Выраженность признаков при оценке степени энтеральной не- достаточности у больных абдоминальным сепсисом

 

№ № пп	Показатели (ед.)	Степень СЭН и её оценка в баллах
I	Бал- лы	II	Бал- лы	III	Бал- лы
А.	Данные объёктивного обследования
1.	Вздутие жи- вота	+		++		+++
2.	С-м Матье- Склярова	-		+		++
3.	С-м Спасо- кукоцкого	-		+		++
4.	В желудке при зондиро- вании содер- жимого (мл)	до 1000		1000-1500		более
Рентгенологические признаки
5.	Пневматоз	тонкой кишки +		тонкой кишки ++		тонкой и толстой кишки +++
6.	Чаши «Клой- бера»	тонкоки- шечные единич- ные		тонкоки- шечные множест- венные		тонко-, толсто- кишеч- ные мно- жествен- ные
7.	Высокое стояние ку- полов диа-	-		+		+++

 

Продолжение табл. 69

 

	фрагмы
8.	Уровень жид- кости в брюшной по- лости	-		сомни- тельный		явный экссудат брюшной полости
9.	С-м Кейси (отёк кер- кринговых складок)	+		++		+++
10.	Дегидратация (%)	5-8		9-10		10-15 и более
11.	Дефицит ОЦК (%)	<10-15		15-20		>20
12.	Ро2(мм рт. ст.)	>80		72-80		<72
13.	Рсо2(мм рт. ст.)	>36		32-36		<32
14.	АД (мм рт. ст.)	>100		80-100		<80
15.	ЧД (в мин.)	<24		24-32		>32
16.	ЧСС (в мин.)	<100		100-120		>120
17.	Диурез (мл/сут)	не менее		<1000		<500
18.	Температура тела (оС)	37,2-37.8		37,9-38,5		>38,5 или <35,0
Б.	Интраоперационные изменения
19.	Поражение брюшины	разлитой перито- нит		разлитой или об- щий пе- ритонит		разлитой или об- щий пе- ритонит
20.	Характер экс- судата	серозно- фибри- нозный, гнойный		фибри- нозный, гнойный, гнилост- ный, ка- ловый		фибри- нозный, гнойный, гнилост- ный, ка- ловый
21.	Количество экссудата (мл)	до 500		500-1000		более

 

 

Продолжение табл. 69

 

22.	Фибриноз- ные наложе- ния	рыхлые, пластин- чатые, легко снима- ются без остаточ- ного следа		плотные, пластин- чатые, с трудом снима- ются с оставле- нием кро- воточа- щей по- верхности		плотные, массив- ные, не снима- ются с брюшины
23.	Инфильтра- ция кишеч- ной стенки	умеренная		выражен- ная		выражен- ная, с очагами истонче- ния
24.	Инфильтра- ция бры- жейки	-		умерен- ная		выражен- ная, ге- моррагии
25.	Лимфоузлы в брыжейке	единич- ные		множест- венные		множест- венные
26.	Диаметр кишки (см)	до 5		5-7		более 7
27.	Перисталь- тика кишки	отсутст- вует, по- является после но- вокаино- вой бло- кады бры- жейки		отсутст- вует, не появля- ется по- сле ново- каиновой блокады бры- жейки		отсутст- вует, не появля- ется по- сле ново- каиновой блокады бры- жейки
28.	Неудалимые источники эндогенной интоксика- ции	-		+		+
В.	Лабораторно-иммунологические изменения
29.	Лейкоцитоз (х 109/л)	до 15		15-20		более 20

 

Продолжение табл. 69

 

30.	Палочкоядер- ные нейтро- филы (%)	До 10		10-15		более 15
31.	ЛИИ (по Я.Я. Кальф - Ка- лифу, ед.)	1,6-4,0		4,1-7,5		7,6 и бо- лее
32.	МСМ (при λ=254 нм)	0,36-0,50		0,51-0,75		более 0,75
33.	Мочевина крови (ммоль/л)	До 10		10-16		более 16
34.	Билирубин (мкмоль/л)	До 35		35-60		более 60
35.	ЦИК (при λ=280 нм)	до 0,05		0,05-0,075		более 0,075
36.	Т-лимфоциты (Е-РОК, %)	более 52		45-52		менее 45
37.	Т-лимфоциты (ЕА-РОК, %)	более 23		18-23		менее 18
38.	В-лимфоциты (М-РОК, %)	более 7,8		6,8-7,8		менее 6,8
39.	Иммуногло- булин G (г/л)	более 7,5		6,0-7,5		менее 6,0
40.	Иммуногло- булин А (г/л)	более 1,3		1,1-1,3		менее 1,1
41.	Иммуногло- булин М (г/л)	более 0,7		0,5-0,7		менее 0,5
42.	Фагоцитар- ная актив- ность в НСТ- тесте (%)	50-55		35-50		менее 35
Итого:	I степень		II степень		III степень

 

При 1-й степени СЭН, («начальных изменений»), сумма баллов не должна превышать показатель 110, при 2-й степени («выраженных измене- ний») – этот показатель варьирует от 111 до 300 баллов, при 3-й степени («критических изменений») – он превышает уровень 300 баллов.

 

 

Вместе с тем, при оценке степени СЭН не всегда бывает возможность установления всех 42 показателей, обозначенных в табл. 3.1. При этом воз- можно следующее определение степени энтеральной недостаточности:

1. Высчитывается К (коэффициент выраженности энтеральной недоста- точности) по формуле:

 

где Т - сумма баллов по известным (установленным с помощью клинико- лабораторного обследования) признакам; N – число признаков, по которым проведена оценка состояния пациента.

2. 1-я степень СЭН устанавливается при К=3,2±0,56 (в среднем – от 2,5 до 3,5, т.е. менее 3,5 ед.); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует от 6 до 18%;

3. 2-я степень СЭН устанавливается при К=6,45±1,76 (в среднем – от 4,5 до 7,5); вероятность наступления неблагоприятного исхода варьирует от 20 до 40%;

4. 3-я степень СЭН устанавливается при К=9,78±1,55 (в среднем – от 8,0 до 11,0, т.е. более 8 ед.); вероятность неблагоприятного исхода варьирует от 41 до 80 и более %.

 

Достоверность правильного определения степени энтеральной недоста- точности и определения прогноза в разработанной системе составляет 93,8%. Определение степени СЭН по упрощённой программе уменьшает вероят- ность правильного результата до 82,6% (при N=35-40); 71,5% (N=25-35); ме- нее 50% - при N<20. Знание стадии кишечной недостаточности необходимо для выбора комплекса её патогенетической коррекции.

Выделены статистически наиболее значимые клинико - лабораторные признаки СЭН. На их основе разработана формула быстрого прогнозирова- ния исхода и оценки степени энтеральной недостаточности в условиях абдо- минального сепсиса. Прогностический коэффициент определяется путём от- ношения суммы показателей общеклинического состояния, интраоперацион- ных данных и лабораторно-иммунологических показателей по формуле:

 

 

 

где ПК – прогностический коэффициент; П – частота пульса (ударов в минуту); СДТ – степень дегидратации тканей (%); ОЦК – дефицит объёма циркулирующей крови (%); Д – диаметр дилятированной кишечной петли (см); ПЯЛ – «сдвиг» палочкоядерных лейкоцитов (%); ЛИИ – лейкоцитарный

 

индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (усл. ед.); МСМ – концентрация молекул средней массы в сыворотке крови при λ=254 нм (усл. ед.); М – кон- центрация мочевины в сыворотке крови (ммоль/л); ЦИК – уровень циркули- рующих иммунных комплексов в сыворотке крови при λ=280 нм (усл. ед.); АД – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ЧД – часовой диурез (мл/час); Р – парциальное давление кислорода в крови (мм рт. ст.); Т – со- держание Т-лимфоцитов сыворотки крови в реакции розеткообразования (Е- РОК, %); В – содержание В-лимфоцитов в сыворотке крови в реакции розет- кообразования (М-РОК,%).

При этом у здоровых людей ПК лежит в интервале 23-32 ед., при I (компенсированной) степени СЭН в условиях перитонита ПК находится в интервале 33-49, при II (субкомпенсированной) степени СЭН ПК лежит в ин- тервале 50-69, а при III (декомпенсированной) степени СЭН ПК превышает значение 70 ед.

В соответствии с состоянием тяжести больных с хирургическим сеп- сисом в течение первых трёх суток у них должна быть проведена оценка выраженности (степени) полиорганной дисфункции, основанная на наиболее информативных параметрах по каждой системе (табл. 70).

 

 

Таблица 70