Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лекция № 27. Общая морфология инфекционного процесса.Содержание книги
Поиск на нашем сайте
Общая морфология инфекционного процесса. Патоморфоз инфекционных болезней. Вирусные инфекции: грипп, корь. Вирусная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозо-нефрит). ВИЧ-инфекция. 1. Общая клинико-морфологическая характеристика инфекционного процесса. Инфекционный процесс - различные варианты взаимодействия микробов и макроорганизма, проявляющиеся в соответствующих клинико-морфологических симптомах и разнообразных изменениях лабораторных и иммунологи- ческих показателей. Виды взаимодействия микробов и макроорганизма: симбиоз (взаимополезное сосуществование), комменсализм (отсутствие видимых влияний друг на друга), паразитизм (развитие клинических форм заболеваний). Пути распространения возбудителей в организме: контактный (по прямому продолжению), чрезликворный, лимфогенный, гематогенный (в т.ч. трансплацентарный), интраканаликулярный, периневральный. Формы протекания инфекционных заболеваний: бессимптомное носительство, стертые абортивные формы (у привитых), локализованные формы, генерализованные (септические) формы; острые, подострые, хронические, медленные (ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз) и латентные инфекции. Постулаты Коха: 1) микробы должны постоянно обнаруживаться в очагах поражений при данном инфекционном заболевании у человека; 2) микробы должны быть выделены в чистой культуре на искусственной питательной среде; 3) введение этих микробов должно вызывать у экспериментальных животных аналогичное заболевание; 4) микробы должны выделяться из очагов поражений у экспериментальных животных.
Общая патоморфология инфекционных заболеваний. 1) Наличие входных ворот и первичного инфекционного очага с развитием в нем воспалительной реакции разной степени выраженности (первичный аффект), образование первичного инфекционного комплекса (первичный инфекционный очаг, лимфангит, лимфаденит). 2) Общие морфологические изменения: кожные высыпания, васкулиты, гиперплазия кроветворной ткани, дистрофические и воспалительные изменения внутренних органов. 3) Развитие иммуноморфологических процессов: гиперплазия лимфоузлов (лимфаденит), селезенки, миндалин, лимфоидного аппарата кишечника, гиперплазия кроветворной ткани в костном мозге. При этом в лимфоидных фолликулах появляются реактивные центры, накапливаются антителообразующие плазматические клетки, активизируется макрофагальный аппарат, при некоторых инфекциях образуются гранулемы специфического строения. Могут развиваться иммунопатологические реакции, в первую очень иммунокомплексные поражения сосудов микроциркуляторного русла, образуются аутоантитела. 4) Кроме иммунной системы при инфекционных процессах активируется и эндокринная система со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эта активация носит неспецифический характер и лежит в основе развития общего адаптационного синдрома, способствующего перестройке организма при инфекционном процессе. 2. Патоморфоз инфекционных болезней. Патоморфоз - стойкое изменение клинико-морфологической картины заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний. Биологический патоморфоз инфекционных заболеваний: появление в природе новых мутантных штаммов возбудителей или периодическая смена уже известных штаммов. Ярчайшими примерами этого процесса служат широкое распространение в природе и в первую очередь среди человеческой популяции вируса иммунодефицита человека и прионов (болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, коровье бешенство, скрепи у овец). Терапевтический патоморфоз инфекционных заболеваний: появление и широкое распространение лекарственно устойчивых штаммов микробов, учащение хронических форм инфекций и отсюда преобладание в патоморфологической картине инфекционных болезней процессов склероза и атрофии над тяжелыми деструктивными изменениями, учащение аллергических реакций. Естественным антагонистом вирусов являются эндосимбионтные бактерии, которые выделяют РНК- и ДНК-азы, растворяющие нуклеиновые кислоты вирионов. Исчезновение (или угнетение) нормальных эндосимбионтных бактерий под воздействием антибиотиков привело к тому, что человек лишился своих естественных противовирусных "защитников". При этом вирусы получили возможность персистировать в организме человека, перейдя в ранг медленных вирусных инфекций. Одним из примеров этого, как считают, является пандемия ВИЧ-инфекции. Особенности патоморфологических изменений при вирусных инфекциях. Все вирусы являются внутриклеточными паразитами, это в значительной мере и определяет особенности патоморфологической картины вирусных инфекций. Большинство вирусов оказывает цитопатический эффект, при этом в клетках обнаруживают специфические вирусные включения (напр., тельца Бабеша-Негри при бешенстве, тельца Пашена и Гварниери - при оспе). Воспалительный процесс может протекать с выраженным альтеративным компонентом (напр., вирусные гепатиты) или с образованием серозного и геморрагического экссудата. Гнойное воспаление не развивается (нет активации нейтрофилов и макрофагов; если все же гнойное воспаление развивается по ходу вирусной инфекции, то это означает присоединение вторичной бактериальной флоры). Воспаление может также принимать вид продуктивного воспаления с интенсивным размножением эпителиальных клеток (бородавки, остроконечные полипы и кондилломы, пролиферация бронхиального эпителия при РС-инфекции с обструкцией мелоких бронхов). Для многих инфекций характерна гигантоклеточная трансформация пораженных клеток (корь, аденовирусная и РС-инфекция). Все вирусы обладают иммунодепрессивными свойствами (кроме вируса инфекционного мононуклеоза): поражают макрофаги, лимфоциты. Интегрируясь с клеточной ДНК, вирусы способны вызывать канцерогенный эффект.
ГРИПП. Возбудителем является РНК-вирус трех основных сероваров (А,В,С), имеющий выраженную способность к мутациям и обладающий выраженным тропизмом в эпителию верхних дыхательных путей и эндотелию сосудов. Кроме человека гриппом болеют коровы, лошади, свинью, птицы. Пути проникновения - слизистая ВДП и конъюнктива глаз. Основным патогенным эффектом вируса гриппа является цитопатическое и вазопаралитическое действие, что сопровождается в тяжелых случаях заболевания выраженной интоксикацией. Клинико-анатомические формы гриппа: легкая, средней тяжести и тяжелая. Тяжелая форма обычно возникает у маленьких детей и пожилых, при иммунодефицитах, при сочетании гриппа А2 с аденовирусами и РС-вирусами. При легкой форме воспалительный процесс ограничивается поражением слизистой носа, гортани, трахеи и главных бронхов. При гриппе средней тяжести поражение распространяется до мелких бронхов, бронхиол и альвеол, где развивается серозно-геморрагическое воспаление. Тяжелая форма гриппа характеризуется выраженной общей интоксикацией, в легких развивается сливная серозно-геморрагическая пневмония с токсическим геморрагическим отеком и образованием гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром). В 1918-1920 гг 500 млн жителей планеты переболели гриппом - "испанкой", 20 млн из которых погибли. Тяжелое течение гриппа и его распространение в виде пандемии были обусловлены недавно прошедшей первой мировой войной. Причиной смерти явился токсический геморрагический отек легких. У части больных с тяжелым гриппом в качестве осложнения развиваются тяжелые вторичные бактериальные бронхопневмонии с язвенно-некротическими поражениями гортани и трахеи. Их причиной является вторичный иммунодефицит, обусловленный цитопатическим действием вируса на макрофаги. Как следствие интоксикации и тяжелых генерализованных расстройств кровообращения возможно развитие гриппозного энцефалита, серозного менингита. У детей отмечаются распространенные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки и кожные покровы, у них же возможен отек гортани с асфиксией (ложный круп). В половине случаев гриппа у пожилых людей смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе в 25% случаев смерть наступает от инфаркта миокарда, в 20% от отека легких, такой же процент погибает от ТЭЛА.
КОРЬ. Острое высококонтагиозное вирусное инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, характеризующееся катаральным воспалением слизистых верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Иммунитет после перенеесенной кори стойкий, пожизненный. Возбудитель кори - РНК-вирус. Проникает в организм воздушно-капельным путем через конъюнктиву глаз и слизистую ВДП. В периоде вирусемии происходит оседание вируса в лимфоидных органах, слизистых оболочках, легких, коже, головном мозге. По прошествии инкубационного периода (несколько дней) на слизистой щек вблизи малых нижних коренных зубов появляются белесоватые пятна Филатова-Коплика (коревая энантема). На следующие сутки развивается сливающаяся пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища. У привитых детей корь протекает легко. У ослабленных и непривитых детей корь протекает с явлениями выраженной интоксикации. При этом в легких развивается интерстициальная коревая гигантоклеточная пневмония, в головном мозге может развиться коревой энцефалит. Если корь не осложняется присоединением вторичной инфекции, то заболевание как правило заканчивается выздоровлением. Однако ввиду выраженных иммунодепрессивных свойств вируса (поражаются не только макрофаги, но и лимфоциты) имеется высокая опасность развития вторичных бактериальных осложнений - посткоревые пневмонии, обострение туберкулеза, влажная гангрена мягких тканей щек (нома).
ВИРУСНАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ). Синонимы: дальневосточная геморрагическая лихорадка, ярославская геморрагическая лихорадка, уральская геморрагическая лихорадка, тульская лихорадка. Является НЕКОНТАГИОЗНОЙ формой геморрагических лихорадок, т.е. не передается от человека человеку. Возбудитель - недавно выделенный фильтрующийся вирус из семейства хантавирусов. Наиболее тяжелые формы заболевания вызываются вирусами Хантаан и Доброва, более легкие - вирусами Пуумала, Сеул. Инфекция является типичным зооантропонозом и передается полевыми мышами с их испражнениями. Заболеваемость характеризуется отчетливой сезонностью - осень, когда полевые мыши начинают прибиваться к человеческому жилью. Болезнь начинается остро с появлением лихорадки, головной боли, болей в поясничной области, гиперемии лица и видимых слизистых, тромбоцитопении, гематурии. Характерна необильная петехиальная сыпь на коже; возможны носовые кровотечения. В классическом течении ГПЛС выделяют 5 фаз - лихорадки, гипотензии, олигурии, полиурии и реконвалесценции. Смерть больных может наступать в первые сутки от гипотензии и шока или через несколько дней в безлихорадочном периоде от острой почечной недостаточности. Летальность 3-20%. Основные патоморфологические изменения отмечаются в почках, где наблюдается картина тубуло-интерстициального геморрагического нефрита. Макроскопически почки значительно увеличены в размерах, кора малокровна с геморрагическим крапом, бросаются в глаза резко полнокровные пирамиды мозгового вещества. На поверхности чашечек и лоханок пятнистые кровоизлияния. Гистологически в почках отмечается полнокровие и стазы в сосудах пирамид. В просвете канальцев многочисленные гиалиновые цилиндры, что приводит к расширению канальцев из-за накапливающейся в них мочи. В межуточной ткани мозгового вещества имеются инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. У выживших в почках развивается нефросклероз.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. 1. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Первые сведения о данном заболевании стали появляться в начале 80-годов. Описывался иммунодефицит, который поражал наркоманов и гомоексуалистов. Вирусная этиология заболевания была доказана французскими исследователями - Галло и Монтанье. Инфекция вызывается двумя штаммами РНК-вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является главным возбудителем в Северной Америке, Европе и Центральной Африке. ВИЧ-2 вызывает заболевание в основном в Западной Африке. ВИЧ-инфекция в России начала распространяться быстрыми темпами только с 1996 г, и это связано с лавинообразным увеличением инъекционных наркоманов. Поскольку средняя продолжительность течения ВИЧ-инфекции до тех стадий, когда начинают развиваться вторичные инфекции, составляет 1-4 года, то именно через этот отрезок времени и следует ожидать резкого увеличения инфекционной патологии среди населения, особенно туберкулеза. Среди всех ВИЧ-инфицированных в России количество наркоманов составляет 70-90%. По прогнозам, в следующем тысячелетии общее количество инфицированных ВИЧ будет составлять около 5 млн чел. Во Франции каждый 14-й человек инфицирован ВИЧ (7%).
2. ПАТОГЕНЕЗ. Вирус передается трансплацентарно, через инъекции, через сперму и женское молоко. Здоровые носители ВИЧ-инфекции могут быть источниками инфицирования лишь в 10-20% случаев. Проникновение вируса облегчается сопутствующими венерическими заболеваниями. Развитие СПИДа также связано с наличием разнообразных предшествующих ослаблений иммунной системы: хронические заболевания, наркомания, генетическая слабость иммунного ответа. Возможная роль кровососущих насекомых и паразитов в распространении ВИЧ пока не доказана.
Факторы патогенности ВИЧ. Проникнув в организм, вирус избирательно поражает СД-4+ клетки (Т-хелперы), в меньшей степени макрофаги, моноциты, нейроны, глиальные клетки. Результатом этого является развитие тяжелого иммунодефицита, преимущественно по клеточному типу, связано с тем, что интенсивность гибели CD-4 клеток под действием вируса превышает их новообразование в лимфоидной ткани. При этом количество Т-хелперов в крови прогрессивно уменьшается и соотношение Тх/Тс снижается до 0,2-0,5 (в норме 1,9-2,4). Непосредственным механизмом разрушения Т-хелперов вирусом является апоптоз, который стимулируется специфическим мембранным белком вируса р120. Важно отметить, что апоптозу подвергаются не только инфицированные вирусом Т-хелперы, то и стерильные Т-хелперы (схема 1). Отсюда следует, что одним из путей патогенетической терапии ВИЧ-инфекции является поиск средств, блокирующих апоптоз клеток на каком-то из его этапов.
Схема 1.
Ответные реакции иммунной системы на ВИЧ. 1) Основной механизм резистентности при ВИЧ-инфекции – цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ). У людей, которые инфицированы ВИЧ, но не имеют на протяжении многих лет клинических проявлений заболевания, активность этих ЦТЛ очень высокая. Основным антигеном, против которого направлено действие ЦТЛ, является белок р120, который участвует в рецепторной адгезии вируса к поверхности CD-4 клеток. Разные люди по разному чувствительны к ВИЧ: есть относительно высоко резистентные, а есть весьма чувствительны. У последних инкубационный период очень короткий,и заболевание бурно прогрессирует. Высокорезистентные к ВИЧ лица на протяжении многих лет могут находиться в состоянии латентной инфекции. При этом инактивация вируса обеспечивается высокой активностью цитотоксических Т-киллеров.
3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СПИДа. Клинико-морфологические стадии заболевания: 1. Инкубационный период. 2. Упорная генерализованная лимфаденопатия. 3. ПреСПИД 4. СПИД 1. Инкубационный период - его продолжительность очень вариабельна (от нескольких недель до 10-15 лет) и кроме состояния иммунитета зависит от путей проникновения в организм вируса. Хотя этот период обычно протекает асимптоматически, иногда могут быть лихорадка и непродолжительное увеличение лимфоузлов. Диагностика заболевания в этот период возможна лишь путем определения в крови специфического вирусного антигена или антител. 2. Упорная генерализованная лимфаденопатия - увеличение лимфоузлов связано с неспецифической стимуляцией В-клеточного звена иммунитета. Микроскопическое исследование лимфоузлов выявляет при этом увеличение лимфоидных фолликулов и реактивных центров. В эту стадию клеточного опустошения лимфоузлов ещё нет. Этот период может продолжаться до 3-5 лет. 3. ПреСПИД - развивается в результате умеренного иммунодефицита. Клинически характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией,поносом и умеренной потерей веса. Больные становятся чувствительными к острым вирусным инфекциям, отмечается, в частности, повторный опоясывающий лишай, характерны гнойно-воспалительные процессы. Этот период может продолжаться несколько лет. 4. СПИД - установлено, что примерно 25-30% инфицированных людей заболевают СПИДом в течение ближайших 5-7 лет. Этот период протекает не более 2 лет. В лимфоузлах развивается выраженное клеточное опустошение. Появляются участки гиперваскуляризации вплоть до картины саркомы Капоши. Обнаруживается большое количество плазматических клеток с тельцами Русселя. В ряде случаев развиваются злокачественные лимфомы. Тяжёлая иммунодепрессия обусловливает быстрое присоединение различных оппортунистических СПИД-ассоциированных инфекций: простейшие - Pneumocysta Carinii, генерализованный токсоплазмоз; вирусы - генерализованная цитомегаловирусная инфекция, герпетические вирусы; бактерии - Mycobacterium avium, кандиды, криптококки, аспергиллы. Кроме СПИД-ассоциированных инфекций выделяют СПИД-индикаторные болезни: пневмоцистная пневмония, повторный опоясывающий лишай, генерализованные грибковые инфекции, генерализованная саркома Капоши, лимфомы лимфоузлов шеи (особ. затылочной области), лимфомы головного мозга.
В зависимости от преимущественного органного поражения выделяют 4 основных клинико-анатомических варианта СПИДа: 1) Лёгочный (у 80% больных); 2) Мозговой; 3) Желудочно-кишечный; 4) Лихорадка неясной этиологии.
1) ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ. Интерстициальные пневмонии, связанные с пневмоцистами, токсоплазмами, цитомегаловирусами, бактериями, легионеллами, туберкулёзными бациллами (в том числе и птичьего типа - в 62-87% случаев), грибами (кандиды, кокцидии, гистоплазмы, бластомицеты). Характерен легочный фиброз, в альвеолах многочисленные альвеолярные макрофаги, могут наблюдаться гигантские многоядерные клетки, отек и гиалиновые мембраны. При туберкулезном поражении специфические гранулёмы развиваются редко. Пневмоцистная пневмония выявляется у 85% больных СПИДом, морфологически для нее характерно наличие пенистого фибринозного экссудата в альвеолах, полностью исключающего газообмен. 2) ПОРАЖЕНИЕ ЦНС Поражение головного мозга при ВИЧ-инфекции связано как самим вирусом, так и со вторичной инфекцией - криптококки, токсоплазмы, цитомегаловирусы. Морфологически обнаруживается распад миелина в белом веществе головного мозга, его спонгиоизация, множественные мелкие очаги субкортикального некроза, диффузный астроглиоз, периваскулярная инфильтрация макрофагами и гигантскими многоядерными клетками. Возможны микроабсцессы, геморрагические инфаркты. Выраженные повреждения нейронов в ядрах ретикулярной формации, базальных ганглиях, обширные поля выпадения нейронов в коре, потеря клеток Пуркинье в мозжечке. Тяжёлые морфологические изменения головного мозга обусловливают клиническую картину ВИЧ-энцефалопатии с деменцией и социальной самоизоляцией. Одним из характерных для поражения ЦНС при СПИДе являются первичные лимфомы головного мозга. 3) ПОРАЖЕНИЯ ЖКТ Поражение ЖКТ при ВИЧ-инфекции связано с бурным развитием в нем вторичной инфекции. Возможно развитие кандидоза, туберкулеза, шигеллёза, сальмонеллёза (нередко в септической форме), цитомегаловирусной инфекции. Больные СПИДом часто ввиду этого являются источниками внутрибольничных инфекций. Одной из причин легкого развития оппортунистических инфекций ЖКТ является резкое снижение количества IgA-синтезирующих плазматических клеток в слизистой кишечника. Морфологически обнаруживается атрофия слизистой кишечника с синдромом вторичной мальабсорбции. Находят эрозии, глубокие, часто перфорирующие язвы. Туберкулёзное поражение ЖКТ протекает атипично, без характерного гранулематоза, в виде неспецифического изъязвления. В результате микробной агрессии и упорных поносов развивается кахексия. Весьма часто ЖКТ поражается злокачественными лимфомами, включая полость рта и анальную область. Этиологически злокачественные лимфомы связывают с вирусом Эпштейна-Барра. 4) ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ В первую очередь надо отметить высокую частоту саркомы Капоши (вариант ангиосаркомы). Установлено, что в её развитии непосредственную роль играет сам ВИЧ, который с помощью специфического белка ТАТ вирус стимулирует пролиферацию фибробластов и ангиогенез, с чем, в частности, связано развитие саркомы Капоши. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции отличается от обычной саркомы Капоши у пожилых тем, что чаще встречается у молодых лиц, очаги поражения локализуются не обязательно на коже голеней, имеют мелкие размеры и красный, а не фиолетовый цвет. Другой особенностью саркомы Капоши при СПИДе является то, что она поражает не только кожу, но и внутренние органы, в том числе ЖКТ (в последнем случае прогноз крайне неблагоприятный).
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (более подробно).
1. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Первые сведения о данном заболевании стали появляться в начале 80-годов. Описывался иммунодефицит, который поражал наркоманов и гомосексуалистов. Вирусная этиология заболевания была доказана французскими исследователями - Галло и Монтанье. ВИЧ-инфекция в России начала распространяться быстрыми темпами только с 1996 г, и это связано с лавинообразным увеличением инъекционных наркоманов. Поскольку средняя продолжительность течения ВИЧ-инфекции до тех стадий, когда начинают развиваться вторичные инфекции, составляет 1-4 года, то именно через этот отрезок времени и следует ожидать резкого увеличения инфекционной патологии среди населения, особенно туберкулеза. Среди всех ВИЧ-инфицированных в России количество наркоманов составляет 70-90%. По прогнозам, в следующем тысячелетии общее количество инфицированных ВИЧ будет составлять около 5 млн чел. Во Франции каждый 14-й человек инфицирован ВИЧ (7%). ВИЧ-инфекция относится к классу медленных вирусных инфекций человека и способен длительное время персистировать в организме человека. Инфекция вызывается двумя штаммами РНК-вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является главным возбудителем в Северной Америке, Европе и Центральной Африке. ВИЧ-2 вызывает заболевание в основном в Западной Африке. РНК вируса состоит всего лишь из 9 генов, однако вирус наделён очень высокой способностью к мутациям. Ввиду этого антигенные свойства возбудителя могут меняться в течение заболевания у одного больного. Недавно обнаружен мутантный HIV, который размножается в организме человека, но не поражает Т-хелперы. Учёные возлагают на него надежды по созданию вакцинного штамма HIV. 2. ПАТОГЕНЕЗ. Вирус передается трансплацентарно, через инъекции, через сперму и женское молоко. Здоровые носители ВИЧ-инфекции могут быть источниками инфицирования лишь в 10-20% случаев. Проникновение вируса облегчается сопутствующими венерическими заболеваниями. Развитие СПИДа также связано с наличием разнообразных предшестваующих ослаблений иммунной системы: хронические заболевания, наркомания, генетическая слабость иммунного ответа. Возможная роль кровососущих насекомых и паразитов в распространении ВИЧ пока не доказана. Проникнув в организм, вирус специфически поражает СД-4+ клетки (Т-хелперы), в меньшей степени макрофаги, моноциты, нейроны, глиальные клетки. Прикрепление вируса к поверхности клеток существляется с помощью специального поверхностного белка р120 ("фьюзин"). При заболевании соотношение Тх/Тс снижается до 0,2-0,5 (в норме 1,9-2,4). Факторы патогенности ВИЧ. ВИЧ обладает высокой мутабельностью, в силу чего его антигенные характеристики меняются у одного и того же больного в течение инфекционного процесса. Это создаёт большие трудности в создании эффективной противовирусной вакцины. ВИЧ активирует с помощью своего белка ТАТ (трансактиватор транскрипции РНК) размножение фибробластов и ангиогенез. В результате развивается саркома Капоши, которая при СПИДе является очень агрессивной и поражает не только кожу, но и внутренние органы. У людей, подверженных действию ВИЧ, интенсивность гибели CD-4 клеток под действием вируса превышает их новообразование в лимфоидной ткани, так что количество Т-хелперов в крови прогрессивно уменьшается. Одним из механизмов повреждающего действия ВИЧ на лимфоциты является стимуляция их апоптоза вирусным белком р120, который для этого связывается с Т95-рецепторами CD-4 лимфоцитов. Помимо этого механизма активация апоптоза CD-4 лимфоцитов-хелперов может осуществляться опосредовано через инфицирование макрофагов. Последние при этом выделяют фактор некроза опухолей (TНФ),который и вызывает апоптоз лимфоцитов. Важно отметить то, что ВИЧ содержится лишь в небольшом количестве Т-хелперов (в 1 клетке на тысячу). Однако апоптотическая гибель наблюдается и неинфицированных Т-хелперов, так как они могут адсорбировать на себе вирусные белки-антигены gp120 и ТАТ. Эти же антигены и активируют апоптоз лимфоцимтов, хотя они фактически и не инфицированы живым вирусом. Отсюда следует, что одним из путей патогенетической терапии ВИЧ-инфекции является поиск средств, блокирующих апоптоз клеток на каком-то из его этапов.
Ответные реакции иммунной системы на ВИЧ. 1) Основной механизм резистентности - цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ). У людей, которые инфицированы ВИЧ, но не имеют на протяжении многих лет клинических проявлений заболевания, активность этих ЦТЛ очень высокая. Основным антигеном, против которого направлено действие ЦТЛ, является белок р120, который участвует в рецепторной адгезии вируса к поверхности CD-4 клеток. Разные люди по разному чувствительны к ВИЧ: есть относительно высоко резистентные, а есть весьма чувствительны. У последних инкубационный период очень короткий, и заболевание бурно прогрессирует. При этом интенсивность разрушения Т-хелперов значительно отстаёт от скорости их продукции. Одним из механизмов разрушения Т-хелперов при ВИЧ-инфекции является их апоптоз, стимулированный непосредственно вирусным белком р120. Возможен и непрямой апоптоз Т - хелперов, обусловленный макрофагами, пораженными вирусом. При этом макрофаги выделяют "фактор некроза опухоли", который, действуя на Т-хелперы, вызывает их апоптоз (см. схему). Высокорезистентные к ВИЧ лица на протяжении многих лет могут находиться в состоянии латентной инфекции. При этом инактивация вируса обеспечивается высокой активностью цитотоксических Т-киллеров.
3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СПИДа. 1. Инкубационный период. 2. Упорная генерализованная лимфаденопатия. 3. ПреСПИД 4. СПИД При ВИЧ-инфекции нет специфических морфологических маркеров, однако характерным является весь комплекс морфологических изменений органов, что с учетом данных серологического исследования, анамнеза и клиники позволяет уверенно диагностировать это заболевание. Однако в отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о появлении в клетках, пораженных ВИЧ, специфических ультраструктур – тубулокольцевидных и тубулоретикулярных, наличие которых считается весьма достоверным маркёром СПИДа. 1. Инкубационный период. Его продолжительность очень вариабельна (от нескольких недель до 10-15 лет) и кроме состояния иммунитета зависит от путей проникновения в организм вируса. Хотя этот период обычно протекает асимптоматически, иногда могут быть лихорадка и непродолжительное увеличение лимфоузлов. Диагностика заболевания в этот период возможна лишь путем определения в крови специфического вирусного антигена или антител. 2. Упорная генерализованная лимфаденопатия. Увеличение лимфоузлов связано с неспецифической стимуляцией В-клеточного звена иммунитета. Микроскопическое исследование лимфоузлов выявляет при этом увеличение лимфоидных фолликулов и реактивных центров. В эту стадию клеточного опустошения лимфоузлов ещё нет. Этот период может продолжаться до 3-5 лет. 3. ПреСПИД развивается в результате умеренного иммунодефицита. Клинически характеризуется лихорадкой, лимфоаденопатией, поносом и умеренной потерей веса. Больные становятся чувствительными к острым вирусным инфекциям, отмечается, в частности, повторный опоясывающий лишай, характерны гнойно-воспалительные процессы. Этот период может продолжаться несколько лет. 4. СПИД. Установлено, что примерно 25-30% инфицированных людей заболевают СПИДом в течение ближайших 5-7 лет. Этот период протекает не более 2 лет. ЛИМФОУЗЛЫ. Выраженное клеточное опустошение лимфоидных органов. В лимфоузлах характерны участки гиперваскуляризации вплоть до картины саркомы Капоши. Обнаруживается большое количество плазматических клеток с тельцами Русселя. Биопсия лимфоузлов показана при подозрении на СПИД, но при отрицательных серологических данных, а также при явном СПИДе для оценки прогноза: если в лимфоузлах картина опустошения, то прогноз очень плохой. В случаях, леченных азидотимидином, в лимфоузлах и селезёнке имеются очаги склероза. Вообще при ВИЧ-инфекции изменения лимфоузлов подразделяют на 3 типа: IA - выраженная гиперплазия фолликулов; IB - ангиофолликулярная гиперплазия или поражения типа болезни Кастльмена; тип II – поражения типа ангиоиммунобластной лимфаденопатии. Выраженные изменения лимфоидной ткани вызывают развитие тяжёлой иммунодепрессии, которая обусловливает лёгкое присоединение различных оппортунистических инфекций: простейшие -Pneumocysta Carinii, токсоплазмоз; цитомегаловирусная инфекция, герпес; бактерии- Mycobacterium avium, легионеллы, сальмонеллы; грибы - кандиды, криптококки, аспергиллы. Кроме этого характерны злокачественные опухоли (лимфомы, саркома Капоши), кахексия и прогрессирующая деменция. Вторичные инфекции при СПИДе обычно поражают лёгкие, ЦНС, ЖКТ. Из других органов чаще поражаются печень, почки, сердце, надпочечники, кожа. Соответственно преимущественным органным поражениям выделяют 4 основных клинико-анатомических варианта СПИДа: 1) Лёгочный (у 80% больных) 2) Мозговой 3) Желудочно-кишечный 4) Лихорадка неясной этиологии.
ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ. В начальные периоды болезни в лёгких находят выраженную инфильтрацию альеолярных перегородок лимфоцитами, многие из которых являются Т-супрессорами. Интерстициальные пневмонии связаны с пневмоцистами, токсоплазмами, цитомегаловирусами, бактериями легионеллами, туберкулёзными бациллами (в том числе и птичьего типа), грибами (кандиды, кокцидии, гистоплазмы, бластомицеты). Характерен легочный фиброз, в альвеолах многочисленные альвеолярные макрофаги, могут наблюдаться гигантские многоядерные клетки, отек и гиалиновые мембраны. Эпителиоидноклеточные гранулёмы (не смотря на инфицирование туберкулёзными бациллами) не характерны. Часть лёгочных изменений может быть связана с непосредственным действием ВИЧ. Пневмоцистная пневмония выявляется у 85% больных СПИДом. Пневмоцисты в альвеолах можно выявить серебрением по Грокоту или окраской толуидиновым синим. Атипичная микобактериальная инфекция имеется в 62-87%случаев. ПОРАЖЕНИЕ ЦНС - При внутриутробном поражении ВИЧ масса головного мозга плодов и новорожденных резко снижена, характерна умеренная гидроцефалия. Поражение головного мозга при ВИЧ-инфекции связано как самим вирусом, так и со вторичной инфекцией - криптококки, токсоплазмы, цитомегаловирусы. Развитие абсцессов связано со вторичной инфекцией стрептококками, стафилококками, энтерококками, протеем. Как правило, в таких случаях инфекция имеет септическую форму. Тяжёлые морфологические изменения головного мозга обусловливают клиническую картину ВИЧ-энцефалопатии с деменцией и социальной самоизоляцией. Пневмоцисты в альвеолах можно выявить серебрением по Грокоту или окраской толуидиновым синим. Токсоплазмы в головном мозгу окрашиваются по Гимзе. ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ при ВИЧ может быть обусловлено самим вирусом ВИЧ, а также другими микробами - криптосопридиями, цитомегаловирусами, атипичной микобактериальной инфекцией. Морфологически поражение состоит в атрофии слизистой кишечника с синдромом вторичной малабсорбции. Находят эрозии, глубокие, часто перфорирующие язвы. Иногда цитомегаловирусное поражение кишечника может маскировать болезнь Крона. Туберкулёзная инфекция протекает атипично, без характерного гранулематоза, в виде неспецифического изъязвления. Возможно присоединение кандидоза, шигеллёза, сальмонеллёза (нередко в септической форме). Больные СПИДом часто ввиду этого являются источниками внутрибольничных инфекций. Одной из причин легкого развития оппортунистических инфекций ЖКТ является резкое снижение количества IgA-синтезирующих плазматических клеток в слизистой кишечника. Весьма часто ЖКТ поражается злокачественными лимфомами, включая полость рта и анальную область. Этиологически злокачественные лимфомы связывают с вирусом Эпштейна-Барра. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ связаны в первую очередь с саркомой Капоши. Установлено, что в её развитии непосредственную роль играет сам ВИЧ, который с помощью специфического белка ТАТ вирус стимулирует пролиферацию фибробластов и ангиогенез, с чем, в частности, связано развитие саркомы Капоши. Есть также данные об участии в развитии саркомы Капоши цитомегаловируса. Саркома Капоши при СПИДе поражает не только кожу, но и внутренние органы, в том числе ЖКТ (в последнем случае прогноз крайне неблагоприятный). Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции отличается от обычной саркомы Капоши у пожилых тем, что чаще встречается у молодых лиц, очаги поражения локализуются необязательно на коже голеней, имеют мелкие размеры и красный, а не фиолетовый цвет. Поначалу они имеют вид небольших пятен и инфильтратов. При СПИДе возможны эритематозные узелки на коже, не связанные с саркомой Капоши. Гистологически они представляют собой очаги ангиоматоза, которые этиологически связаны с возбудителем феллиноза – болезни "кошачьих царапин". Часто поражаются СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ с некрозом мышечных волокон, мононуклеарной инфильтрацией, фиброзом, иногда - с гранулёмами. Возможны крупноочаговые некротические поражения миокарда, связанные с токсоплазмами. В ГИПОФИЗЕ И НАДПОЧЕЧНИКАХ могут быть некрозы, связанные с поражением цитомегаловирусами.
5. СОВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. 1) Установлено, что иммунодепрессант циклоспорин является конкурентом вирусному белку р55 по отношению к лимфоцитарному цитоплазматическому рецепторному белку циклофиллину. Имеются данные, что циклоспорин препятствует связыванию ВИЧ с лимфоцитами и тем самым сдерживает репликацию вируса. 2) Подавление вирусной обратной транскриптазы (ОТ) с помощью её нуклеозидного аналога АЗТ (зидовудин) и ламивудина (ненуклеозидный блокатор ОТ). 3) Подавление вирусной протеазы с помощью её искусственного ингибитора "Криксиван" или "Индинавир" ("Merc",USA). У 85% больных, леченных смесью АЗТ, ламивудина и "Криксивана", получен проложительный эффект (нарастание количества в крови Т-хелперов и ЦТЛ).
СПИД У ДЕТЕЙ ПО СЕКЦИОННЫМ МАТЕРИАЛАМ КАЛМЫЦКОЙ АССР. (Арх.патол.-1990, N 7, с.20-26). Вспышка СПИДа в г.Элисте и республике была в 1988-89 гг. В противоположность мировой статистике, в Калмыкии имелось значительное ПРЕОБЛАДАНИЕ ДЕТЕЙ среди заболевших. Однако серологически ВИЧ инфекция уверенно диагностировал
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-10; просмотров: 261; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.132.80 (0.012 с.) |