Частота разрывов ахиллова сухожилия в 1201 случае в различных видах спорта

 

(Riede):

 

Скоростной спуск на лыжах	(528)	= 43,8%
Футбол	(251) = 20,9% %
Легкая атлетика	(217)	= 18,2%
Гимнастика	(84)	= 7,0%
Гандбол	(47)	= 3,9%
Художественная гимнастика	(39)	= 2,9%
Теннис	(35)	= 2,9%

 

Ниже приведены основные виды спорта, для которых характерны повреждения ахилло­ ва сухожилия и указаны типичные механизмы травмы.

 

К травме приводит сокращение мышцы при «уже напряженном» сухожилии при опо-ре на твердую поверхность в положении подо­ швенного сгибания стопы (начало движения в беге, соскок). При подготовке к старту на лы­жах максимально напряженное ахиллово сухожилие­ при фиксированной пятке разрывается вслед-ствие перерастяжения при рывке впе­ред. Мак-симально напряженная при соскоке мышца во время приземления пассивно переразгибается­. Травма может возникнуть, когда стопа в поло-жении подошвенного сгибания некоординиро-ванно резко сгибается в дорсальной­ плоскости или пассивно перерастягивается­ напряженное сухожилие при ударе или толчке.

 

В этой связи следует напомнить о растя­

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ
жимости сухожилий примерно на 10% длины,	хожилий в этих случаях еще до того, как могут
что является результатом спирального распо­	появиться значительные морфологические из-
ложения коллагеновых волокон, а также соб­	менения после травмы, имеются четко выра-
ственной способности коллагена к растяжению­.	женные участки дегенера­ции, которые значи-
Это обеспечивает компенсаторные воз­	тельно снижают механическую­	нагружаемость
можности при резких механических нагрузках.	ахиллова сухожилия.
В эксперименте на животных было обнаруже­	Имеется связь относительно плохого ар­
но, что тренировка вызывает следующие мор­	териального кровоснабжения и наиболее час­
фологические изменения в ахилловом сухожи­	той локализации повреждения именно в дис-
лии: гипертрофию сухожилия; увеличение	тальной области ахиллова сухожилия (на 2-6 см
прочности; незначительное снижение растяжи­	проксимальнее пяточного бугра).
мости. Взаимозависимость структуры и функ­	Процессы экссудации и пролиферации на
ции подтверждается снижения сети капилляров	участке скольжения сухожилия (паратенон),
после 6-дневной иммобилизации и увеличения	которые имеют место при таком последствии
числа капилляров после длительной нагрузки	перегрузки, как ахиллодиния, могут нарушать
при беге. Прочность на разрыв нормального	кровоснабжение именно по вентральной сто­
ахиллова сухожилия составляет при статиче­	роне паратенона.
ской нагрузке 400 кГс. С помощью современ­	Паратенонит (синоним – перитендинит)
ной аппаратуры установлена максимальная	ахиллова сухожилия следует	рассматривать
статическая нагрузка на ахиллово сухожилие	как стадию, предшествующую разрыву ахил­
680 кГс. Максимальная прочность на разрыв	лова сухожилия, и считать предостерегающим
для импульсных динамических нагрузок, кото­	признаком.
рые в большей мере характерны для спорта,	Проявляющиеся после перегрузки и не­
составила 930 кГс. Способность переносить	правильной нагрузки боли в области скольже­
нагрузки ахиллова сухожилия находится в пря­	ния и месте прикрепления ахиллова сухожилия­
мой зависимости от поперечника сухожилия и	были названы ахиллодинией. За болями при
уменьшается с возрастом. Для некоторых эле­	пальпации и нагрузке могут скрываться тендо-
ментов вольных упражнений (арабеска) опре­	патия в месте прикрепления в области бугра
делена динамическая нагрузка 535 кГс, кото­	пяточной кости (Haglund) и паратенонит. Диа-
рая при нескоординированном приземлении	гноз отдельных случаев заболевания­ можно по-
на одну ногу может возрасти вдвое. Таким об­	ставить на основании клинических­	признаков:
разом, в ряде случаев разрыва ахиллова су­	локальная боль при пальпации­	, отек мягких
хожилия причина заключается в превышении	тканей и возможная крепитация­	, которые явля-
нормальной устойчивости к разрыву. Это до­	ются выражением паратенонита (перитендини-
казано также некоторыми гистологическими ис-	та), и подтвердить с по­мощью рентгенограммы.
следованиями при разрывах без дегенера­ции.	Здесь определяются­ экзостозы Хаглунда, обыз-
Значительно чаще встречаются разрывы ахил-	вествления в ме­сте прикрепления ахиллова су-
лова сухожилия в случае имевшихся ра­нее на-	хожилия, а также­ уплотнения тени мягких тка-
рушений или в возрасте старше 25 лет, когда	ней в треуголь­нике Кагера. Лечение зависит от
хронические перегрузки или недостаточность­	причины и вида основного заболевания. Замена
кровоснабжения, а также сочетание того и дру-	перегрузки, установленной в большинстве слу-
гого могут привести к наличию дегенеративных­	чаев в качестве причины, на абсолютную раз-
изменений в сухожилии. Здесь отмечается­	грузку является неадекватной для спортсменов
уменьшение степени переносимости нагрузки.	и может вызвать нежелательные последствия
Это обстоятельство, несомненно, объясняет	(например, нарушение капиллярного крово­
множество случаев разрыва ахиллова­	сухо-	снабжения). Поэтому здесь возможно приме­
жилия при относительно незначительной­	, но	нить лишь методы относительной разгрузки.
чрезмерной для уже измененного сухожилия	Они могут быть следующими: изменение тре­
нагрузки. Среди наших больных с разрывами	нировочной нагрузки в плане интенсивности и
ахиллова сухожилия приблизительно­	у поло-	внешних предопределяющих условий (избегать­
вины повреждение произошло при попытке в	использования слишком твердого или слишком
полную силу продемонстрировать­	свои преж-	мягкого покрытия для тренировок); увеличение
ние достижения во время лю­бительских спор-	высоты каблука до 2,5 см; недопу­щение сдав-
тивных занятий или во время организуемого	ливания обувью.
предприятием спортивного праздника. При ги-	Методы консервативного лечения, вызы­
стологическом обследовании­	разорванных су-	вающие гиперемию: держать область ахиллова­

 

				МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
			способствуют полноценному образованию­	руб-
				ца. В этом случае необходима операция.
				Наиболее часто разрывы ахиллова сухо­
				жилия происходят на участке, расположенном
				на 2-6 см проксимальнее места прикрепления
				его к пяточному бугру. Кроме того, возможны
				разрывы в сухожильно-мышечном переходе и
				отрывные переломы бугра пяточной кости (в
				форме утиного клюва).
				Клинический диагноз ставится на основа­
				нии типичного анамнеза: ощущение болезнен­
				ного удара в пятке и невозможность продолжать­
				спортивные занятия или нормально ходить­	.
				При этом сам пострадавший или окружающие­
				его слышат четкий звук разрыва.
				Клинические признаки следующие. Хоро­
				шо «пальпируемое углубление при дорсаль-
				ном сгибании стопы сразу же после несчаст-
				ного случая, пока гематома и отек не стирают
				этот признак. Сильная боль при пальпации в
				облас­ти разрыва. Отрицательный тест Томп-
Рис.7.30. Кальцификация зоны прикрепления	сона, причем­	подошвенное сгибание стопы,
ахиллова сухожилия к пяточному бугру с де-	имеющее место при неповрежденном ахилло-
	формацией Haglund			вом сухожилии­, при напряжении икроножной
сухожилия в тепле с помощью ватно-кожаной	мышцы в слу­чае разрыва отсутствует. Актив-
ное подошвенное­ сгибание стопы в положении
подушки, в которую встроены эластичные опо­
лежа не является­	признаком целости ахиллова
ры для лодыжки; местные инъекции 2%-ного
сухожилия. Это не требующее много сил дви-
лидокаина и 10 мг дипроспана в области па-
жение может быть выполнено другими мышца-
ратенона. Внутрисухожильные инъекции глю-
ми, которые развивают, однако, лишь 13% силы
кокортикоида не применять ни при каких об­
сгибания, а на ахиллово сухожилие приходится
стоятельствах.
		87%. Активный­	подъем из положения на паль-
	Хирургические меры зависят от вида по­
	цах одной ноги является самым надежным при-
следствий перегрузки и от успеха (или неуда­
знаком функционально нормального ахиллова
чи) консервативного лечения. При тендопатии
сухожилия­. Если элевация собственного тела
денервация в месте прикрепления; при экзо­
невоз­можна,	при соответствующих признаках
стозе Хаглунда, сопровождавшемся бурситом,
разрыва­ ахиллова сухожилия следует серьезно
сбивание экзостоза и экстирпация сумки; при
рассмотреть­	вопрос о показаниях к операции.
обызвествлении места прикрепления сухожи­
На рентгенограмме нечетко определяют­
лия удаление патологического участка; при па-
ся границы	так	называемого треугольника
ратеноните перевязывание через фасцию пер-
Kager в области ахиллова сухожилия. Рентге­
форирующих вен (продольная щель или окно в
нологическое исследование позволяет, кроме
паратеноне).
		того, исключить	наличие сопутствующих	по­
	Параллельно с паратенонитом ахиллова
	вреждений.
сухожилия отмечаются дегенеративные изме­
Диагноз неполного или полного подкожного­
нения в сухожильной ткани, которые затем яв­
разрыва ахиллова сухожилия в плане даль-
ляются предопределяющей причиной подкож­
нейшего функционального состояния является­
ных разрывов ахиллова сухожилия. При этом
абсолютным показанием к операции. Это об-
одновременные двусторонние разрывы явля­
щепринятая точка зрения в отношении опти-
ются редкостью и преобладают разрывы сле­ва
мального метода лечения, которую не могут из-
(приблизительно 4:3). Сухожилие может быть
менить отдельные сообщения о функ­ционально
полностью разорвано (полный разрыв) или мо-
хороших результатах консервативного­	лечения.
гут еще оставаться отдельные пучки волокон­
Применение иммобилизации в течение 8-12 не-
(неполный разрыв). Интрамуральные разрывы
дель не подлежит дискуссии, не говоря уже о
различной протяженности могут также­ быть на
преимущественно хороших или очень хороших
двух уровнях. Оставшиеся волокнистые­	тяжи
результатах хирургического лечения. Даже по-
(неполный разрыв ахиллова сухожилия­	) не

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ

 

лучение олимпийских меда­лей после разрыва ахиллова сухожилия не является­ редким случа-ем. Повышение спортивной­ работоспособности после операции по поводу­ разрыва ахиллова сухожилия наблюдается­ в 50% случаев.

 

Оптимальным для операции считается как можно более ранний срок, пока нет отека в разволокненной области разрыва или дегене­ ративных изменений. Разрывы ахиллова сухо­ жилия следует оперировать незамедлительно,

 

в течение первых суток.

 

В качестве хирургического метода весь­ ма оправдала себя операция сшивания концов разрыва сухожилия швом по Krackow. Место шва может быть дополнительно укреплено су­ хожилием подошвенной мышцы или лоскутом апоневроза икроножной мышцы. В качестве метода операции в поздние сроки при запу­ щенных леченных консервативно разрывах ахиллова сухожилия рекомендуется пласти­ ческое восстановление с помощью перемеще-ния трансплантата из проксимального отдела сухожилия, использование сухожилия корот­кой малоберцовой мышцы или биосовместимых полимерных материалов.