно HBs-Ag), выявляемое гистологически и иммуногистохимически; белковая дистрофия гепатоцитов (гидропическая и баллонная), коагуляционный некроз гепатоцитов с появлением телец Каунсильмена, воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов, появление матово-стекловидных гепатоцитов, "песочные" ядра, мультилобулярный цирроз печени в финале.

 

Хронические вирусные гепатиты делятся на хронические активные (агрессивные) и хронические неактивные (персистирующие). Хронический активный (агрессивный) гепатит (ХАГ) обычно связан с вирусами гепатита В и С - отмечается белковая дистрофия гепатоцитов, некроз гепатоцитов на периферии долек, воспалительная инфильтрация проникает в центр долек, окружая и разрушая гепатоциты. В исходе формирование цирроза печени.

Хронический неактивный гепатит (ХНГ) - дистрофические изменения гепатоцитов имеются, но некрозы отсутствуют, воспалительная инфильтрация сосредоточена только в перипортальных трактах, отмечаются склеротические изменения долек. Вероятность трансформации в цирроз мала.

 

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ.

Считается доказанным, что развитие алкогольного гепатита начинается с появления в гепатоцитах алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Алкогольный гиалин представляет собой результат извращенного синтеза гепатоцитами фибриллярных цитоплазматических белков (возможно, имеющих отношение к цитоскелету клетки). Алкогольный гиалин обладает антигенными и хемотаксическими свойствами, стимулирует лимфоциты и макрофаги, активирует коллагенообразование фибробластами, вызывает хемотаксис ПМЯЛ. Появление большого количества алкогольного гиалина в гепатоцитах является плохим прогностическим признаком. Помимо этого для алкогольного гепатита характерны гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, некрозы групп гепатоцитов, в дальнейшем центролобулярные некрозы, наличие среди клеток воспалительных инфильтратов большого количество ПМЯЛ, сидероз купферовых клеток. При длительном течении алкогольного гепатита может сформироваться монолобулярный септальный цирроз печени. Однако есть данные, согласно которым цирроз при алкогольном поражении печени возникает лишь при наличии сопутствующего хронического вирусного гепатита В (или С).

Маркеры алкогольного поражения печени: жировая дистрофия гепатоцитов, очаги колликвационного некроза гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, содержащий большую примесь ПМЯЛ, гемосидероз купферовых клеток, перивенулярный фиброз, монолобулярный септальный цирроз печени.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Развиваются при длительном употреблении гепатотоксических медикаментов: тетрациклин, пуромицин, анаболические стероиды, противозачаточные стероидные гормоны, изониазид, ипрониазид. Установлено, что среди всех больных с желтухами у 2-5% имеется медикаментозное поражение печени.

Морфологические маркеры лекарственного поражения печени: жировая дистрофия гепатоцитов, очаги колликвационного некроза вокруг центральных вен, наличие большого количества эозинофилов в воспалительных инфильтратах, образование неспецифических гранулем, поражение желчных капилляров с развитием холестаза в периферических отделах долек, монолобулярный цирроз печени.

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Хроническое заболевание печени, основой которого является извращенная регенерация печеной ткани в ответ на ее острые или хронические повреждения. В зависимости от этиологических факторов циррозы делят на инфекционные (в первую очередь вирусные), токсические (в первую очередь алкоголь и его суррогаты, а также лекарственные препараты), обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов,

циррозы при тезаурисмозах), холестатический, застойный (кардиогенный) цирроз. Могут быть врожденные циррозы у детей, связанные с внутриутробной инфекцией вирусами гепатита В, цитомегалии или герпеса. Среди наших больных наиболее часто встречаются вирусные и алкогольные циррозы печени.

 

Общая патоморфология циррозов печени.

Независимо от вида цирроза и стадии заболевания печень с поверхности и на разрезе всегда бугриста, узловата или зерниста, а на ощупь

плотная. В начале процесса печень может быть увеличена в размерах, в дальнейшем она может уменьшаться из-за нарастания атрофических процессов. Наиболее крупная по размерам цирротическая печень - при алкогольном циррозе, атрофические формы цирроза более характерны для постнекротических его форм. Величина узловатых разрастаний в печени при циррозе зависит от его вида, соответственно чему различают 2 основных морфологических вида циррозов - мелкоузловой и крупноузловой. Данные узловатые разрастания представляют собой узлы-регенераты, которые построены преимущественно из ложных долек и соединительной ткани. Образование при циррозе печени ложных долек является основным морфогенетическим событием.

Что такое ложная долька и чем она отличается от истинной печеночной дольки? Ложная долька представляет собой продукт извращенной регенерации печеночной ткани и в отличие от истинной дольки лишена нормальной архитектоники своего строения (нет радиального расположения печеночных балок, центральные вены могут отсутствовать или располагаться эксцентрично, триады неполные и могут также отсутствовать). Ввиду нарушенного строения ложные дольки не могут нормально функционировать: из-за нарушения притока крови нет полноценной конъюгации гепатоцитами токсичного первичного билирубина и нет качественной детоксикации кишечных метаболитов (отсюда печеночноклеточная недостаточность при циррозах с клинической картиной прогрессирующей хронической токсической энцефалопатии), из-за нарушения архитектоники желчных капилляров образующаяся желчь не выводится полностью из дольки в кровь и развивается паренхиматозная (печеночная) желтуха. Недостаточное поступление в кишечник желчи приводит к нарушению эмульгирования и всасывания жиров, развивается вторичная мальабсорбция с потерей веса, гиповитаминозами А,Д,Е, К, замедлением свертывания крови, появлением сосудистых "звездочек" на коже.

Существует 2 основных морфогенетических механизма образования ложных долек при циррозе печени. Первый - при хронических активных гепатитах, когда воспалительная инфильтрация проникает в глубину долек, соединительная ткань по стихании воспаления также врастает вглубь дольки и как бы отхватывает, "откусывает" часть дольки. Из этого отделившегося фрагмента формируется в дальнейшем ложная долька, которая лишена собственных сосудов и желчных капилляров. Таким же путем формируются ложные дольки при хроническим венозном застое в печени (застойный кардиогенный цирроз печени через стадию "мускатной" печени). Разрастающаяся в печени соединительная ткань имеет вид тонких прослоек. Данный морфогенетический механизм лежит в основе формирования монолобулярного мелкоузлового (микронодулярного) цирроза печени (септальный цирроз печени), который является сравнительно доброкачественным по своему течению.

Второй механизм реализуется при развитии в печени массивных некрозов паренхимы (т.н. постнекротический цирроз печени). При этом происходит гибель обширных участков печеночной паренхимы, и источником ее последующей регенерации (если больной не умирает в стадию острой печеночной недостаточности) являются сохранившиеся небольшие островки из уцелевших гепатоцитов, часто расположенных друг от друга на значительном расстоянии. Сохранившиеся гепатоциты, лишенные стромального каркаса (который управляет регенерацией гепатоцитов), начинают регенерировать хаотично, что приводит к формированию ложных долек (мультилобулярный цирроз). Отличием данной формы цирроза от предыдущей является образование крупных узлов-регенератов (макронодуляный цирроз) с грубыми прослойками соединительной ткани. Разрастающаяся при циррозах печени соединительная ткань резко нарушает внутрипеченочную гемодинамику и выведение желчи по желчным протокам (кровеносные сосуды и желчные протоки сдавливаются и склерозируются). В результате возникают печеночная желтуха и что особенно важно - портальная гипертензия. Последняя сопровождается компенсаторным расширением коллатеральных венозных сосудов - портокавальные и кавакавальные анастомозы (вены передней стенки живота, вены слизистой желудка и нижней трети пищевода, вены париетальной брюшины, геморроидальные вены) и образованием асцита. Расширенные вены пищевода и слизистой желудка могут быть источником тяжелых пищеводно-желудочных кровотечений, скапливающаяся в полости брюшины асцитическая жидкость может инфицироваться из кишечника и приводить к развитию асцит-перитонита. Таким образом, при циррозах печени в стадию декомпенсации процесса развиваются: печеночная недостаточность, желтуха, портальная гипертензия с асцитом и асцит-перитонитом, пищеводно-желудочные кровотечения. Возможна также трансформация узлов-регенератов в гепатому - рак печени.

 

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

Хронический алкоголизм - понятие больше социальное и социально-юридическое. Медицинским эквивалентом этому является термин "алкогольная болезнь".

Клинико-морфологические формы алкогольной болезни.

1. Алкогольные поражения печени (гепатическая - стеатоз, гепатит, цирроз);

2. Алкогольная кардиомиопатия (кардиальная - жировая дистрофия миокарда с его умеренной гипертрофией и дилатация полостей сердца и сердечной недостаточностью);

3. Алкогольная энцефалопатия (мозговая) и нейропатия (алкогольные полиневриты).

4. Алкогольная нефропатия (ренальная - хронические гломерулонефриты и гломерулопатии, острый и хронический тубуло-интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность при отравлении суррогатами алкоголя - "токсическая почка");

5. Поражения поджелудочной железы и ЖКТ (гастро-панкреатическая - хронический атрофический гастрит, хронический калькулезный панкреатит);

Этиологическими факторами гепатитов являются многие из тех, которые вызывают гепатозы: алкоголь, лекарственные препараты. Вместе с тем имеется большое количество инфекционных гепатитов, среди которых основное значение имеют вирусные гепатиты.

 

Лекция № 23. Болезни почек.

Болезни почек, их классификация. Гломерулонефрит. Пиелонефрит. Интерстициальный нефрит. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность (уремия) и ее патоморфология.

Болезни почек очень широко распространены у человека. Они встречаются у детей, взрослых и пожилых и часто протекают бессимптомно, заканчиваясь, тем не менее развитием почечной недостаточности. Болезни почек известны с начала 19 века, когда Ричард Брайт в 1827 году описал группу болезней, характеризовавшихся протеинурией, отеками и гипертрофией сердца. Брайт предположил, что эти симптомы связаны с заболеванием почек.

Современные данные, базирующиеся в частности на электронномикроскопическом исследовании почечных биопататов, дали возможность классифицировать заболевания почек на следующие формы:

 

Классификация болезней почек:

I. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Приобретенные:

a) гломерулонефриты

b) идиопатический нефротический синдром

c) амилоидоз почек

d) диабетический и печеночный гломерулосклероз

 

Врожденные:

a) врожденрный нефрит с глухотой (синдром Альпорта)

b) врожденный нефротический синдром

c) семейный почечный амилоидоз

 

II. TУБУЛОПАТИИ

Приобретенные:

a) острый тубулярный некроз

b) хронические тубулопатии (подагрическая нефропатия, поражение почек при множественной миеломе)

Врожденные:

a) тубулопатии с полиурическим синдрпомом (почечная глюкозурия, несахарное мочеизнурение)

b) тубулопатии с рахитоподобными изменениями (фосфат-диабет, глюкозоаминоацидурический рахит или синдром де Тони-Дебре-Фанкони)

c) тубулопатии с нефролитиазом и нефрокальцинозом (цистинурия, глицинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальциевый ацидоз).

 

III. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

a) тубуло-интерстициальный нефрит

b) пиелонефрит

 

IV. НЕФРОЛИТИАЗ (ПОЧЕЧНОКАМЕГННАЯ БОЛЕЗНЬ)

Y. НЕФРОСКЛЕРОЗ

VI. ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩЕГО

ТРАКТА

VII. ОПУХОЛИ ПОЧЕК.

 

I. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ - группа болезней почек, характеризующаяся преобладающим поражением гломерулярного аппарата. Представлены гломерулонефритами, нефротическим синдромом и амилоидозом почек.

 

a) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - негнойное двусторонее воспаление почечных клубочков преимущественно инфекционно-аллергической природы. Гломерулонефрит - заболевание в основном молодых людей до 20 лет, лишь 10% больных

имеют возраст старше 40 лет. В клинической картине гломепрулонефритов различают почечные и внепочечные симптомы. Почечные симптомы - олигоурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Внепочечные симптомы - артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка сердца, диспротеинурия, отеки, гиперазотемия, уремия.

Этиология гломерулонефритов. Вызываются инфекционными и неинфекционными агентами. Среди инфекции наибольшее значение имеют бета-гемолитические стрептококки, так что бактериальный стрептококковый гломерулонефрит обычно возникает после тонзиллита, скарлатины, рожи, сепсиса, острых респираторных инфекций, пневмоний) в форме аллергический реакции на микробные антигены. Неинфекционные гломерулонефриты возникают редко (например, при длительном употреблении этанола).

 

Этиология и патогенез гломерулонефрита.

Примерно в 85% случаев гломерулонефрит непосредственно вызывается циркулирующими иммунными комплексами (ИК). Они поражают капилляры клубочков и вызывают в них ответную воспалительную реакцию, которая морфологически выглядит в виде картины гломерулонефрита. Иммунокомплексные гломерулонефриты развиваются при различных острых и хронических инфекционных процессах в организме, обычно вызванных

стрептококками (тонзиллиты, рожа, другие стрептококковые поражения кожи - стрептодермии). Это так называемый посттрептококковый иммунокомплексный гломерулонефрит, их большинство. Однако немалое значение имеют и другие инфекции - пневмококки, микоплазмы, вирусы. При инфекционных (постинфекционных) гломерулонефритах в состав циркуляирующих ИК в качестве антигенов входят именно антигены микробов. Описаны также иммунокомплексные гломерулонефриты, где антигеном является алкогольный гиалин при алкогольном поражении печени. Иногда гломерулонефрит развивается при поражении клубочков противопочечными антителами. Классическим примером аутоантительного гломерулонефрита является пневморенальный синдром Гудпасчера, при котором наряду с поражением почек (преимущесвтенно экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит) развивается интерстициальная пневмония с геморрагическим компонентом. Имеется множество клинических и патоморфологических форм гломерулонефрита, что обусловлено различием в свойствах циркулирующих ИК (их состав, размер частиц, свойства антигенов и комплемента) и силе ответной воспалительной реакции.

Роль воспалительной реакции заключается в элиминации осевших в клубочках почек ИК. Это обеспечивается увеличением количества в клубочках мезангиальных макрофагов, а также иммигрирующими нейтрофилами. При неспособности воспалительной реакции элиминировать ИК из гломерул усиливается продуктивноклеточная фаза воспаления с последующим развитием склероза клубочков (гломерулосклероз) и в финале почечной недостаточности.

Патологическая анатомия гломерулонефрита.

Современные данные по патоморфологии гломерулонефритов почти полностью получены из результатов исследования почечных биоптатов. Ввиду этого современный диагноз гломерулонефрита должен обязательно основываться на данных морфологического изучения почечного биоптата. В настоящее время выделяют 3 основных формы гломерулоневрита: острый, подострый и хронический. При этом подострый и хронический гломерулонефриты являются самостоятельными заболеваниями и не являются результатом острого гломерулонефрита.

Макроскопические изменения:

При остром гломерулонефрите почки несколько отечны, капсула напряжена и под ней имеются мелкие геморрагии. Корковое вещество бледное, иногда расширено и контрастирует с застойными полнокровными пирамидками. Однако почки могут выглядеть и неизмененными и только микроскопическое исследование позволяет диагностировать острый гломерулонефрит. При подостром гломерулонефрите почки увеличены и дряблые, кора

расширена и отечна, серовато-желтоватая и тусклая с красным крапом ("большая пестрая почка" или "большая белая почка"). Иногда корковый слой может быть красным ("большая красная почка").

В конечной стадии хронического гломерулонефрита почки обычно выглядят сморщенными из-за разрастания соединительной ткани в коре и мозговом веществе. В результате формируется "маленькая зернистая почка", также называемая "вторично сморщенная почка".

 

Микроскопические изменения.

При остром гломерулонефрите в клубочках развивается воспалительная гиперемия с накоплением нейтрофилов, в полости капсулы могут накапливаться эритроциты, вплоть до кровоизлияний (геморрагический гломерулонефрит с гематурией). В наиболее тяжелых случаях возможен тромбоз капиллярных петель клубочков с развитием их тотального или очагового некроза. Выраженные расстройства кровообращения в гломерулах приводят к стимуляции юкстагломерулярного аппарата, клетки которого выделяют ренин. Ренин активирует переход ангиотензина I в ангиотензин II - наиболее активный вазоконстрикторный пептид. Этот биохимический каскад в результате приводит к повышению артериального давления - одного из характерных симптомов гломерулонефрита.

Экссудативная фаза воспаления клубочков вскоре сменяется на продуктивную, при которой начинается пролиферация мезангиальных макрофагов и эндотелиальных клеток капилляров. Пролиферавная фаза может растягиваться на несколько недель и персистировать даже после исчезновения клинических признаков гломерулонефрита. Подавляющее большинство случаев острого гломерулонефрита заканчивается благополучно, даже без лечения, поскольку пролиферирующие мезангиальные макрофаги успешно элиминируют ИК и очищают клубочек. Летальность от острого гломерулонефрита отсюда невелика (менее чем в 5% случаев). Непосредственными причинами смерти при остром гломерулонефрите являются острая почечная недостаточность (некротический гломерулит), кровоизлияние в головной мозг, инфаркт миокарда (из-за симптоматической гипертонии).

Подострый гломерулонефрит характеризуется выраженной пролиферацией эпителия капсулы Шумлянского-Боумена и подоцитов клубочка. В результате формируются клеточные "полулуния", которые сдавливают клубочек, вызывая быстрое развитие почечной недостаточности (в течение недель или нескольких месяцев). Поэтому подострый экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит называют еще "злокачественным гломерулонефритом". Развивается он в основном у лиц среднего и пожилого возраста. Особенно часто подострый гломерулонефрит возникает при пневморенальных синдромах (см. выше).

Хронический гломерулонефрит (ХГ) встречается в 2 основных формах: мезангиальный гломерулонефрит и фибропластический гломерулонефрит. Мезангиальный хронический гломерулонефрит подразделяется на мезангиально-пролиферативный и мезангиально-капиллярный (старое название мембранозно-пролиферативный).

Мезангиально-пролиферативный ХГ характеризуется преобладанием пролиферацией мезангиальных макрофагов, которые, однако, не способны элиминировать из клубочков отложившиеся ИК. При этом мезангиальный матрикс утолщается, но базальная мембрана капилляров остается мало измененной. Это относительно доброкачественная форма ХГ. При мезангиально-капиллярном ХГ наиболее важные изменения развиваются в капиллярных стенках со значительным утолщением базальной мембраны. Это приводит к нарушению процессов клубочковой фильтрации с хронической почечной недостаточностью. Фибропластический (склеротический) ХГ проявляет себя склерозом и

гиалинозом большинства клубочков. Это финальная стадия всех типов ХГ, которая заканчивается хронической почечной недостаточностью. Помимо клубочковых изменений при гломерулонефритах (острых и хронических) развиваются значительные вторичные изменения в канальциевом эпителии: белковая дистрофия (гиалиново-капельная, гидропическая), гибель и отторжение эпителиальных клеток с формированием гиалиновых и зернистых цилиндров, наличие которых в моче наряду с выщелоченными эритроцитами и белком является весьма типичным для гломерулонефрита. Развивается также интерстициальная лимфоидноклеточная инфильтрация (межуточный нефрит), что обусловливает нарушение концентрационной функции почек и низкий удельный вес мочи (не более 1010).

 

b) НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС). Он характеризуется выраженной протеинурией, диспротеинемией (гипоальбуминемией), гиперлипидемией (с резким повышением уровня ЛНП, ЛОНП, липопротеина А и холестерина) и выраженными отеками. НС делится на первичный и вторичный. Первичный НС является самостоятельным заболеванием, вторичный НС обычно осложняет течение гломерулонефрита и амилоидоза почек.

Первичный НС.

Он представлен липоидным нефрозом (нефротический синдром с минимальными изменениями клубочков), мембранозной нефропатией и фокальным сегментарным гломерулосклерозом. Липоидный нефроз наиболее часто встречается у детей (75% случаев) и реже у взрослых (25% случаев). Макроскопически почки резко увеличены, дряблые, капсула снимается легко, поверхность желтоватая, гладкая. Начальные микроскопические изменения, несмотря на название болезни, происходят в клубочках, но они могут быть обнаружены только при электронной микроскопии. Эти изменения заключаются в потере и склеивании малых отростков подоцитов и слиянии их с базальной мембраной капилляров, в результате чего она несколько утолщается, а степень дисперсности ее мукополисахаридного геля понижается. Эти изменения приводят к повышению проницаемости клубочкового капиллярного фильтра и значительной потере белка (селективная альбуминурия, потеря до 10 гр. белка в сутки). Усиленная реабсорбация белка эпителием канальцев приводит к его значительным дегенеративным изменениям (гидропическая, гиалиново-капельная и жировая дистрофия), которые в противоположность клубочковымизменениям хорошо видны при световой микроскопии. Воспалительные изменения в ткани почек отсутствуют. Нет эритроцитов в моче, почечная недостаточность не развивается; развивается артериальная гипертония. Типичным для НС является развитие вторичного иммунодефицита (из-за значительной потери белка), и больные (а это в основном дети) погибают от вторичных инфекций. Причина данной болезни не известна, предполагают роль врожденных аномалий строения и функции подоцитов.

Mембранозная нефропатия.

В основном встречается у взрослых мужчин, ее возникновение связывают с циркулирующими ИК, антиген которых обычно не известен. Макроскопически почки увеличены, поверхность гладкая, бледно-розовая или желтоватая. Микроскопически отмечается значительное утолщение и гиалиноз базальных мембран капилляров клубочков в результате усиленной продукции подоцитами ее основного вещества. Примечательным является отсутствие воспалительной реакции в ответ на отложение в капиллярах ИК, что связывают с отсутствием на мезангиальных макрофагах рецепторов к Fc-фрагменту иммуноглобулинов. Формируются выраженные отеки с асцитом. В исходе заболевания развивается нефросклероз с хронической почечной недостаточностью.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз. Составляет около 10-20% случаев НС. Этиология и патогенез не известны. Основные патоморфологические изменения развиваются в глубоких гломерулах кортикомедуллярной зоны, где происходит склероз и гиалиноз части гломерул с облитерацией капилляров. Характерным является наличие пенистых макрофагов и липидов в мезангии пораженных клубочков. Начинаясь как очаговый процесс далее поражения клубочков приобретают генерализованный характер. Им сопутствует атрофия канальцев. В финале хроническая почечная недостаточность.

 

с). AМИЛОИДОЗ ПОЧЕК. Почки поражаются почти во всех случаях вторичного амилоидоза и часто при первичном амилоидозе. В клиническом течении выделяют 4 стадии амилоидоза почек: латентная, протеинурическая, нефротическая и уремическая. Вначале отложения амилоида обнаруживаются в строме пирамид (латентная стадия), затем они распространяются на кору, локализуясь в клубочках вокруг базальных мембран капилляров, а также вокруг базальных мембран канальцев (протеинурическая и нефротическая стадии). Развивается типичная картина вторичного нефротического синдрома со всеми типичными симптомами. При поражении основного большинства клубочков развивается уремическая стадия процесса. В начальных стадиях амилоидоза почки несколько увеличены в размерах, кора расширена, белесая ("большие сальные почки"). В финальных стадиях возможно вторичное сморщивание почек.

 

II. TУБУЛОПАТИИ - группа болезней почек, при которых преобладает поражение клубочков.

a) Острый тубулярный некроз (ОТБ) - этот термин применяют для описания острой почечной недостаточности (ОПН), развивающейся в результате тяжелых поражений канальциевого эпителия. ОТН является наиболее частой причиной ОПН. Существуют 2 основных механизма развития ОТН - ишемический и нефротоксический.

Ишемический тип ОТН развивается при резком уменьшении количества протекающей через почки крови при массивных кровопотерях, двустороннем тромбозе почечных артерий, шоке любого генеза. Это может наблюдаться при сепсисе, разлитом перитоните, острых тяжелых гастроэнтеритах с потерей воды (холера, сальмонеллезы), панкреонекрозе, инфаркте миокарда с кардиогенным шоком, остром массивном внутрисосудистом гемолизе с гемолитическим шоком, подостром злокачественном гломерулонефрите, политравме, краш-синдроме, обширных ожогах, разрыве аневризмы брюшной аорты, послеродовых массивных кровотечениях, преэклампсии и эклампсии.

Нефротоксический тип ОТН развивается при остром или хроническом отравлении лекарствами (аминогликозиды, высокие дозы парацетамола, сульфаниламидов, барбитуратов), токсическими химическим веществами (растворрители органических веществ, соли тяжелых металлов - ртуть, свинец, висмут, хром, уран, концентрированные кислоты - серная, соляная, щавелевая, фосфорная, уксусная), при патологических состояниях, сопровождающихся высокой миоглобинемии (травматический и нетравматический рабдомиолиз).

Выделяют 3 стадии в клиническом течении ОПН: начальная (шоковая), олигоанурическая и стадия восстановления. Начальная (шоковая) стадия морфологически характеризуется выраженной венозной гиперемией кортикомедуллярной зоны и пирамид, в противоположность чему кора выглядит бледной. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения эпителия канальцев, в просвете канальцев слущенный эпителий и цилиндры. В олигоанурической стадии почки увеличиваются в размерах из-за отека паренхимы. Микроскопически отмечается очаговый некроз канальцев с разрывами их базальной мембраны, кровоизлияниями в строму, развивается воспалительная инфильтрация ПМЯЛ. При отравлении сулемой в очагах некроза отмечаются массивные отложения извести, при поражении почек вследствие массивного внутрисосудистого гемолиза в канальцах имеются множественные гемоглобиновые цилиндры. В стадию восстановления функции почек развиваются регенераторные изменения канальцев, однако полного восстановления структуры почек не происходит и поэтому всегда формируется очаговый нефросклероз с возможной в последующем хронической почечной недостаточностью.

 

b) Хронические тубулопатии. Они представлены подагрической нефропатией ("подагрическая почка") и поражением почек при множественной миеломе.

Подагрическая нефропатия.

Первичная подагра всегда связана с гиперурикемией (повышенная концентрация в крови мочевой кислоты), что обусловлено определенными наследственными ферментопатиями (в частности, повышенная активность 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-синтетазы и пониженная активность гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы). Все эти энзимопатии связаны с Х-хромосомой (т.е. передаются матерями).

Вторичная подагра развивается при злокачественных опухолях, особенно при лейкемиях, леченных химиопрепаратами. Вторичная подагра может развиться также при гиперпаратиреоидизме. Поскольку почки в норме экскретируют мочевую кислоту, при подагре почки поражаются всегда, однако почечная недостаточность развивается редко. В строме мозгового вещества откладываються кристаллы мочевой кислоты, которые повреждают канальца. В ответ развивается воспалительная реакция с образованием гигантских клеток инородных тел, которая

заканчивается развитием соединительной ткани (т.е. нефросклероза). В лоханках могут образовываться камни, построенные из солей мочевой кислоты, вызывая гематурию и обструкцию мочеточников.

 

Поражения почек при множественной миеломе (ММ).