Оценка и прогнозиро- вание по отдельным клиническим и лабора- торным признакам

Часть первая. ¢

 

ЧИСЛО NNT

 

Одним из показательных значений, широко используемых в зарубежной медицине, является т.н. «число больных, которых необходимо лечить - ЧБНЛ (number needed to treat или NNT)». Этот показатель характеризует число больных, которых необходимо лечить определенным методом в тече- ние конкретного времени, чтобы достичь определенного благоприятного ис- хода или предотвратить неблагоприятный исход (Cook R.J., Sackett D.L., 1995; Chatellier G. et al., 1996). Данная величина позволяет выразить преиму- щества применяемого способа лечения по сравнению с его отсутствием (кон- трольная группа). Показатель можно использовать как при обобщении ре- зультатов одного или нескольких рандомизированных клинических исследо- ваний, так и при выборе лечения для каждого конкретного больного.

Если абсолютный риск (АР)1 наступления неблагоприятного или бла- гоприятного исхода в контрольной группе принять за абсолютный риск в группе контроля (АРК), а абсолютный риск соответствующего исхода в группе лечения за абсолютный риск в группе лечения (АРЛ), то снижение абсолютного риска (САР) рассчитывается как разница между АРК и АРЛ:

САР = АРК - АРЛ. Индекс NNT представляет собой величину, обратную САР:

 

 

1 Абсолютный риск - отношение числа больных, у которых возник определен- ный клинический исход (благоприятный или неблагоприятный), в группе лечения или контроля к общему числу больных в соответствующей группе

 

 

Поскольку снижение относительного риска (СОР) рассчитывается по формуле: СОР = (АРК - АРЛ) / АРК, то такие показатели, как число NNT (число больных, нуждающихся в лечении), снижение относительного риска (СОР) и абсолютного риска в группе контроля [АРК] (согласно их опре- делениям) связаны следующим образом:

 

На основании последнего уравнения можно рассчитывать предполагае- мую эффективность лечения в популяциях с различным исходным риском возникновения неблагоприятного исхода (т.е. с разным АРК), а также приме- нять результаты рандомизированных клинических исследований или мета- анализов у конкретных больных. В идеале данные о величине СОР, которые были бы получены в ходе клинических исследований, желательно иметь для каждой совокупности в отдельности. Однако во многих рандомизированных клинических исследованиях при проведении анализа в подгруппах величина СОР оказалась практически одинаковой у больных с разными характеристи- ками. Поэтому в каждом конкретном случае при принятии решения о выборе лечебного вмешательства R.J. Cook и D.L. Sackett (1995) предложили рассчи- тывать число NNT с учетом значений СОР, приводимых в отчетах об иссле- дованиях, и исходного риска наступления соответствующего исхода в отсут- ствие лечения. Если предполагаемая продолжительность лечения отличается от той, которая была указана в отчёте о рандомизированных клинических ис- следованиях, результаты таких исследований могут оказаться неприменимы- ми.

Все описанные числовые взаимоотношения укладываются «в рамки» следующих уравнений с определением величины относительного риска:

 

 

 

где ОР - относительный риск; САР - снижение абсолютного риска; СОР - снижение относительного риска; число NNT - число больных, которых необходимо лечить (число больных, которых нужно лечить определен- ным методом в течение определенного времени, чтобы достичь опреде- ленного благоприятного исхода или предотвратить один неблагоприят-

 

ный исход); АРК – абсолютный риск в группе контроля; АРЛ – абсолют- ный риск в группе лечения.

 

Чтобы перевести долю целого в проценты, ее следует умножить на 100. Так, при ОР=1 (отношение шансов или ОШ = 1) либо при диапазоне довери- тельного интервала, включающем 1, статистически значимое различие между группами лечения и контроля отсутствует.

При ОР>1 и диапазоне доверительного интервала, не включающем 1, ве- роятность возникновения изучаемого исхода в группе лечения статистически значимо выше, чем в контрольной группе.

При ОР<1 и диапазоне доверительного интервала, не включающем 1, ве- роятность возникновения изучаемого исхода в группе лечения статистически значимо ниже, чем в контрольной группе.

OP=0,8 соответствует СОР = 20% (т.е. снижение вероятности возникно- вения изучаемого клинического исхода в группе лечения составляет 20% по сравнению с контрольной группой). Величина СОР обычно не зависит от диапазона значений АР. Однако при более высоких значениях АР увеличива- ется значение САР и снижается значение числа NNT.

 

Например, если абсолютный риск (АР) развития перитонита в отсутст- вие лечения, рассчитанный с учетом ряда факторов риска, равен 0,25, или 25%, а на фоне лечения АР составляет 0,20, или 20%, то САР = 25% - 20% = 5%, или 0,05; СОР = (25% - 20%) / 25% = 0,2, или 20%; число NNT = 1 / 0,05 =

20. Если АР развития инсульта в отсутствие лечения ниже и равен 0,025, или 2,5%, то СОР на фоне лечения также составит 20%, хотя АР при этом снизит- ся до 0,02, или 2%; при этом значение САР будет гораздо меньше, чем в пер- вом случае (САР = 2,5% -2,0% = 0,5%, или 0,005), а число NNT - намного больше (число NNT = 1 / 0,005 = 200).

 

Существует номограмма, позволяющая определять число NNT без каких бы то ни было математических расчетов (рис. 8). Для этого на левой шкале необходимо выбрать точку, соответствующую значению АР при отсутствии лечения (т.е. приблизительному исходному риску у конкретного больного), а на средней шкале - точку, соответствующую величине СОР (по данным ран- домизированного клинического исследования или мета-анализа). Между этими точками проводят прямую линию и продолжают ее до пересечения с правой шкалой, где приведены значения числа NNT. Верхнюю и нижнюю границы доверительного интервала значений числа NNT можно определить, проводя прямые линии из точки на левой шкале через две точки на средней шкале, которые соответствуют верхней и нижней границам доверительного интервала значений СОР.

 

 

 

Рис. 8. Расчёт абсолютно- го риска и числа NNT по номограмме G. Chatellier et al. (1996).

 

 

АР в от- сутствие лечения

СОР,

%

Число

NNT

 

 

 

Часть вторая.

 

¢

ГИПОТЕНЗИОННАЯ

ШКАЛА