Степень тяжести острого панкреатита по результатам компьютер- ной томографии

 

Степень	Данные компьютерной томографии
А	Норма
В	Локальное, недиффузное увеличение поджелудочной железы, негомогенная паренхима, небольшое интра- панкреатическое скопление жидкости.
С	Данные В и перипанкреатические воспалительные из- менения. Некроз железы менее 30%.
D	Данные В и С, единичные экстрапанкреатические ско- пления жидкости. Некроз 30-50% поджелудочной же- лезы.
Е	Данные В,С и D, распространённое экстрапанкреати- ческое скопление жидкости. Панкреатический абсцесс. Субтотальный или тотальный некроз поджелудочной железы.

 

Данные компьютерной томографии (КТ) составляют основу объективи- зированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усиле- нием (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагно- стировать наличие панкреонекроза, оценить его распространенность и лока- лизацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию пан-

 

 

креатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены). Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки распространенности и ха- рактера поражения при остром панкреатите:

· A) Нормальная поджелудочная железа (0 баллов).

· B) Локальное или диффузное увеличение железы в сочетании с ги- поденсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл).

· C) Изменения ткани поджелудочной железы аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапанкреати- ческой клетчатке (2 балла).

· D) Изменения С + единичные жидкостные образования вне подже- лудочной железы (3 балла).

· Е) Изменения D + два или более жидкостных образований вне поджелудочной железы или наличие абсцесса - газообразование (4 балла).

КТ и ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного ха- рактера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциаль- ной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной ок- раской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительно- сти к антибиотикам.

 

Б. Шкала J.H. Ranson (1985) подразумевает 5 степеней тяжести остро- го панкреатита, определяемой при КТ:

 

А - нормальная (не увеличенная поджелудочная железа);

В - увеличение железы без вовлечения окружающей клетчатки;

С - умеренное увеличение железы с признаками парапанкреатита; D - одно парапанкреатическое скопление жидкости;

Е - два и более экстрапанкреатических скоплений жидкости.

 

В. Традиционно широко используются и другие принципы оценки тя- жести острого панкреатита по данным КТ. Так, на основании проведенной компьютерной томографии можно определить форму острого панкреатита:

· А – первично-отёчная форма: 1) увеличение поджелудочной железы в размерах; 2) нечёткость контуров (железа «плавает» в жидкости); 3) снижение плотности ткани.

· Б – очагово-некротическая форма: отмечаются участки малой растя- жимости ткани.

 

 

· В – диффузно-некротическая форма: структура поджелудочной железы не различима.

 

При Б и В – отмечается скопление жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости, полости плевры, клетчатке забрюшинного пространства. Существенно повышает информативность исследования ангиокомпьютерная томография, которая уже в первые сутки заболевания позволяет определить форму заболевания и размеры поражения железы.

 

 

 

 

Лабораторные данные, свидетельствующие о наличии деструктивного панкреатита: 1) ранняя гипергликемия; 2) прогрессирующая гипокальциемия;

3) высокая активность сывороточной фосфолипазы А2, липазы и трансами- нидазы; 4) низкие показатели амилазы после повышения её уровня. Описан- ный недостаток прямых визуальных методов стимулировал развитие косвен- ных биохимических методик оценки тяжести ОП.

А. В настоящее время к наиболее значимым «маркерам» тяжелого пан- креатита относятся (Толстой А.Д., 1997):

1) ранняя гипергликемия в сочетании с низкой (<30 г/л) концентрации сывороточного альбумина [Chen D.Z. et al., 1991];

2) гипокальциемия;

3) наличие в плазме крови метгемальбумина и низкий уровень фибро- нектина;

4) высокая концентрация С-реактивного белка;

5) высокая концентрация панкреатит-ассоциированного белка и прокар- боксипептидазы В [Rau В., 1997);

6) явления гемолиза, фибринолиза и «паралича коагуляции» in vitro;

7) высокая активность сывороточной фосфолипазы А2[Makela A., 1997].

Регистрируя эти и подобные показатели, можно быть уверенным, во- первых, что у пациента именно некротический, а не отечный панкреатит (вы- деление острого деструктивного панкреатита среди всех форм заболевания), и, во-вторых, что балл тяжести равен или превышает 3 (признаки 1, 2, 4, 5 и

7) либо 4 (признаки 3 и 6) [Толстой А.Д., 1997].

 

Б. Показатели неблагоприятного прогноза острого панкреатита (Костюченко А. Л., Филин В.И., 2000) по девяти широкодоступным ла- бораторным критериям наиболее информативны в первые дни панкреатита как самостоятельного заболевания у больных старше 55 лет (первый крите- рий):

 

 

· лейкоцитоз выше 16х109/л крови, при ЛИИ выше 20;

· уровень гликемии более 11 ммоль/л (200 мг%) у пациентов без ис- ходного сахарного диабета;

· повышение активности АлАТ более чем в 6 раз при снижении ко- эффициента де Ритиса ниже 0,7;

· повышение активности сывороточной ЛДГ более чем в 4 раза;

· повышение уровня мочевины крови свыше 17 ммоль/л при сниже- нии концентрационного коэффициента U/P по креатинину ниже 30;

· снижение уровня кальция плазмы ниже 2 ммоль/л;

· прогрессирующее снижение уровня стандартного бикарбоната крови ниже 19,5 ммоль/л;

· снижение Ра02ниже 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом;

· отсутствие исходных заболеваний легких.

У пациентов с тремя перечисленными прогностическими критериями возможность неблагоприятного исхода заболевания при обычной программе комплексной терапии составляет 3-5%, свыше четырех – 15-20%, более ше- сти - около 90% и более.

 

 

Е. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ УЗИ

 

Признаки острого панкреатита по данным УЗИ (Толстой А.Д., 1997):

1) изменение контуров и размеров железы (преобладание дорзовентральных размеров); 2) отсутствие подвижности ткани в зонах некроза; 3) изменение акустической плотности ткани поджелудочной железы (неоднородность с че- редованием участков пониженной и повышенной плотности); 4) наличие оча- гов деструкции, жидкостных образований; 5) жидкостные образования в па- рапанкреатических зонах, участках на удалении от железы и в брюшной по- лости. Эти признаки при наличии корреляции с данными клиники и лабора- торной диагностикой могут свидетельствовать о наличии у пациента дест- руктивного панкреатита.

 

 

 

 

 

Для определения предназначения больного с острым панкреатитом, по- ступившего в хирургический стационар, может быть использовано более де- сяти критериев (Костюченко А. Л., Филин В.И., 2000).

 

Восемь клинических:

· боль в животе, не связанная с травмой или вмешательством;

· рвота, не приносящая облегчения, не уменьшающая боль;

· кишечный парез (вздутие живота);

· акроцианоз;

· один из панкреатогенных органных синдромов (энцефалопатия, кол- лапс кровообращения, перитонизм, желтуха, без отчетливых признаков забо- левания желчевыводящих путей, антидиурез);

· появление инфильтрата в эпигастрии вслед за коликой;

· лихорадка гектического типа;

· сопутствующее заболевание, имеющее существенное функциональное или метаболическое значение (хроническое заболевание легких, ИБС, эндок- ринная патология, цирроз печени, нефропатия).

 

Девять лабораторных:

· значительная амилаземия и амилазурия более 1024 ед.;

· уровень трипсина крови 500 мг/л при низком ингибиторе трипсина (в крови верхней полой вены) + липаземия;

· неуклонное повышение активности трансаминидазы в сыворотке крови в течение первых 5 дней заболевания;

· признаки портального уклонения факторов панкреатической агрессии (уровень АсАТ и АлАт более 1 ммоль/(ч.л) при АсАт/АлАТ менее 1; высокая активность сывороточной ЛДГ и ЛДГ3; уровень γ-ГТП, СДГ - в 1,5 раза выше нормы);

· гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л (3 мг%);

· гипопротеинемия менее 56 г/л у неистощенного пациента;

· гипергликемия выше 14 ммоль/л;

· гипокальцемия менее 2,0 ммоль/л;

· гиперкоагуляция (фибриноген более б г/л, тромботест V-VI т., активи- рованное время свертывания менее 45 сек, фибриноген В +3, на тромбоэла- стограмме - признаки тромбофилии);

· лейкоцитоз (15-25) х 109/л крови с ЛИИ более 5,0.

 

Три рентгенологических:

· ограничение подвижности куполов диафрагмы, дисковидные ателекта- зы;

· признаки панкреатогенного поражения легких (отек, плевральный вы- пот);

· признаки кишечного пареза - пневматоз толстой кишки.

 

Получение сведений хотя бы о половине перечисленных критериев по- зволяет прогнозировать тяжесть больного ОП и определить его предназначе-

 

 

ние для стационарного лечения. Это будет тем точнее, чем большее количе- ство критериев выявлено.

 

Прогностический индекс тяжести (ПИТ) вычисляют по отношению:

 

где п — число выявленных критериев;

m — число исследованных признаков (максимум 20).

 

При ПИТ менее 0,30 больной может лечиться в общехирургическом от- делении. При ПИТ более 0,35 больной уже требует лечения в отделении ин- тенсивной терапии; ПИТ более.0,55-0,65 соответствует крайне тяжелому те- чению прогреессирующего ОП с возможностью развития тяжелого гнойно- воспалительного процесса в ПЖ и реальной угрозой для жизни больного.

 

 

 

 

 

 

Лапароскопическими признаками острого панкреатита являются: 1) панкреатический выпот (серозный или геморрагический с повышенным уровнем амилазы); 2) отёк клетчаточных образований в брюшной полости; 3) гиперемия и расширение сосудов брюшины; 4) наличие инфильтрата в про- екции поджелудочной железы; 5) парез желудочно-кишечного тракта; 6) смещение желудка и желудочно-ободочной связки; 6) напряжённый желчный пузырь.

Абсолютными лапароскопическими признаками острого панкреатита являются: 1) стекловидная имбибиция забрюшинной клетчатки; 2) геморра- гическая инфильтрация забрюшинной клетчатки; 3) пятна стеатонекроза; 4) геморрагический выпот с повышенным уровнем амилазы.

Для этого во время лапароскопии (или даже лапароцентеза) забирают пробу экссудата для экстренного определения в ней концентрации белка. По- сле чего вводят через дренаж 0,8-1 л сбалансированного электролитного рас- твора для внутривенных вливаний, например Рингер-Локка, и забирают вто- рую пробу, в которой также необходимо исследовать уровень белка.

Показатель перитонеальной экссудации (ППЭ) рассчитывают по формуле:

 

 

 

где V - объем раствора, введенного в полость брюшины, Рг, и Рг2- кон- центрация белка в первой и второй пробах перитонеальной жидкости, Т - время с момента развития заболевания в часах.

 

Низкие (менее 5мл/ч) значения ППЭ позволяют считать развитие ОП абортивным; геморрагический выпот, высокие значения КПЗ (от 10 до 30 мл/ч и выше) позволяют диагностировать прогрессирующую и молниенос- ную форму острого панкреатита, ставить показания к экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферезу) и упреждающему хирургическому вмеша- тельству.

 

При исследовании перитонеального экссудата следует руководствовать- ся следующими соображениями. (Толстой А.Д., 1997):

1. Наличие ферментативного перитонеального экссудата подтверждает диагноз острого панкреатита.

2. Общими признаками панкреатогенного перитонеального выпота яв- ляются:

· высокая активность панкреатических ферментов (амилазы, липа- зы, трипсина), всегда превышающая таковую в плазме крови больного;

· слабощелочной характер (рН>7,0);

· значительная (более 20 г/л) концентрацию белка;

· низкое содержание мочевины и аммиака;

· отсутствие фибрина;

· скудный клеточный состав (очень мало лейкоцитов);

· стерильность.

3. При отечном остром панкреатите выпот или отсутствует, или имеется в скудном количестве и имеет серозный характер.

4. В первые 3 суток острого деструктивного панкреатита выпот имеется практически всегда. Объем и характер выпота определяются баллом острого панкреатита и сроком от его начала. Цвет экссудата при деструктивном пан- креатите варьирует от слабо-розового до коричнево-черного (геморрагиче- ский характер выпота).

5. При прочих равных условиях, чем больше перитонеального выпота и чем он темнее, тем тяжелее острый деструктивный панкреатит.

6. Если при добавлении перитонеального выпота к человеческой цель- ной крови в соотношении 1: 10 она перестает свертываться, то «владелец» такого экссудата болен острым деструктивным панкреатитом баллом не ниже 4.

Таким образом, простая диагностическая пункция брюшной полости (лапароцентез) с исследованием перитонеального содержимого дает доста- точно большую информацию о заболевании. Лапароцентез должен выпол- няться в срочном порядке у всех пациентов с выраженной картиной острого

 

 

панкреатита и при подозрении на него. Эта методика позволяет выделить ферментативный панкреатогенный перитонит (не являющийся абсолютным показанием к операции) среди прочих, т.е. с высокой степенью достоверно- сти диагностировать острый панкреатит и балл тяжести заболевания.

Следует подчеркнуть, что перитонеоскопия (лапароскопия), несмотря на ее высокую информативность, не позволяет оценить распространенность де- структивного процесса в поджелудочной железе и параорганные поражения. Тем не менее, она дает возможность обеспечить проведение ряда мероприя- тий лечебного плана.

 

 

 

 

 

Следует представлять, что простой осмотр вентральной поверхности ПЖ при срочной лапаротомии (диагностической или обоснованной определен- ным диагнозом) позволяет приблизительно оценить вариант течения ОП. Для этого надо соотнести выявленные изменения с оценкой по шкале Красноро- гова (см. выше) со сроком заболевания в часах. Для оценки варианта течения ОП необходимо: оценочный балл изменений ПЖ умножить на 100 и разде- лить на срок заболевания в часах. При значении полученного по шкале В.П. Краснорогова диагностического показателя менее 8 считают, что острый панкреатит носит абортивный характер, в диапазоне от 8 до 15 - прогресси- рующий, а при более высоких значениях диагностического показателя - бы- стро прогрессирующий острый панкреатит, что будет определять особенно- сти завершающего этапа срочного внутрибрюшного вмешательства.

 

Таблица 132