Лекция № 15. Болезни системы крови.

Болезни системы крови. Гемобластозы: лейкемии и гематосаркомы. Терминология лейкозов. Синдром костно-мозговой недостаточности при лейкемиях. Лимфогранулематоз и другие неходжкинские лимфомы: лимфома Леннерта, лимфома Баркитта, солитарная и множественная плазмоцитома, грибовидный микоз и болезнь Сезари, их типичные клинические проявления, осложнения и причины смерти. Особенности лейкозов у детей.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ - обширная группа опухолевых заболеваний кроветворной ткани. Делятся на гематосаркомы и лейкемии (лейкозы). Среди этиологических факторов развития гемобластозов особенно большое значение имеют ДНК- и РНК-вирусы: вирусы лейкозов крупного рогатого скота, у человека - вирус Т-клеточной лейкемии (РНК-содержащий), вирус Эпштейна-Барра (ДНК-содержащий) в генезе африканской лимфомы Баркитта и анапластической назофарингеальной карциномы (обычно же этот вирус вызывает инфекционный мононуклеоз). Определенную роль в канцерогенезе играют также проникающая радиация, химические производные бензола, химиопрепараты.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ.

ГЕМАТОСАРКОМА - регионарные (очаговые, местные) опухолевые процессы из кроветворной и лимфопоэтической ткани. Наиболее часто гематосаркомы развиваются из лимфоузлов и называются они при этом лимфомами. Как и любая злокачественная опухоль гематосаркома может давать метастазы, трансформируясь при этом в лейкоз (лейкемизация гематосаркомы).

ЛИМФОМА - гематосаркома из лимфоидных клеток лимфоузлов. Выделяют 2 основных типа лимфом - ходжкинские (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Последние делятся на лимфому Баркитта (африканская лимфома), лимфому Леннерта (вариант иммунобластрой лимфосаркомы с мелкоочаговыми скоплениями эпителиодных клеток), солитарную и множественную внекостномозговую плазмоцитому и другие свои разновидности. В настоящее время увеличивается частота В-клеточных лимфом головного мозга, которые ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барра.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (Ходжкинская лимфома, болезнь Ходжкина) - злокачественная опухоль из лимфоидной ткани, обычно происходящая из лимфоузлов шеи. Лимфоузлы пальпаторно значительно увеличены, очень плотные,

мало- или совсем неподвижные. На поздних стадиях возникают метастатические поражения других групп лимфоузлов, внутренних органов, костного мозга. При длительном течении заболевания может возникать вторичный амилоидоз внутренних органов со смертью от почечной недостаточности. Гистологически лимфогранулематоз характеризуется стиранием нормальной структуры лимфоузлов из-за пролиферации опухолевых клеток с появлением среди них крупных одноядерных клеток Ходжкина и специфических многоядерных гигантских клеток Березовского-Штернберга (последние экспрессируют гибридный антигенный фенотип - Т- и В-лимфоцитов и гранулоцитов). Клетки Березовского-Штернберга являются диагностическими для этого заболевания, то есть для постановки диагноза лимфогрануломатоза необходимо обнаружить эти клетки в биоптатах лимфоузлов, печени, селе-

зенки или в крови. Помимо этого в лимфоузлах накапливаются плазматические клетки и эозинофилы, количество которых, по некоторым данным, обратнопропорционально степени тяжести заболевания. Нередки очаги некроза, окруженные разрастающимися коллагеновыми волокнами.

Различают 4 стадии заболевания, которые основываются на гистологическом строении пораженных лимфоузлов: лимфоидноклеточное преобладание, смешанноклеточный вариант, нодулярный (узловатый) склероз, лимфоидноклеточное опустошение. Прогностически благоприятными являются лимфоидноклеточное преобладание и нодулярный склероз, сомнительный прогноз при смешанноклеточном варианте, плохой - при лимфоидноклеточном

опустошении. Наличие метастатического поражения костного мозга при лимфогранулематозе считается крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Поражение костного мозга наиболее часто происходит при лимфоцитарном истощении, смешанноклеточном варианте и нодулярном склерозе II степени, особенно у больных в возрасте старше 40 лет.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ (ЛИМФОСАРКОМ)

1. В-лимфомы (наиболее частые): лимфобластная лимфома Burkitt, центрофолликулярная лимфома Брилля-Симмерса, лимфомы из малых, средних лимфоцитов, лимфобластов и иммунобластов (в т.ч. лимфома Леннерта).

Признаком принадлежности лимфом к В-лимфомам являются "перекрученные" ядра.

Лимфома Баркита (Burkitt) - "африканская лимфома" – эндемическое заболевание, встречающееся в основном среди населения экваториальной Африки, однако спорадические случаи наблюдаются почти повсеместно. Болеют обычно дети в возрасте 4-8 лет; типично опухолевидное поражение верхней или нижней челюсти, а также яичников. Очень часто лейкемизируется (т.е. превращается в острый лимфолейкоз). Гистологически опухоль представляет собой густые скопления опухолевых лимфоцитов, среди которых разбросаны макрофаги со светлой цитоплазмой (картина "звездного неба").

2. Т-лимфомы: лимфомы из малых, средних лимфоцитов, лимфобластов и иммунобластов; грибовидный микоз (лимфомы кожи, которые, лейкемизируясь, превращаются в Т-клеточный лимфолейкоз - болезнь Сезари, см. ниже). Признаком принадлежности лимфом к Т-лимфомам являются "расщеплённые" ядра.

3. U-лимфомы (undefined).

4. Гистиоцитарные лимфомы очень редки, в 40% случаев лейкемизируются.

ГИСТИОЦИТОЗЫ (относятся к пограничным лимфопролиферативным состояниям, некоторые относят их к хроническим моноцитарным лейкозам). В их основе лежит псевдоопухолевая пролиферация гистиоцитов лимфоузлов, кожи и внутренних органов. Выделяют следующие основные формы:

1. Гистиоцитоз Х (эозинофильная гранулёма, болезнь Леттерера-Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена).

2. Семейный гемофагоцитарный гистиоцитоз

3. Синусовый гистиоцитоз

ЛЕЙКОЗ (ЛЕЙКЕМИЯ) - обширная группа системных опухолевых заболеваний кроветворной ткани. В отличие от гематосарком первичный опухолевый рост появляется в костном мозге, в дальнейшем происходит гематогенное и лимфогенное распространение опухолевых клеток (метастазирование) с увеличением размеров лимфоузлов, селезенки, миндалин, вилочковой железы, лимфоидного аппарата кишечника, печени и поражением других внутренних органов. Таким образом, лейкозы можно рассматривать как стадию метастазирования костномозговых гематосарком. Патоморфологически все формы лейкозов характеризуются той или иной степенью увеличения размеров лимфоузлов, селезенки, печени и других лимфопоэтических органов. Причиной увеличения размеров этих органов является пролиферация в них опухолевых кроветворных клеток.

Предопухолевым изменением при лейкозах является т.н. дисмиелопластический синдром - анемия, рефрактерная к препаратам железа, фолиевой кислоте и вит. В12 (рефрактерная анемия), цитопения в периферической крови, процент бластных клеток в костном мозге ниже 5%. Если количество бластов в костном мозге в течение 100 дней держится на уровне более 5%, но менее 30%, диагностируют острый малопроцентный лейкоз. При рефрактерной анемии характерным является несоответствие цитопении в периферической крови гиперклеточному костному мозгу. Это характеризует так называемый неэффективный гемопоэз, в основе которого лежит повышенная апоптотическая гибель новообразующихся клеток. По мере нарастания риска трансформации рефрактерной анемии в лейкоз апоптотическая гибель новообразующихся кровяных клеток ослабевает. Выявление у больных рефрактерной анемии должно наводить на мысль о возможном остром лейкозе в скором будущем.

Наиболее частыми разновидностями лейкозов у человека являются острый и хронический миелолейкоз, острый и хронический лимфолейкоз.

Терминология лейкозов.

Все лейкозы делятся на 2 формы - острые и хронические, подострых лейкозов нет. Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, хронический никогда не переходит в острый (он может только претерпевать серии бластных кризов как проявление опухолевой прогрессии). В основу современного деления лейкозов на острые и хронические положен главенствующий тип опухолевых клеток: если клеточный состав лейкозных инфильтратов представлен молодыми (бластными) формами, которых в костном мозге более 30 %, то это острый лейкоз; если клеточный состав лейкозных инфильтратов в основном представлен морфологически более зрелыми элементами, то это хронический лейкоз.

Ввиду этого острые лейкозы имеют окончание "-бластный", хронические - "цитарный". Например, острый миелобластный лейкоз, хронический лимфоцитарный лейкоз. Исключение составляет лишь т.н. острый промиелоцитарный лейкоз. Для точной цитологической диагностики форм лейекозов применяют гистохимические методы (наличие гликогена, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы), которые выявляют принадлежность бластных клеток к тем или иным росткам кроветворения: миелобласты, лимфобласты, монобласты, плазмобласты, эритробласты, мегакариобласты.

У взрослых наиболее часто встречаются хронический миелоцитарный лейкоз и хронический лимфоцитарный лейкоз, из лимфосарком - лимфогранулематоз. У детей наиболее часто диагностируют острый лимфобластный лейкоз и лимфогранулематоз.

Острый миелобластный - некрозы в полости рта, нейролейкемия, опухолевые поражения кожи, тотальный синдром костно-мозговой недостаточности, выраженный геморрагический синдром. Увеличение селезенки и печени неезначительно.

Острый промиелоцитарный - тотальный синдром костно-мозговой недостаточности с выраженнейшим геморрагическим синдромом.

Хронический миелолейкоз (пик заболеваемости - 3-4-я декада жизни, особенное этиологическое значение имеет радиация) - выраженные спленомегалия и гепатомегалия, частые бластные кризы, тотальный синдром костно-мозговой недостаточности с анемией и геморрагическими осложнениями, значительная потеря веса. Весьма характерно (в 70-90 % случаев) наличие т.н. филадельфийской хромосомы - делеция 22 хромосомы с транслокацией делетированного участка на 9 хромосому (т.е. укороченная 22 хромосома и удлиненная 9 хромосома).

Однако филадельфийская хромосома может обнаруживаться в 15 % случаев острого миелобластного лейкоза и 3% острого лимфобластного лейкоза взрослого типа. Наличие Ph-хромосомы всегда значительно ухудшает прогноз.

Миелофиброз - большое количество мегакариоцитов в пунктатах и трепанатах костного мозга, печени, селезенки; выраженная анемия, оссалгии.

Эритремия или полицитемия (болезнь Вакеза) - редкий вариант хронического миелолейкоза, в основе которого лежит опухолевая трансформация клеток эритроидного ряда. Болезнь характеризуется значительным увеличением содержания эритроцитов (и тромбоцитов) в периферической крови, повышенной ее свертываемостью, высокой частотой тромбозов и тромбоэмболий, которые зачастую и являются непосредственной причиной смерти. Особенно характерен тромбоз мезентериальных вен с последующей гангреной кишечника. Отмечается значительная сплено- и гепатомегалия.

 

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ И ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ обычно представляют собой лейкемизированные неходжкинские лимфомы. Большинство лимфолейкозов (как и лимфоидноклеточных лимфом) являются В-клеточными. Острый лимфобластный лейкоз в основном встречается у детей и характеризуется тимомегалией, генерализованным увеличением лимфоузлов, спленомегалией, оссалгиями, нейролейкемией (развитие лейкозных инфильтратов в ЦНС). В настоящее время считается излечимым заболеванием (!).