Лекция № 25. Болезни мужских и женских половых органов.

Болезни мужских и женских половых органов: доброкачественная нодулярная гиперплазия предстательной железы; морфологическая характеристика дисгормональных и воспалительных заболеваний матки. Болезни беременности и послеродового периода: гестозы, внематочная беременность. Спонтанный и искусственный аборт.

 

1) НОДУЛЯРНАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

a) Морфологическая характеристика.

Распространено мнение, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) не является настоящим опухолевым процессом, а представляет собой лишь избыточное разрастание железистого и мышечного

компонентов железы. Однако современными цитогенетическими исследованиями при ДГПЖ установлена инверсия короткого плеча 10-й хромосомы. Такая же хромосомная аномалия отмечается и при раке ПЖ, что принципиально сближает ДГПЖ с опухолями. Таким образом, есть основания рассматривать ДГПЖ все же как доброкачественную опухоль ПЖ, но с очень низкой вероятностью озлокачествления.

ДГПЖ является типичной возрастной патологией мужчин: например, в возрасте 40 лет ДГПЖ встречается в 20% случаев, после 50 лет - в 25%, после 60 - в 70% и у мужчин старше 70 лет - в 90% случаев. При чрезмерной степени выраженности последнего процесса возможна значительная стимуляция роста ПЖ даже в условиях сниженного уровня андрогенов. Примечательно, что у евнухов ДГПЖ никогда не развивается. Кроме того ДГПЖ хорошо поддается лечению эстрогенами. Гиперпластические изменения начинаются в периферических отделах ПЖ, поражая особенно ее среднюю долю, которая при этом значительно вдается в полость мочевого пузыря, вызывая сдавление уретры. Однако только у 5% мужчин с ДГПЖ развиваются выраженные симптомы задержки мочи, причиной чему является достаточная степень увеличения ПЖ, а также дополнительные факторы в виде острого полнокровия ПЖ при употреблении алкоголя и при сердчечной нещдостаточности, а также вторичного простатита

(острого и хронического), развитие которого также приводит к увеличению размеров ПЖ и делает ее обратное развитие проблематичным. Поскольку ДГПЖ развивается на периферии ПЖ, этот процесс можно диагностировать, применив чрез ректальную пальпацию. ПЖ при этом определяется как увеличенное, бугристое и плотное образование. Макроскопически в наиболее типичных случаях ПЖ на разрезе выглядит как конгломерат белесоватых тяжистых узлов диаметром от 0,5 до 1,5 см, иногда видны мелкие кисточки, возможны абсцессы, инфаркты. Микросопически ДГПЖ проявляет себя хаотичным разрастанием желез и гладкомышечной стромы. В разных случаях пролиферировать может главным образом железистый или гладкомышечный компонент, иногда имеет место сочетание обоих процессов. ДГПЖ является основной причиной обструкции уретры и восходящей инфекции у пожилых мужчин. При этом имеет значение не только сам факт сдавления простатической части уретры, но и вторичной дисфункции всего мочевого пузыря из-за поражения его сфинктера. Одним из наиболее характерных изменений мочевого пузыря при ДГПЖ является гипертрофия мышечного слоя его стенки, которая имеет компенсаторное значение, так как служит форсированному выведению мочи через сдавленную уретру.

 

2) ЭНДОЦЕРВИКОЗ (псевдоэрозия шейки матки).

ЭРОЗИЯ - поверхностный дефект кожи или слизистых оболочек различного происхождения. Эрозии заживают без рубца. Истинная эрозия шейки матки развивается как осложнение острого или хронического кольпита и цервицита, вызванных стафилококками, стрептококками, гонококками, хламидиями, трихомонами, микоплазмами, грибками и их ассоциациями. Истинные эрозии могут возникать при повреждении шейки матки в родах.

ЭНДОЦЕРВИКОЗ (ПСЕВДОЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, ЖЕЛЕЗИСТАЯ ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ) - возникает у женщин преимущественно в возрасте 21-40 (в периоде наибольшей сексуальной активности и детородной функции).

Эндоцервикоз представляет собой зону эктопированного цилиндрического эпителия канала шейки матки (эндоцервикс) на прилегающие отделы влагалищной порции шейки матки (эктоцервикс). При кольпоскопии представляет собой поясок гиперемии вокруг устья шейки матки. Микроскопически обнаруживаются разрастания цилиндрического эпителия и формирование желез в эктоцервиксе, что совершенно не свойственно норме. В норме эктоцервикс (как и все влагалище) покрыт многослойным плоским эпителием. Поскольку цилиндрический эпителий не может эффективно выполнять свойства покровного эпителия, то эта зона легко травмируется и вторично инфицируется. Возникают осложненные формы эндоцервикоза с гнойным отделяемым из влагалища (бели). Причиной эндоцервикоза являются нарушения эндокринного баланса со стороны эстрогенов и гестагенных гормонов (прогестерон, пролактин). Провоцирующими факторами являются родовые травмы, истинные эрозии. Наличие эндоцервикоза, особенно осложнренного, представляет собой очаг хронической инфекции в половой системе. Поэтому эндоцервикоз подлежит активному выявлению и своевременному лечению. В редких случаях на фоне эндоцервикоза развивается лейкоплакия и рак шейки матки.

 

3) ПОЛИПЫ ШЕЙКИ МАТКИ.

В канале шейки матки могут появляться полипозные разрастания слизистой. По гистологическому строению они бывают железистыми, фиброзными и железисто-фиброзными (наиболее частые формы). Происхождение полипов шейки матки связано с хроническими дисгормонозами; их наличие в шейке матки может способствовать дискинезии шейки матки в родах, в связи с чем их удаляют хирургическим путем.

 

4) ЭНДОМЕТРИТ.

Острое или хроническое воспаление слизистой оболочки матки - эндометрия. Обычно имеет инфекционное происхождение, неинфекционным (асептическим может быть при применении внутриматочных контрацептивов или

при облучении области матки рентгеновыми лучами. Острый эндометрит является более частым, чем хронический, поскольку из-за ежемесячного обновления эндометрия хронической инфекции в нем трудно развиться. Острый эндометрит возникает после абортов (обычно криминальных), после септических родов, особенно если в матке остаются частицы неотделившейся плаценты. Микробами-возбудителями являются как правило стрептококки, стафилококки, эшерихии, псевдомоны. Морфологически эндометрий гиперемирован, отечен, с эрозивно-язвенными дефектами, микроскопически отмечается нейтрофильная инфильтрация, иногда с образованием микроабсцессов.

Наиболее опасен гнойный эндометрит после криминального аборта или сеептических родов (послеродовая инфекция матки) - при этом в воспалительный процесс почти всегда вовлекается миометрий и может возникнуть сепсис (пуэрперальный сепсис; puerpera - роженица, родильница) с токсико-инфекционным шоком и ДВС-синдромом.

TУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ - развивается почти всегда вслед за туберкулезным сальпингитом. Заболевание почти всегда сопровождается инфертильностью (неспособность к зачатию) из-за поражения труб. Клинически проявляется длитиельными месячными кровотечениями из-за плохой регенераторной способности эндометрия. Гистологически в ткани эндометрия обнаруживаются типичные туберкулезные гранулемы обычно без некроза.

В постменопаузалоьном периоде туберкулезный эндометрит редок (редукция кровоснабжения эндометрия).

 

5) ЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ - развивается на фоне длительной или острой транзиторной гиперэстрогенемии. Причины - эстрогенобразующие опухоли яичника (текомы, фолликуломы, фолликуллярные кисты), синдром Штейн-Левенталя (склеро-кистозные яичники), персистенция неовулировавшего фолликула, терапия эстрогенами (фолликулином). Клиника: заметное укорочение менструального цикла (иногда в двое) с развитием выраженных длительных маточных кровотечений (метроррагии). Длительно существующая ЖКГ эндометрия может трансформироваться в аденокарциному тела матки (особенно у пожилых женщин).

 

6) ЖЕЛЕЗИСТЫЙ ПОЛИП ТЕЛА МАТКИ - другой вариант дисгормональных гиперплазий энджометрия. В отличие от железисто-кистозной гиперплазии (которая носит диффузный характер), железистый полип - очаговый гиперпластический процесс. Макроскопически представляет собой типичное полиповидное образование в полости матки длиной до 2 см. Гистологически состоит из желез в фазе пролиферации или покоя и склерозированной стромы. Мешает нормальному сокращению матки после месячным, способствуя тем самым длительным менструальным и межменструальным кровотечениям. Подлежит оперативному удалению (выскабливание полости матки).

 

7) ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ - развитие плода вне полости матки. Различают трубную беременность, брюшинную беременность, интерлигаментарную беременность, яичниковую беременность. Наиболее часто встречается трубная беременность: ампулярная - нидация зиготы в брюшном конце трубы, интерстициальная - нидация в маточном конце трубы. Причины - хронический сальпингит, длинные и извитые (инфантильные) трубы.

Осложнения и причины смерти, исходы: разрыв трубы, смертельное внутрибрюшинное кровотечение, литопедион, вторичная брюшинная беременность.

 

8) АБОРТ - самопроизвольное или искусственное прерывание беременности на ранних её сроках: до 14 недель - ранний аборт (выкидыш), 15-28 недель - поздний аборт, на более поздних сроках - преждевременные роды. Причины спонтанных выкидышей и преждевременных родов - эндокринная недостаточность (гипоэстрогенемия и гипопрогестеронемия), инфантильная матка, острая инфекция матки при беременности, травмы, опухоли, нарушения маточно-плацентарного кровообращения (разнообразная экстрагенитальная патология). Искусственный аборт - медицинский и криминальный. Последний - это любой незарегистрированный искуственный аборт вне стен акушерско-гинекологического отделения, даже если он произведен врачом и с соблюдением всех правил асептики.

 

9) ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ПОЛИП - в некоторых случаях часть ворсин плаценты после родов (реже медицинского аборта) остается в толще эндометрия и постепенно подвергается организации. Это препятствует нормальной послеродовой инволюции матки (ее сокращению и уменьшению размеров) и сопровождается длитиельными послеродовыми кровотечениями. Подлежит оперативному удалению путем тщательного выскабливания полости матки.

 

10) ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: пузырный занос, хорионэпителиома. Нидация (врастание) бластоцисты в эндометрий представляет собой сложный многокомплнентный процесс взаимодействия клеток растущего трофобласта и клеток эндометрия. В основе этого взаимодействия лежат тонкие механизмы рецепторного узнавания клеток с участием гестагенных гормонов и паракринной регуляции. Основным источником индукторных стимулов при этом являются клетки трофобласта. При недостаточной активности клеток трофобласта развивается преэклампсия, при гиперфункции - пузырный занос и хорионкарцинома.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС - образование в полости матки, состоящее из множества пузырьков различной величины (от просяного зерна до вишни), содержащих бесцветную жидкость. Гистологически представляет собой ворсины хориона в состоянии гидропического и кистознорго превращения, сосуды в них отсутствуют. Эпителий ворсин гиперплазируется, возможно его глубокое прорастание в стенку матки (деструирующий пузырный занос) с метастазированием в лёгкие, трансформация в хорионэпителиому. Причина - возникновение эндокринного дисбаланса во время беременности (гиперэстрогенемия, фолликулярные кисты в яичниках). Пузырный занос (ПЗ) является следствием триплоидии. Плод или не образуется или погибает и резорбируется на ранних сроках, так что при пузырном заносе в матке его нет. Вследствие чрезмерной пролиферации хориального эпителия при ПЗ в крови резко повышается уровень ХГ.

ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА - одна из наиболее злокачественных опухолей матки. Развивается после родов, выкидышей или абортов из остатков жизнеспособного хориального эпителия. В половине случаев развивается из пузырного заноса. Дает обширные и многочисленные гематогенные метастазы во внутренние органы. Редко может встречаться в других местах: средостение, плевра, у мужчин - в яичках (тератобластома). Пузырный занос и хорионэпителиома - редкие заболевания. Более часто они встречаются в Латинской Америке.

 

11) ГЕСТОЗЫ - групповое понятие, включающее водянку беременности, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Этиология и патогенех токсикозов окончательно не выяснены (почечная, гормональная, коагуляционная, нейрогенная и др. теории). В настоящее время наиболее популярной является концепция иммунологической несовместимости организма матери и плода. Эклампсия чаще возникает во второй половине беременности, реже в

родах и раннем послеродовом периоде. Патологоанатомически выявляется ДВС-синдром с отёком головного мозга, лёгких, некрозами печени, тяжёлой дистрофией и некрозами коркового вещества почек. Смерть обычно из-за острой печёночно-почечной недостаточности, отёка головного мозга и лёгких.

 

Важным патоморфологическим признаком хромосомной патологии зародыша является недоразвитие ворсин плаценты. При этом особенно важны нарушение васкуляризации ворсин вплоть до полного отсутствия в них сосудов

(при ранней гибели эмбриона), нарастающая гидропическая дегенерация стромы ворсин вплоть до формирования лакун, гипопластические и атрофические изменения хориального эпителия (трисомии и моносомии).

 

9) ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (мастопатии).

а) Непролиферативная форма - характеризуется разрастанием преимущественно соединительной ткани с очагами гиалиноза и кистозным расширением протоков. Макроскопически имеет вид плотного хорошо очерченного узла или узлов, которые на разрезе имеют многочисленные кисты (т.н.кистозная мастопатия).

б) Пролиферативная форма, в т.ч. аденоз - характеризуется пролиферацией эпителия секреторных отделов железы (ацинусов) и содружественным ростом соединительной ткани.Пролиферирующий эпителий образует сосочки.

Разновидностью этой формы мастопатии является АДЕНОЗ, который характеризуется сочетанной пролиферацией протокового и ацинарного эпителия и дополнительной пролиферацией миоэпителия вокруг долек. Все мастопатии являются факультативными предраками, особенно пролиферирующие формы.