Лекция № 14. Учение о болезни.

 

Болезнь - способ выживания организма в экстремальных ситуациях, качественно новый уровень жизни. При остро возникшей болезни компенсация за счет включения резервов, при длительном течении включаются другие механизмы - гиперплазия, гипертрофия, интеграция органов в сложные функциональные системы.

БОЛЕЗНЬ - качественно новое состояние организма, вызванное действием различных внешних и внутренних повреждающих факторов. Болезнь характеризуется сочетанием альтеративных изменений в органах и тканях и комплекса ответных компенсаторных реакций, направленных на сохранение гомеостаза.

Любая болезнь состоит из 3 компонентов - биологического, психического и социального, значимость каждого из которых в каждом конкретном случае может быть разной. Всякая болезнь является морфо-функциональным понятием: чистых функциональных болезней и расстройств, равно как и чистых морфологических (т.е. только структурных, бессимптомных) болезней или периодов болезни нет.

Клинико-анатомические проявления болезни имеют выраженную индивидуальную окраску, т.е. одна и та же болезнь у разных людей протекает по-разному, сохраняя тем не менее сходство в общих чертах.

ГОМЕОСТАЗ - свойство организма поддерживать постоянство своей внутренней среды. Гомеостаз характеризуется относительной стабильностью основных физиологических и биохимических параметров организма, изменение которых возможно, но лишь в узких пределах (напр., содержание ионов калия и натрия в клетке и во внеклеточной среде, уровень мочевины и концентрация глюкозы в крови, скорость проведения нервного импульса по нервам и др.).

ЭТИОЛОГИЯ - наука о причинах болезни и факторах, способствующих их развитию. Под конкретной причиной болезни следует понимать главный этиологический фактор, в отсутствии которого болезнь не разовьется ни при каких обстоятельствах (например, гриппозный вирус для развития гриппа). Другие этиологические факторы играют роль фона, благоприятствующего развитию болезни.

Понимание этиологии как ведущего, основного и ЕДИНСТВЕННОГО причинного фактора справедливо лишь для инфекционных болезней. Для других заболеваний (болезни сердечно-сосудистой системы, опухолевые заболевания) под этиологией нужно понимать весь комплекс причинных факторов.

ПАТОГЕНЕЗ - общий механизм развития болезни или патологического процесса.

САНОГЕНЕЗ - весь комплекс морфо-функциональных сдвигов в организме при болезни, направленный на выздоровление.

MOРФОГЕНЕЗ - динамика морфологических изменений в клетках, тканях и органах в процессе развития болезни. Всегда рассматривается в связи с патогенезом (и наоборот).

ПАТОАУТОКИНЕЗ - фрагмент патогенеза той стадии болезни, когда патологический процесс теряет связь с главным этиологическим фактором и становится автономным, саморазвивающимся. Обычно это происходит на завершающих этапах тяжелых заболеваний.

TАНАТОГЕНЕЗ - часть патогенеза, описывающая процессы умирания при заболевании. Обычно является завершающей стадией патоаутокинеза (см. патоаутокинез).

ПАТОМОРФОЗ - стойкие изменения обычной клинической и морфологической картины болезней или панорамы болезней. Различают естественный (биологический) и терапевтический патоморфоз. Естественный (биологический) патоморфоз болезней связан с постепенно происходящими изменениями в окружающей среде и в человеческой популяции, связанными с социально-биологическими факторами (например, увеличивающаяся доля акселератов среди молодежи, усиление миграции населения с увеличением риска развития нехарактерной географической патологии) или появлением или широким распространением новых видов микробов-возбудителей (ВИЧ-инфекция, новые штаммы вирусов геморрагических лихорадок, прионные болезни). Терапевтический патоморфоз болезней обусловлен длительным применением антибиотиков, при этом многие инфекционные процессы могут принимать стертое течение с невыраженным деструктивным компонентом. Наряду с этим возможно появление антибиотикоустойчивых и даже антибиотикозависимых и поэтому весьма вирулентных штаммов микробов, вызывающих, напротив, тяжелые формы болезней. Терапевтический патоморфоз может выражаться в появлении новых форм патологических процессов всвязи с применением высокоэффективных методов интенсивной терапии (болезни оживленного организма, реакции "трансплантат против хозяина") или вакцинацией и серотерапией (генерализованная БЦЖ-вакцина, БЦЖ-иты, поствакцинальные энцефалиты, сывороточная болезнь).

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ - сжатое представление врача-клинициста об этиологии, патогенезе и клинических особенностях данной болезни, выраженное в специальных медицинских терминах.

ДИАГНОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ - сжатое представление врача-патологоанатома об этиологии, пато- и морфогенезе и клинических особенностях данной болезни, выраженное в специальных медицинских терминах. ДИАГНОЗ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКИЙ - сжатое представление врача о причинах, механизмах и клинических особенностях (давности) развития патологических процессов криминального характера, приведших к временной или стойкой утрате здоровья или смерти, выраженное в специальных медицинских терминах. Все виды диагнозов формулируются по одинаковому принципу с выделением рубрик основного заболевания, фоновых заболеваний,

их осложнений, сопутствующих заболеваний,

СИМПТОМ - клиническое или лабораторное проявление конкретных патоморфологических изменений в организме.

СИНДРОМ - комплекс симптомов, связанных между собой общностью патогенеза. В отличие от болезни может не иметь специфической этиологии. Истинная нозология (болезнь) всегда имеет специфическую этиологию. Один и тот же синдром может быть при разных болезнях (напр., синдром хронической сердечной недостаточности - при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях и т.д.).

 

СИМПТОМОКОМПЛЕКС - совокупность симптомов, высокоспецифич ных для данной болезни.

 

ПОНЯТИЕ О ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СТРУКТУРНЫХ БОЛЕЗНЯХ.

Единство структуры и функции, подчиняющееся философским категориям единства формы и содержания, сущности и явления, уже априорно выражает неразрывную связь клинического симптома болезни и его морфологического эквивалента. Иными словами, как не существует бесструктурных функций и нефункционирующих структур, так и не существует чисто функциональных расстройств без соответствующих морфологических изменений в органах и бессимптомных структурных изменений. Эти положения можно воспринимать как важнейшие законы патологии.

Этим простым логическим анализом доказывается абсурдность утверждений о существовании т.н. функциональных болезней или расстройств и невозможность существования абсолютно бессимптомных (т.н. доклинических) периодов течения болезней. Отсюда вытекают 2 важных практических вывода:

1. Всякий клинический симптом (или симптомы) является результатом конкретных морфологических изменений в клетках или тканях. Эти изменения могут быть невидимыми при световой микроскопии, но они отчётливо регистрируются при электронной микроскопии или с помощью гистоферментных методов. Частая обратимость многих патологических симптомов еще не свидетельствует об их "чисто функциональном" происхождении и не должна усыплять бдительность врача. Как минимум, в таких случаях нужно организовать более или менее длительное медицинское наблюдение за больным.

2. Любое заболевание может быть диагностировано на самых ранних этапах своего развития путем активного выявления соответствующих симптомов или специфических маркеров патологического процесса. На самых ранних периодах заболевания его симптомы не отсутствуют, а просто скрыты или трудны для выявления. Большое значение в так называемом бессимптомном течении болезней имеют параллельно развивающиеся компенсаторные процессы, которые сглаживают функциональные расстройства и делают их субъективно не ощутимыми. Исходя из этого врач должен в таких случаях направлять свои усилия на активное выявление скрытых функциональных, морфологических или лабораторных признаков заболевания с целью возможно более ранней его диагностики и своевременного адекватного лечения.

 

ЯТРОГЕНИИ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОЛОГИЯ РЕАНИМАЦИИ.

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ПРАКТИКЕ ПАТОЛОГОАНАТОМА.

ЯТРОГЕНИИ - широкая группа патологических состояний, процессов и болезней, развитие которых вызвано разнообразными профессиональными действиями медицинского персонала, включая нежелательные психогенные эффекты врачебного слова. Следует различать ятрогенный дефект и ятрогенную патологию.

Под ЯТРОГЕННЫМ ДЕФЕКТОМ в широком смысле слова понимается любое ошибочное действие (или бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (или неоказании) медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному). (проще) Ятрогенные дефекты - это любые анатомические повреждения тканей и органов хирургическим или иным инструментарием (как случайные, так и запланированные, неизбежные), но которые не привели к развитию патологических процессов или вторых болезней. Если заболевания или патологические процессы вследствие этого не развились, то дефект остается дефектом. Если же такой дефект повлек за собой развитие заболеваний или патологических процессов, то он расценивается как ятрогенная патология.

Пример:

Под ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ следует понимать все те заболевания, патологические процессы и последствия, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, произведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. В настоящее время понятие ятрогений расширено и не ограничивается, как

прежде, только процессы, индуцированные беседой врача с больным, в ходе которой врач, не желая того сам, вызывал психические реакции, приводящие к патологическим изменениям. Будучи в основном медико-биологическим явлением, ятрогении в то же время приобретают медико-социальные черты и отражают общее состояние лечебно-диагностического дела. Количество ятрогений в настоящее время неуклонно растет, что связано в первую очередь общим прогрессом медицины, с тем, что медицинские вмешательства стали активным, инвазивными, зачастую даже агрессивными. Сейчас невозможно назвать ни одной медицинской специальности или медицинского мероприятия, где бы ятрогенная патология была бы полностью исключена.

Во всём мире общая частота летальных исходов, связанных с медицинскими вмешательствами, составляет 6,5%, 3/4 которых составляют хирургические вмешательства. По мировой статистике, частота всех осложнений лекарственной терапии составляет 10-12%, а в странах Индокитая и Ближнего Востока - до 40%. Медикаментозно обусловленные летальные исходы встречаются с частотой 4 на 1000 больных. Ятрогенный характер поражения не всегда легко четко отдифференцировать с проявлениями и осложнениями основного заболевания.

 

Классификация ятрогений (П.Ф.Калитеевский и соавт.,1979).

1. Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями:

а) обусловленные риском самого диагностического метода и различных диагностических средств (напр., осложнения эндоскопической диагностики, липоидные пневмонии при ангиографиях, эмфизема и газовые эмболии при газовом контрастировании в рентгенологии, осложнения катетеризации крупных вен.

б) обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры; избыточные диагностические исследования.

2. Ятрогении, связанные с лечением (самая обширная группа):

а) лекарственные (побочное действие, индивидуальная непереносимость неправильно назначенные лекарства) - например, аспириновые и гормональные язвы желудка, лекарственный агранулоцитоз, дисбактериоз, идиосинкразии (анафилактический шок), ОПН после гемоили перитонеодиализа, лекарственные гепатиты и нефриты, гипогликемическая кома при передозировке инсулина, осложнения цитостатической терапии (панцитопении, вторичные инфекции, опухоли).

б) хирургические (погрешности техники выполнения операции, неправильно выбранные методы и тактика оперативного вмешательства, излишний хирургический радикализм).

в) связанные с физическими методами лечения (напр.,лучевая терапия с лучевыми пневмонитами, лучевыми дерматитами, длительно не заживающими язвами, вторичными рентгениндуцированными опухолями)

г) прочие (шприцевые гепатиты, ВИЧ-инфекция)

3. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом прививками.

а) обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода (анафилактический шок, энцефалопатии при вакцинации против бешенства, БЦЖ-ит, генерализованная осповакцина)

б) обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий (введение просроченных или некачественных вакционных препаратов, ошибочный путь введения вакцины, введение препарата без предварительной десенсибилизации, передозировка витаминного препарата D для профилактики рахита).

4. Информационные ятрогении

а) обусловленные неблагоприятным воздействием словом медицинского работника на психическое и последующее соматическое состояние человека (особенно при лёгкой внушаемости больного или слабой нервной системе).

б) обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение по информации из реклам и журналов, также из-за стандартности и схематичности лечения и недостаточной его индивидуализации).

5. Ятрогенные псевдоболезни (гипердиагностика различных болезней, например, острого аппендицита при аппендикулярной ко лике и последовавшей аппендэктомии).

а) статистически регистрируемые, но не приведшие к вредным последствиям для пациентов

б) установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного (например, спаечная болезнь после ненужной операции на органах брюшной полости при отсутствии диагностированного заболевания).

6. Прочие ятрогении

Среди умерших от ятрогенных осложнений в настоящее время преобладают мужчины (69,2%), это преобладание особенно выражено при смерти от болезней системы кровообращения (84,2%). Более 1/3 случаев смертельных ятрогений обусловлено интенсивной (инвазивной) терапией: осложнения, связанные с катетеризацией (ТЭЛА, сепсис) и искусственной вентиляцией легких (пневмонии, шок), постинъекционные абсцессы. 1/4 случаев ятрогенной патологии обусловлена хирургическим лечением: сердечная недостаточность, интоксикация, кровотечение (интраоперационное повреждение артерий и вен с последующим кровотечением), ишемия органов с ее последствиями (почечно-печеночная недостаточность при повреждении почечных артерий, гангрена части толстой кишки). Значительную долю ятрогений составляют осложнения при диагностических исследованиях: ангиография (коронарография) с образованием тромбов, фибробронхоскопия (легочное кровотечение), ирригоскопия (перфорация кишки с перитонитом), лапароцентез (повреждение кровеносных сосудов), диагностические пункции (кровотечение). Реанимационные мероприятия - переломы ребер с кровоизлияниями, повреждения трахеи и слизистой оболочки желудка, печени). Лекарственные ятрогении - гепатит, полицитемия, токсический дерматит, язвенно-некротические изменения в ЖКТ (при длительном приеме цитостатиков), кровоточащие язвы пищевода и желудка и остеопороз при приеме гормональных препаратов. Физические методы лечения - кровотечение, пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность при проведении лазерной фотодеструкции.

Методы анестезии - повреждения глотки и пищевода, разрыв спинного мозга (при спинальной анестезии), передозировка симпатомиметических препаратов (острая сердечно-сосудистая недостаточность).

 

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

1. Травматические осложнения реанимации:

а) Осложнения сердечной реанимации: механические повреждения, термические повреждения, химические повреждения;

б) Осложнения легочной реанимации: осложнения интабации трахеи и трахеостомии, осложнения искусственной вентиляции легких;

2. Осложнения пункций и катетеризаций:

а) Осложнения пункций полостей и органов;

б) Осложнения пункций и катетеризаций сосудовя интабации трахеи и трахеостомии, осложнения искусственной вентиляции легких;

3. Осложнения переливания крови и жидкостей:

а) Осложнения, связанные с нарушением методики введения инфузионно-трансфузионных растворов: синдром избыточной инфузии; цитратная (гемоконсервантная) интоксикация;

синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови); эмболический синдром;

б) Осложнения, связанные с неправильным определением совместимости крови и с недостаточным учетом противопоказаний к переливанию крови и жидкостей: посттрансфузионный коллапс при переливании крови донора, несовместимой с кровью реципиента; анафилактический шок и другие реакции аллергического и неаллергического характера; посттранс фузионные пирогенные реакции; заражения инфекционными заболеваниями;

в) Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественных крови и жидкостей: посттрансфузионный токсический и инфекционно-токсический конфликты; нарушения деятельности сердца;

г) Осложнения парентерального питания: при введении разно образных энергетических субстратов (глюкоза, фруктоза, этанол, многоатомные спирты, жировая эмульсия и др.) возможна потеря больным сознания. При введении многоатомных спиртов возможно развитие гиперосмолярных состояний с летальным исходом. При введении больших объемов концентрированных растворов глюкозы (например, 40% глюкоза в общем количестве 400 мл в/в) может развиться смертельная гипергликемия. Возможны также тромбозы, эмболии, пирогенные и аллергические реакции вплоть до анафилактического шока вследствие загрязнения растворов микробными и немикробными пирогенными и антигенными веществами;

д) Осложнения управляемой гемодилюции или гемоконцентрации:

е) Осложнения передозировки или быстрого введения лекарственных средств при лечении сахарного диабета:

ж) Осложнения форсированной искусственной детоксикации организма: осложнения интракорпоральной детоксикации организма, осложнения экстракорпоральной детоксикации организма.

4. Осложнения гипербарической оксигенации;

5. Осложнения управляемой гипотензии;

6. Осложнения управляемой гипотермии.

 

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ПАТАНАТОМИИ.

До недавнего времени здравоохранение России сохраняло да и теперь всё ещё сохраняет одно свое важное преимущество перед остальными странами мира - сравнительно высокий процент вскрытий умерших в больницах. Это, конечно, заслуга патриархов отечественной патанатомии - А.И.Абрикосова и И.В.Давыдовского, которые в свое время развили и узаконили эту традицию. Однако в настоящее время наблюдается упорная тенденция к снижению этого показателя. Немалый вклад в этот процесс внесла 48 статья Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, подкрепленная затем приказом N 82 Минздрава России. Эта статья, как вы знаете, открывает широкие возможности выдачи родственникам трупов без вскрытия. "По религиозными или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявлением самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации".Текст статьи был продиктован вступлением России в Европейское сообщество с необходимостью подчиниться его требованиям; при этом имелось в виду соблюдение прав человека. Однако диалектика учит тому, что права отдельного человека зачастую вступают в противоречия с правами общества, в котором он живет или жил. Общество, в частности, имеет свое право на знание того, какими болезнями болеют его члены, отчего они умирают, какие болезни грозят обществу в ближайшем будущем, в каком состоянии находится качество лечебно-диагностической помощи, оказываемой в лечебных учреждениях. Конечно, в

странах с развитой экономикой медицина вооружена самыми современными методами исследования больного, что позволяет достигать высокой прижизненной диагностики болезней. В силу этого процент вскрытий на Западе никогда не был высоким. Однако Российское здравоохранение, которое всегда было бедным, а сейчас - в особенности, не может себе позволить сравняться с Западом по этому показателю. Высокий процент вскрытий умерших в СССР и в теперешней России являлся тем фактором, который позволял поддерживать достаточно высокую точность прижизненной диагностики болезней и сохранять один из самых низких процентов расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов – около 10-15%, даже в условиях плохого материального обеспечения медицины.

Патологоанатомические вскрытия никогда не утратят своего значения. Развитие медицинской техники не в состоянии решить все диагностические проблемы без помощи проведения аутопсий; последние останутся важным методом исследования в медицине. Необходимо помнить, что патологоанатомический метод всегда основывается на данных клиники, учитывает результаты всех при жизненных исследований, но и добавляет к ним свой дополнительный и высокообъективный метод исследования. Так что грамотный патологоанатом всегда выше любого клинициста на одно исследование. Стоит в связи с этим вспомнить слова И.В.Давыдовского о том, что нет неинтересных вскрытий, есть лишь неинтересные патологоанатомы.

Аутопсия подтверждает, разъясняет и корригирует клинический диагноз, позволяет открывать и описывать морфологический субстрат новых, ранее неизвестных болезней (болезнь легионеров, квашиоркор, вено-окклюзионные заболевания, СПИД и др.). Аутопсия даёт информацию о доклинических стадиях болезни, помогает

в оценке эффективности новой хирургической техники, новых протезов, эффективности новых лекарственных воздействий и их побочных эффектов.

Аутопсии важны для выявления всех танатогенетических факторов, способствовавших наступлению смерти. Так, установлено, что только в 34% летальных случаев причиной смерти является какой-то один процесс, в остальных случаях имеются сочетания и комбинации различных причин смерти. Результаты вскрытий в настоящее время особенно важны для выявления влияния факторов внешней среды на организм человека, а также роли профессиональных вредностей. Аутопсия дает важную информацию для членов семьи умершего, особенно в случаях семейной патологии - как генетической, так и средовой.

С помощью аутопсий осуществляется контроль за развитием эпидемий инфекционных заболеваний, а также за распознаванием новых эпидемиологических заболеваний. Аутопсии по прежнему сохраняют свое колоссальное значение в накоплении личного опыта и коррекции знаний у врачей-клиницистов и особенно студентов-медиков.

Вместе с тем нужно больше внимания уделять деонтологическим аспектам в работе патологоанатомических отделений. В частности, все манипуляции, связанные с приобретением практических навыков врачами-клиницистами на трупах - катетеризация подключичной вены, пункции сердца, интубация трахеи, отработка техники пластических операций на лице - должны проводиться с согласия родственников умершего. Патологоанатомические разрезы должны быть максимально косметическими, в частности есть смысл шире применять разрез по Лешке. Не допустимы смех и шутки при вскрытии трупа, а также курение в зале. Особенно неприятен вид патологоанатома за работой с сигаретой в зубах.

В.С.Барсуков

 

ЕЩЕ РАЗ О ЯТРОГЕНИЯХ

Кафедра патологической анатомии (зав.- проф. А.И.Едемский)

Курского медицинского университета

Общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и лечения, дефектов, несчастных случаев, ятрогенных заболеваний нет. Это в значительной мере затрудняет проведение их конструктивного анализа.

Ятрогенные последствия - что это такое? Осложнения, может быть? Ятрогении - это группа, включающая ятрогенные дефекты и ятрогенную патологию (и ятрогенные последствия?)

Под ДЕФЕКТОМ обычно понимают ошибочное действие (или бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (или неоказании) медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

Ятрогенные дефекты - это любые анатомические повреждения тканей и органов хирургическим или иным инструментарием (как случайные, так и запланированные, неизбежные), но которые не привели к развитию патологических процессов или вторых болезней.

Ятрогенная патология - это патологические процессы и заболевания возникшие под влиянием медицинских воздействий.