Оценка состояния больного, находящегося в критическом состоя- нии, по системе SOFA

 

Система органов	Баллы
Показа- тель
Дыхательная	Индекс РаО2/FiO2	<400	<300	<200	<100
Свертывания кро- ви	Тромбо- циты, х109/л	<150	<100	<50	<20
Печень	Билиру- бин, ммоль/л	20-32	33-101	102-204	>204
Сердечно- сосудистая	Гипотен- зия или количест- во симпа- томимети- ка	АД сист. <70 мм рт.ст.	Дофамин <5* или добутамин любая до- за	Дофамин >5* или адреналин (норадре- налин) <0,1*	Дофамин > 15* или адреналин (норадре- налин) <0,1*
ЦНС	Шкала комы Глазго, баллы	13-14	10-12	6-9	<6
Мочевыделитель- ная	Креати- нин, мкмоль/л или оли- гурия	110-170	171-299	300-440 или менее 500 мл/сут	440 или менее 200 мл/сут

 

Примечание. * - доза симпатомиметика в мг/ (кг/мин) в течение не менее 1 часа.

 

Система является шкалой оценки органной недостаточности (основных систем организма), связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённой оценкой состояния сердечно-сосудистой системы – по уровню АД и исполь- зованию катехоламинов.

 

 

В системе SOFA также упрощена оценка функции почек – по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практи- ческой деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе MODS. Количество баллов суммируется по каждой строке.

Итоговый результат отражает тяжесть состояния пациента пропорцио- нально сумме полученных баллов: 1) Минимальное значение – 6 баллов; 2) максимальное значение – 24 балла; 3) чем выше значение индекса SOFA, тем более выражена полиорганная недостаточность, тем выше прогнозируемый показатель летальности.

 

 

 

Часть седьмая.

 

СИСТЕМА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СЭН

Система оценки степени синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) создана авторами настоящего руководства для оценки тяжести со- стояния пациентов с различными формами интраабдоминальной инфекции (Гаин Ю.М. и др., 2001). При этом в развитии энтеральной недостаточности, как и большинством авторов, выделены три основные этапа (стадии):

· 1-й – сопровождается угнетением моторики без нарушения всасыва- тельной функции;

· 2-й – протекает на фоне резкого нарушения всасывания кишечником газов, жидкостей, электролитов с растягиванием стенки и нарушением струк- туры эпителиоцитов; в кишечной стенке страдает венозный отток, на- рушаются все виды внутрикишечной ферментации, отмечается бурный рост микрофлоры с колонизацией проксимальных отделов ЖКТ;

· 3-й – характеризуется расстройством микроциркуляции кишечной стенки, прогрессированием отёка стромы кишечных ворсин с изменением их структуры; увеличением транссудации полностью парализованных кишеч- ных петель с проникновением микробов в лимфу, кровь, свободную брюш- ную полость и бурным прогрессированием метаболических расстройств (ста- дия бактериальной токсемии).

При этом наблюдаются выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, обусловленные как перераспределением жидкости (клеточная гипергидратация с внеклеточной дегидратацией) так и развитием метаболического ацидоза. Потеря внеклеточной жидкости (кон- центрация в очаге воспаления, потеря за счет гипертермии, тахипноэ и др.) ведет к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК), гипокалиемии, по- вышению содержания Na+ в плазме крови, что усугубляет нарушения кле-

 

точного обмена и способствует прогрессированию энтеральной недостаточ- ности (так называемый «порочный круг»). Другими словами именно кишеч- ник является «двигателем полиорганной недостаточности».

В соответствии со стадиями развития данного патологического синдрома выделяется три степени СЭН, устанавливаемых на основании ряда клиниче- ских, рентгенологических, данных специальных методов обследования, ха- рактера интраоперационных изменений, показателей лабораторного обследо- вания (гемограммы, биохимического комплекса, показателей КЩС, иммуно- граммы и др.). Авторами настоящего пособия разработан способ оценки тя- жести СЭН, основанный на комплексной клинико-лабораторной оценке со- стояния больного, позволяющий не только устанавливать степень этого па- тологического синдрома, но и оценивать прогноз заболевания.

Оценке подвергаются:

А. Данные объективного исследования –

· частота сердечных сокращений (ЧСС);

· систолическое артериальное давление (АД);

· частота дыхания (ЧД);

· величина часового диуреза;

· характер психосоматических изменений;

· степень дегидратации организма;

· дефицит объёма циркулирующей крови;

· температура тела;

· характер и объём рвоты.

Б. Данные рентгенологического исследования; В. Интраоперационные изменения -

· характер экссудата;

· объём экссудата;

· диаметр кишки;

· инфильтрация кишечной стенки;

· степень устранения источника перитонита;

· характер нарушения моторики кишки;

· характер фибринозных наложений.

Г. Лабораторно-иммунологические изменения -

· содержание лейкоцитов;

· содержание палочкоядерных лейкоцитов;

· лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу

(ЛИИ);

 

· концентрация молекул средней массы в крови (МСМ);

· содержание мочевины, билирубина;

· парциальное давление кислорода в крови (Ро2);

· парциальное давление углекислого газа в крови (Рсо2);

 

 

· содержание в крови иммунологических показателей: Е-РОК, М- РОК, ЦИК, Ig G, A, M, HCT-тест и др.

Каждый из приведенных показателей оценивается с учётом выражен- ности по 10-балльной системе (0 – признак отсутствует … 10 – максимальное выражение признака). В таблице 5 последовательно представлены учитывае- мые при анализе признаки и количественное их выражение в баллах.

 

 

Таблица 69