Лекция № 13. Раки отдельных органов.

Раки отдельных органов: рак желудка, рак легких, рак молочной железы и матки. Предраковые процессы. Осложнения и причины смерти. Стадийность развития злокачественных опухолей (TNM). Понятие о паранеопластических синдромах. Гистологические методы в диагностике опухолей.

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1) Частота опухолей и их распределение по полу и возрасту.

2) Факторы риска и предраковые процессы

3) Классификация, формы ракового процесса и его гистологические типы, особенности метастазирования.

4) Некоторые паранеопластические синдромы

5) Влияние опухолей на организм - местное и общее.

6) Осложнения и причины смерти.

7) Градация злокачественных опухолей и стадийность их развития.

8) Метод биопсийного исследования в диагностике злокачественных опухолей.

9) Деонтология в онкологии (хосписы).

 

РАК ЛЕГКИХ (с.407-411)

С 1981 г рак легких в России и странах бывшего Советского Союза занял первое место среди опухолей у мужчин (14,6% всех злокачественных опухолей, 1/3 всех смертей от злокачественных опухолей). В последнее времчя отмечается рост заболеваемости раком легких и женщин (5 % в год).

 

Классификация

По локализации: центральный (прикорневой, бронхогенный), периферический (бронхогенный, альвеологенный), смешанный.

По характеру роста: Экзофитный (эндобронхиальный), эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный)

По макроскопической форме: бляшкорвидный, полипозный, эндобронхиальный диффузный, узловатый (самый частый), разветвленный, узловато-разветвленный, полостной, пневмониеподобный.

По микроскопическому виду: плоскоклеточный и как его вариант - веретеноклеточный (чаще центральный); мелкоклеточный (овсяноклеточный, он же лимфоцитоподобный); аденокарцинома (ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи); крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный), железистоплоскоклеточный рак (аденоканкроид), карциноидгная опухоль, рак бронхиальных желез (аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак).

 

Этиологически центральный и периферический раки легкого отличаются: в генезе центрального рака (45-50% всех случаев рака легких) основное значение имеет курение (90% курильщиков), в этиологии периферического рака основное значение имеют канцерогены, притекающие к легким по крови и лимфе (из желудочно-кишечного тракта). Центральный рак развивается обычно на фоне хронического бронхита с плоскоклеточной метаплазией эпителия, обычно имеет строение плоскоклеточного рака, реже - железистого или недифференцированного.

Одной из форм центрального рака легких является мелкоклеточный рак - 15-25% всех форм рака легких. До 1926 года описывался как лимфосаркома легких. Обычно развивается из бронхов и локализуется в центральных отделах легких. Может также локализоваться и на периферии, при этом протекает менее агрессивно. Отличается от других форм рака легкого некоторыми биологическими особенностями: четко установленная мутация (делеция) в коротком плече 3-й хромосомы, синтзе гормонов и гормонально-активных пептидов с клиникой карциноидного синдрома, принадлежность к злокачественным карциноидам легких. Прогноз плохой, пятилетняя выживаемость 1-5%, средняя продолжительность жизни 3-4 месяца. Быстро развивается рефрактерность к химиотерапии.

Осложнения центрального рака легких: ателектаз, ателектатическая пневмония, абсцесс и ганргена ателектазированного участка легких, бронхогенное кровотечение, серозно-геморрагический плеврит (раковый плеврит с наличием в плевральной жидкости атипичных клеток и компрессионным ателектазом легкого, очень тяжелые и мучительные состояния, постоянные откачивания жидкости).

Периферический рак - чаще в рубцах (постинфарктный пневмосклероз, посттуберкулезный пневмосклероз, в очагах склероза аккумулируются канцерогены и нарушается межклеточное взаимодействие). Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы (бронхиолоальвеолярный рак), реже плоскоклеточного или недифференцированного. Долго протекает скрыто, часто манифестирует развитием метастазов. Осложнения - плевриты с компрессионными ателектазами.

 

РАК ЖЕЛУДКА (с.427-434)

Все случаи рака желудка целесообразно разделить на 2 группы: кишечный и диффузный типы, поскольку они резко отличаются друг от друга многими клинико-анатомическими особенностями.

КИШЕЧНЫЙ РАК: развивается преимущественно в антральном отделе желудка, в основном из участков т.н. кишечной метаплазии желудочных желез (гастрит с кишечной метаплазией) и аденоматозных полипов ("рак в полипе"). Имеет место процесс трансформации тонкокишечной метаплазии в толостокишечную (прогрессия предраковых изменений). Дает преимущественно ЭКЗОФИТНЫЕ ФОРМЫ:

а) бляшковидный (1-5%). Часто изъязвляется (первично-язвенный рак);

б) полипозный (5%). Трансформируется в блюдцеобразный рак.

в) грибовидный, узловой (мозговидный) рак (10%).Трансформируется в блюдцеобразный рак.

г) изъязвлённый рак (50%). Представлен первично-язвенным раком (редкая форма), блюдцеобразным (кратерообразным) раком (30%) и язвой-раком (18%).

По гистологическому строению кишечные экзофитные формы рака желудка являются аденокарциномами (тубулярная, папиллярная, слизистая).

 

ДИФФУЗНЫЙ РАК чаще, чем кишечный, локализуется в фундальном отделе желудка, кишечный - чаще в антральном. Дает как правило ЭНДОФИТНЫЕ ФОРМЫ роста. При диффузном раке большее значение имеет наследственный фактор, в то время как при кишечном - факторы внешней среды, включая характер питания. Helicobacter рylori выделяется примерно с одинаковой частотой при обеих формах рака желудка.

ЭНДОФИТНЫЕ ФОРМЫ представлены очаговым (пилорический отдел) и диффузным скирром. Последний встречается в 20-25% ("linitis plastica"). Сюда же относятся и некоторые формы изъязвлённого рака (инфильтративно-язвенный рак), особенно при так называемом перстневидноклеточном раке. Гистологически эндофитные формы рака являются недифференцированными: солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный, слизистый.

Солидный - гистологически характеризуется наличием крупных полей раковых клеток, которые могут формировать трабекулярные структуры.

Слизистый рак - слизистая дегенерация опухолевых клеток, при этом опухолевые клетки окружены внеклеточными массами слизи.

Перстневидноклеточный рак - накопление слизи внутри клеток с оттеснением ядра на периферию.

 

III. СМЕШАННЫЕ (экзофитно-эндофитные) ФОРМЫ (10-15%).

Осложнения и причины смерти, особенности метастазирования:

1) Желудочные кровотечения, раковый стеноз, флегмона желудка при изъязвленном раке, перфорация стенки желудка с перитонитом, прорастание в окружающие органы (поджел. железа, толстый кишечник, желчный пузырь, диафрагма).

2) Лимфогенное метастазирование - регионарные и отдаленные лимфоузлы. Ретроградные метастазы - крукенберговские, шницлеровские (в лимфоузлы параректальной клетчатки), вирховские (левый надключичный лимфоузел), Гематогенное - печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники, поджел. железа (в порядке убывания).

РАК МАТКИ (с. 481-485)

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (с.485-489)

Эстрогены и их метаболиты обладают ДНК-повреждающим действием.

 

ОСНОВНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

 

ДОЛЬКОВЫЙ (15%) ВНУТРИПРОТОКОВЫЙ (85%)

 

Неинфильтри- Инфильтрирующий Инфильтрирующий Неинфильтри-

рующий рующий

(1-2%) (10%) (более 50%) (2-5%)

carcinoma in situ L-------------------------------- carcinoma in situ

 

а) солидный (85%), представлен а) угревидный

в основном скирром (70%), реже б) сосочковый

мозговидной формой. в) болезнь Педжета

б) мукоидная карцинома г) криброзный

в) недифференцированный рак (редкий)

 

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

Фоновые процессы для рака легких: хронический бронхит, очаговый пневмосклероз;

Фоновые процессы для рака желудка: хронический атрофический гастрит, полипоз, хроническая язва;

Фоновые процессы для рака молочной железы: мастопатии, аденома;

Фоновые процессы для рака матки: хронический цервицит (особенно герпетиформный), полипы цервикального канала, хронический эндометрит, железистая гиперплазия эндометрия, железистые полипы эндометрия.

Предрак - это всегда дисплазия эпителия I-III стадии. Причем дисплазия I-II стадий - факультативный предрак, дисплазия III стадии - облигатный предрак. Таким образом, предрак - это всегда понятие чисто патогистологическое.

 

 

НЕКОТОРЫЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

 

 

---------------------T------------------------------------------

Мигрирующий¦ Рак желудка, матки, яичек, поджел. железы,

тромбофлебит ¦ легких, желчного пузыря, простаты

---------------------+------------------------------------------

Гиперкальциемия ¦ Рак почек, яичников, молочной железы,

¦ мелкоклеточная карцинома легких

---------------------+-------------------------------------------

Вторичные аутоимммун-¦ Хроническая лимфатическая лейкемия, зло-

ные расстройства ¦ качественные лимфомы

---------------------+-------------------------------------------

Нефротический синдром¦ Лимфогранулематоз, множественная миелома

---------------------+-------------------------------------------

Гиперурикемия ¦ Острая лейкемия после цитостатической

¦ терапии

---------------------+-------------------------------------------

Гипертрофическая ¦ Meзотелиома плевры. рак легких

остеоартропатия ¦

---------------------+-------------------------------------------

Карциноидный синдром ¦ Метастатические злокачественные карциноды

¦ с поражением печени

---------------------+-------------------------------------------

Вторичные дерматозы ¦ Рак молочной железы, предстательной железы,

¦ желудка, легких, гениталий

---------------------+-------------------------------------------

Психозы, нейропатии ¦ Рак поджел. железы, множественная миелома

---------------------+-------------------------------------------

Вторичный амилоидоз ¦ Множественная миелома, лимфогранулематоз

 

Градация злокачественных опухолей и стадийность их развития.

Градация опухолей основывается только на их гистологическом строении и дает грубую количественную оценку степени их тканевой и клеточной атипии. Соответственно этому злокачественные опухоли высокой степени дифференцировки имеют градацию 1, умеренной степени - 2, низкой степени - 3 градацию. Стадийность опухолей основывается на клинико-морфологических характеристиках опухоли и описывает состояние первичного опухолевого узла (Т), наличие близлежащих лимфогенных (N) и отдаленных, в т.ч. гематогенных (М) метастазов (эта стадийность разработана Международным Противораковым Союзом в Женеве). В наибольшей мере она применима к эпителиальным опухолям и меланомам:

То - опухоль не выходит за пределы эпителиального пласта (т.е. carcinoma in situ);

Т1 - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает подслизистую;

Т2 - опухоль 2-5 см в диаметре, не выходит за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль более 5 см в диаметре, с выраженным инфильтрирующим ростом, прорастающая все слои стенки полого органа;

Т4 - опухоль с выраженным инфильтрирующим ростом, прорастающая все слои стенки полого органа с врастанием в прилежащие органы и ткани.

 

Nо - метастазы в лимфоузлах отсутствуют (лимфоузлы не пальпируются)

N1 - метастазы в единичных близлежащих лимфоузлах, но лимфоузлы подвижны;

N2 - метастазы во многих регионарных лимфоузлах, но лимфоузлы подвижны;

N3 - обширное лимфогенное метастазирование

 

Mо - отдаленные метастазы отсутствуют

M1 - имеются метастазы в отдаленные лимфоузлы

M2 - диссеминированные лимфо- и гематогенные метастазы.

 

Например, ТоNoMo - опухолевой узел не выходит за пределы эпителиального пласта, не имеет лимфогенных и гематогенных метсатазов, то есть это carcinoma in situ.

Т1NоМо - опухоль вышла за пределы эпителиального пласта, т.е. стала инфильтрирующей, но степень инфильтрации еще не велика и нет никаких метастазов. ТоNоМо и Т1NоМо - это ранняя онкологическая патология.