Воспалительно-трофический син-

 

дром. Повышение или снижение болевой чув­ствительности в зоне медиальной щели (повы­ шение болевой, температурной и тактильной чувствительности описано Турнером при по­ вреждении медиального мениска).

 

Атрофия мышц бедра и голени, которая определяется измерением окружности бедра и голени на одинаковых уровнях со здоровой ногой.

 

Как проявление атрофии мышц бедра от-мечается так называемый «портняжный симп­ том» (Чаклина). При повреждении медиально­го мениска он проявляется атрофией медиальной­ головки четырехглавой мышцы бедра. Про-веряется наличие этого симптома следующим­ образом: больной лежит на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу. Давлением­ сво-ей руки врач оказывает сопротивление­ этому движению, что вызывает напряжение четырех-главой мышцы. При этом становится­ заметной атрофия медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, и на фоне этой атрофии хорошо контурируется портняжная мышца. Проверяет-ся этот симптом путем сравнения со здоровой ногой.

 

Симптом перемежающегося выпота в су-ставе. Больной рассказывает, что сустав часто­ опухает, особенно после блокад. Выпот исчеза-ет или уменьшается после применения физио-терапевтического лечения.

 

Синдром расстройства движений. Сим-

 

птом блокады сустава. Этот симптом­ является одним из основных в хроническом­ периоде за-болевания. Больной в ряде случаев сам уме-ет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних­. После устра-нения блокады сустава движения в нем стано-вятся возможными в полном объеме.

 

Ограничение разгибания голени. Степень­

 

этого ограничения бывает различной, обычно разгибание голени возможно только до угла

165-175⁰.

 

При незначительном ограничении раз­ гибания голени, когда степень этого ограничения не удается измерить угломером, определяется так называемый симптом «ладони» (А. М. Лан-да). Если лежащего на спине больного попро­ сить прижать ногу к плоскости, на которой он лежит (стол, каталка, кушетка и т. п.), то здоро­ вую ногу он прижимает плотно. Между столом и больной ногой, на уровне сустава, удается подвести ладонь, больной не может полностью разогнуть голень, как на здоровой ноге, и при­ жать ее плотно к плоскости. У некоторых боль­ ных наблюдается ограничение движений и в сторону сгибания.

 

В зависимости от степени ограничения движений в суставе меняется характер поход­ ки. При значительном ограничении больной заметно хромает. При небольших ограничени­ ях движений отмечается аритмичная походка. Хромоты нет, но если прислушаться к походке больного, то можно услышать, что на здоро­ вую ногу больной наступает более громко (от­ мечается как бы акцент на здоровую ногу). При этом нарушается и правильный ритм шага. Шаг здоровой ногой больной делает шире, чем больной ногой. Это называется симптомом аритмичной походки.

 

Симптом «мышечного тормоза». При спо-койных и медленных пассивных движени­ях голени больной позволяет осуществлять их в полном объеме. Если неожиданно для боль­ ного сделать быстрое разгибание голени, то резким сокращением мышц больной тормозит это движение.

 

Симптом лестницы (Перельмана). Боль­ ные отмечают, что спускаться с лестницы, с горы им значительно труднее, чем поднимать­ ся на лестницу или на гору. Некоторые боль­ные отмечают затруднение при спуске и при подъе-ме на лестницу.

 

Симптом «щелчка» (Чаклин). У некото­рых больных при пассивных и активных движениях­ голени ощущается отчетливый щелчок, мы-щелки как будто преодолевают какое-то пре-пятствие, после чего движение выполняется­ свободно. Такой щелчок всегда ощущается на определенном угле сгибания (у разных боль-ных по-разному). Этот симптом характерен­ для разрыва наружного мениска. Синони­мами его являются «симптомы прыжка», симптом­ «пру-жинящего и щелкающего колена», симптом «зубчатого колеса».

 

Проявление всех симптомов в полном их

	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

 

комплексе наблюдается не всегда, и в ряде случаев окончательная диагностика поврежде­ ний возможна только в стационарных условиях­. Дополнительным методом исследования явля-ется артропневмография сустава.

 

Лечение повреждений менисков в остромпериоде. Если диагноз разрыва мениска ясен (симптом­ локальной боли, блокады сустава и другие) после первичной травмы, то следует провести­ устранение блокады.

 

Методы устранения блокады. Проводится пункция сустава, и в сустав вводится 0,25%-ный или 0,5%-ный раствор, новокаина 120-150 мл. Через 10-15 мин, когда­ наступит обезболива-ние, больной произ­водит движение голенью, и при этом блокада устраняется. Если блокаду таким образом устранить­ не удается, то боль-ной усаживается на высокий стол или каталку так, чтобы голень свободно свисала со стола. Под бедро подкладывается ватная подушечка, на стопу на­девается петля из бинта, которая охватывает голень сзади и перекрещивается на тыле стопы­. Врач вставляет свою ногу в петлю и производит­ тягу за голень книзу. Руками от-водит и ротирует голень таким образом, чтобы расширить­ щель на стороне поврежденного и ущемившегося мениска. При таких движениях­ блокировка устраняется.

 

Можно провести обезболивание 1%-ным или 2%-ным раствором новокаина, введя в су­ став 15-20 мл раствора. Затем ввести в сустав кислород объемом 50-80 см³ и таким же при­ емом вправить вывих мениска (ликвидировать блокировку).

 

После устранения блока конечность сле­ дует фиксировать гипсовой шиной сроком на 5-6 недель. За это время разорванный мениск может срастись, если его разрыв был в пре-капсулярной зоне. В тех случаях, когда блока­ ду устранить не удается, показано оперативное­ лечение. Такое лечение является самым эф-фективным и в хроническом периоде.

 

Операция показана после первой повтор­ ной блокады. Больные с повреждением менис­ ков в хроническом периоде должны направ­ ляться в ортопедо-травматологическое или хирургическое отделение для стационарного обследования и оперативного лечения.

 

Методика оперативного лечения. Опера-ция при разрыве мениска проводится­ под эпи-дуральной анестезией или об­щим наркозом. Местное обезболивание мало­эффективно. Лучшим доступом является парапателлярный разрез, который при показаниях можно легко расширить кверху и книзу. При этом удается хорошо осмотреть весь сустав и обнаружить

 

изменения, сопутствующие раз­рыву мени-ска (хондропатия надколенника, гипертрофия­ крыловидной складки, разрывы крестовидных связок и др.). Наблюдаются различные­ виды повреждения мениска: продоль­ный разрыв со смещением оторванной части в межмыщелко-вое пространство (разрыв по типу «ручки лей-ки»), такой же разрыв без сме­щения оторван-ной части, лоскутообразные разрывы рогов и тела, разволокнение или ра­стяжение, попереч-ные разрывы тела менисков­. Иссекать следует только оторванную часть мениска, а при пато-логической подвижности и разволокнении ме-нисков следует иссекать мениск так, чтобы у капсулы оставалась узкая полоса хряща (мени-ска). При патологической подвижности обяза-тельно следует укреплять или восстанавливать межменисковую связку.

 

Иссечение всего мениска по типу экстир­ пации производится только при отрывах его у капсулы сустава, дегенеративных или кистоз-ных изменениях и размозжении всего менис­ ка. В этих случаях производится пластика мениска­ с замещением удаленного мениска су­ хожильным трансплантатом в виде свободно­го лоскута или лоскута на ножке. Операция за­ канчивается фиксацией конечности гипсовой шиной под углом 150-160⁰ сроком на 9-14 дней. Если в послеоперационном периоде в суставе появляется выпот, то показана пункция суста­ ва и удаление выпота. При пластике связок и менисков фиксация производится до 4-6 ме­ сяцев.

 

Большое значение в послеоперационном лечении имеет лечебная гимнастика. Она де­ лится на 2 периода: 1-й период – до снятия гипсовой повязки (от 6 дней до 4 недель). Уп­ ражнения в виде «игры надколенником»; пово­ роты в постели начинаются с 3-5-го дня после операции. В последующем назначаются дви­ жения конечности в тазобедренном суставе (сгибание, отведение и приведение); не сни­ мая гипсовой повязки, разрешается ходить на костылях. Если срок фиксации большой, до 3-4 недель, то через 2-2,5 недели назначается умеренная нагрузка в виде подъема грузов (вы-прямленной конечности в положении лежа на спине), начиная с 0,5 кг; к этому времени раз-решается наступать на ногу.

 

2-й период – активная разработка движе­ ний в суставе. Он начинается после снятия гип­ совой повязки и продолжается до восстанов­ ления полного объема движений. В этот пери­од следует назначать физиотерапевтические про-цедуры (ванны, парафин, электротерапия).

 

Занятия спортом разрешаются после пол­

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ

 

ного восстановления функции сустава и при отсутствии болевых ощущений во время дви­ жения и нагрузки сустава. В среднем этот срок равен 3-4 месяцам. В случае комбинированных поражений сроки восстановления спортивной­ трудоспособности большие и определяются­ индивидуально.

 

Частота повреждений крестообразных связок по отношению к другим повреждениям коленного сустава составляет 5,5-10% случа­ ев. Возникновение повреждения крестообраз­ ных связок чаще отмечается у мужчин и в изолированном­ виде встречается достаточно ред­ко. Как правило, данный вид повреждения сочетается­ с другими повреждениями коленно­ го сустава. Различают растяжения, частичные и полные разрывы крестообразных связок.

 

Повреждение задней крестообразной связки или обеих крестообразных связок—явление чрезвычайно редкое. Обе крестооб­ разные связки могут повреждаться только в случае полного вывиха коленного сустава. Наиболее часто можно наблюдать травмы передней крестообразной связки, которые при этом сочетаются с разрывами мениска, кол­ латеральной связки или отрывом межмыщел-кового возвышения большеберцовой кости. При этом наиболее характерным механизмом травмы­ можно назвать резкую ротацию бедра внутрь, отведение голени и переразгибание ноги в коленном­ суставе.

 

Диагностировать в остром периоде трав­ матического поражения разрыв связки колен­ ного сустава достаточно затруднительно, так как преобладают в первую очередь симпто­ мы, свойственные многим внутренним по­ вреждениям коленного сустава: кровоизлияние­ в сустав, резкая боль и нарушение функции­ сустава. Лишь по прошествии острых явлений­ (через 1-2 недели) удается выявить избыточную­ ротацию голени внутрь, неустойчивость­ колен-ного сустава при ходьбе и характерные для по-вреждения крестообразных связок симптомы.

 

Основными причинами повреждения пе­ редней крестовидной связки (ПКС)являютсяспортивные травмы, чаще встречающиеся в тех видах спорта, где нужны крутящие движе­ния в колене, а также резкие ускорения (игровые­ виды спорта, горные лыжи, прыжки). Разрыв­ ПКС яв-ляется часто встречающимся у спортсменов повреждением, требующим хирургического­ вмешательства, и нередко со­провождается повреждением других структур коленного су-става. Наряду с другими призна­ками внутрису-ставного повреждения патогномоничным явля-ется симптом «переднего выдвижного­ ящика»

 

– патологическое смещение голени кпереди по отношению к бедру. Диаг­ноз устанавливается на основании клинических­ данных, подтверж-денных УЗИ, МРТ, функциональной­ рентгено-графией.

 

Хирургический метод лечения является основным при данной проблеме. Цель опера­ ции по лечению повреждения крестовидной связки – добиться стабильности сустава для того, чтобы избежать последующих поврежде­ ний мениска и хряща. Так как простое сшива­ ние связок не приводит к стабилизации, необ­ ходимо дополнение телесным сухожильным материалом.

 

Если разрыв крестовидной связки не пол­ ный, то возможно ее сшивание, что способ­ ствует полному сохранению мениска. При от­ рыве связки совместно с костным фрагментом от места прикрепления сверху или снизу ее фик-сируют с этим же костным фрагментом. Способ крепления (пришивание либо привинчивание) зависит от площади костного фрагмента. Дан-ная методика дает прекрасные результаты, так как позволяет полностью вос­становить связку. При застарелом поврежде­нии оторванная связ-ка атрофируется, изменяет­ свою форму, подтя-гивается к оставшемуся месту прикрепления и сморщивается. При раз­рыве ПКС в ее середи-не лучшим методом является­ методика пласти-ки связки, это ее за­мещение с использованием части сухожилия или синтетической связкой (протезирование связки). Протезирование связ-ки (замещение ее синтетическим материалом) предпочтительно применять у пациентов стар-ше 50 лет. Пластика связки является «золотым стандартом­» лечения повреждений ПКС в со-временной спортивной медицине. При умелом выполнении данной операции функциональное восстановление­ достигается в 95% случаях. В последние годы получила распространение артроскопическая техника вмешательств при различных видах внутрисуставных поврежде-ний коленно­го сустава. К ее преимуществам следует отнести­ малую травматичность, низ-кий удельный вес инфекционных осложнений, короткий период­ иммобилизации и стационар-ного лече­ния, сокращение реабилитационного периода.

 

Реабилитация после операции на кресто­ видных связках состоит в основном из гимна­ стических упражнений, направленных на ук­ репление мышц и тренировки координации. Занятия проводятся со строгим нормировани­ем нагрузки, при которой происходит интенсивное­ питание хряща. В целом это очень положительно­ сказывается на приживлении трансплан­тата. В

	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

 

течение 8 недель необходимо носить съемную шину с целью защиты имплантиро­ванной кре-стовидной связки от повреждений. Период реа-билитации составляет от 4 до 6 месяцев.

 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

Переломом­ называется нарушение целостно-сти костной ткани. Переломы, возникающие вследствие­ действия травмирующего агента, как пра­вило, механического, относят к трав-матическим (в отличие от патологических, воз-никающих вследствие какого-либо патологиче-ского процесса­ в кости).

 

На сегодня существует значи­тельное чис-ло классификаций переломов в зависимости­ от определенных критериев (локализации­, конфи-гурации, наличия сопутству­ющих и сочетанных повреждений других структур­ и т. д.). С точки зрения требований к квали­фикации спортивно-го врача имеет значение умение диагностиро-вать перелом, оказать первую­ помощь, а также знание общих принципов лечения переломов консервативными и оперативными­ методами, в том числе с учетом осо­бенностей реабилита-ции и прогноза.

 

Диагноз перелома устанавливается на основании относительных и абсолютных кли­ нических симптомов. К абсолютным (досто-верным) симптомам относятся видимая де­ формация и укорочение сегмента, костная крепитация, патологическая подвижность, вы-стояние костных фрагментов в рану (при ее наличии). К относительным признакам принято­ относить отек, боль при пальпации, наруше­ние функции опоры и движения.

 

Общие принципы оказания первой помо­ щи при переломе, вне зависимости от его ло­ кализации и анатомической характеристики, заключаются в проведении адекватного обез­ боливания с помощью препаратов общего и местного действия, выполнении адекватной транспортной иммобилизации, туалете раны и временной остановке наружного кровотечения при открытых повреждениях.

 

При первичном осмотре и оказании пер­ вой помощи чрезвычайно важно выявить со­ путствующие повреждения магистральных со­ судов, внутренних органов, периферических нервов.

 

Признаками повреждения магистральных­ артерий являются побледнение конечности­, снижение кожной температуры ниже места­ по-вреждения, отсутствие пальпируемой пульса-ции на периферии травмированной ко­нечности, снижение чувствительности и нару­шение ак-тивных движений в дистальных сегментах­, наличие пульсирующей гематомы. Ни один из

 

указанных признаков не является абсолютно­ достоверным, но их наличие обязательно­ долж-но быть принято во внимание для исключения диагностических ошибок. При наличии наруж-ного кровотечения признаком повреждения магистральных артерий может быть наличие пульсирующей алой струи крови­ из раны.

 

Транспортная иммобилизация. Выполня­ ется посредством наложения табельных (стан­ дартных) шин Крамера, Дитерихса или импро­ визированных шин из подручных материалов. В последнее время находят применение раз­ личные конструкции из пластмасс и пневмати­ ческие шины.

 

Основной целью транспортной иммоби­ лизации является профилактика дальнейшей травмы мягких тканей костными отломками, снижение интенсивности болевого синдрома и профилактика шока и жировой эмболии.

 

Адекватная транспортная иммобилизация должна исключать движения в смежных суста­ вах, обеспечивать покой и удобное положение травмированной конечности. Ни в коем случае не следует предпринимать попыток устране­ ния деформации (вправления переломов и вывихов) на месте происшествия и тем более без адекватного обезболивания. Шины накла­ дывают, не снимая одежды с пострадавшего, а при необходимости обнажения места по­ вреждения (к примеру, для остановки крово­ течения) одежду разрезают.

 

Временная остановка кровотечения про­ водится путем наложения давящей повязки, тампонады раны, приданием конечности воз­ вышенного положения с прижатием магист­ ральных артерий пелотами в типичных местах. Реже используется гемостатический жгут. Сле­ дует подчеркнуть, что жгут вне зависимости от характера кровотечения должен быть наложен выше места повреждения и таким образом, чтобы прекратить артериальный приток к ко­ нечности. Наложение венозного жгута может усилить кровотечение! Время пребывания жгу­ та на конечности должно быть четко фиксиро­ ванным, и не может превышать 45 мин для верхней и 90 мин для нижней конечностей.

 

При нарушении жизненно важных функций проводятся соответствующие реанимацион­ные мероприятия.

 

Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помо­ щи. Если пострадавший не нуждается в реа­ нимационных мероприятиях на месте несча­ стного случая, то его эвакуируют после оказа­ния помощи в полном объеме (временный гемостаз­, введение анальгетиков, наложение повязки на

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ

 

рану и др.). При травмах с тяжелы­ми наруше-ниями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический­ шок, тяжелая черепно-мозговая травма­ и др.) целе-сообразна быстрая эвакуация в специализиро-ванные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме.

 

Во время транспортировки пострадавше­ му придают определенное положение в зави­ симости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при переломах­ костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение лягушки, подложив валик под разведенные колени, при переломах позвоночника в шей­ном отделе его иммобилизируют шинами Крамера­ или ворот-ником Шанца. Пострадавшего с повреждения-ми грудной клетки транспортируют­ в положении полусидя.

 

При черепно-мозговой травме пострадав­ шего транспортируют в горизонтальном поло­ жении с подложенным под голову мягким ва­ ликом, подушкой или резиновым кругом. При повреждении брюшной стенки и ее органов по-страдавшего перевозят в положении лежа на спине.

 

Головной конец носилок опускают у боль­ ных с подозрением на внутрибрюшное крово­ течение. При множественных сочетанных тя­ желых повреждениях пострадавшего перевозят­ в положении лежа на спине под наркозом заки-сью азота с кислородом (в соотношении 2-3:1).

 

Принципы лечения переломов Первоначально следует устранить опас­

 

ные для жизни нарушения (шок, кровопотерю, жировую эмболию, травматический токсикоз), оптимизировать условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденно­го органа.

 

Первоочередные мероприятия:

 

• первая помощь (транспортная иммо­ билизация, обезболивание, наложе­ ние повязки на рану при открытом пе­ реломе);

 

• устранение состояний, опасных для жизни (кровопотери, болевого шока, синдрома длительного сдавливания, эмболии жировой травматической);

 

• рентгенологическое обследование;

 

• первичная хирургическая обработка раны при открытом переломе;

• репозиция отломков, т. е. восстанов­ ление целости кости;

• надежная иммобилизация травмиро­ ванного участка на весь период сра­

 

щивания (гипсовая повязка, экстен-зионный метод, хирургический метод скрепления костей).

 

Неотложная помощь в условиях специали­ зированного лечебного учреждения включает клиническое, инструментальное и лаборатор­ ное обследование, анестезию, репозицию и им-мобилизацию перелома консервативным либо оперативным способом.

 

Выбор конкретного метода лечения пере­ лома является специализированной задачей, зависящей от множества объективных и субъек­ тивных факторов. Не останавливаясь подроб­ но на их изложении, следует указать, что в слу-чаях спортивных травм, которые имеют место преимущественно у соматически здоро­вых па-циентов, предпочтение отдается активной­ хи-рургической тактике – стабильным видам­ опе-ративной фиксации, что позволяет со­кратить период стационарного лечения и в более ко-роткие сроки начать восстановление функции как неповрежденных, так и травмированного­ сегментов опорно-двигательного аппарата­.

 

Лечение и реабилитация после переломов непосредственно зависят от возможностей их сопоставления (репозиции) и удержания в пра­ вильном положении. С этой точки зрения все переломы делятся на несколько групп:

 

• легко- и трудновправимые;

 

• устойчивые и неустойчивые после ре­ позиции;

• подлежащие консервативному или хи­ рургическому лечению.

 

При выборе метода лечения и определе­ нии тактики и сроков реабилитации необходи­ мо учитывать биологические закономерности процессов репаративной остеорегенерации.

 

Заживление перелома (или репаративная регенерация) имеет четыре стадии:

 

• Образование первичной бластомы происходит­ в первые 3-4 дня после перелома.

 

• Образование и дифференцирование тканевых структур из малодиффе-

 

ренцированных клеток камбиально-го слоя надкостницы (периоста). При точном совмещении костных отлом-ков, их надежной иммобилизации, вос­ становлении кровообращения возмож-но первичное­ заживление перелома. Из костных балок­ в интрамедиарном и интрамедулярном пространстве воз-никает костная ткань. Это первичное заживление кости. Если совмещение костных отломков было неточным, сохранилась­ подвижность костных от-

				МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ
ломков, кровоснабжение­	нарушилось,	растания, прорастание волокнистой соедини­
	то между отломками образуется пре-	тельной ткани в щели между фрагментами.
	имущественно	фиброзно-хрящевая	Поэтому важным элементом комплекс­ной
	ткань, которая далее оссифицируется.	терапии внутрисуставных переломов являются­
	Это вторичное заживление кости.	ранние движения в поврежденном суставе­	. Они

• Стадия образования ангиогенных кост­ препятствуют образованию внутри­- и около-ных структур – восстановление кровос- суставных сращений, восстанавливают­ тонус

 

набжающих

сосудов регенерируемой

сухожильно-мышечного аппарата­. Также целе-

костной ткани и минерализация ее

сообразно после консолидации перелома про-

белковой основы. Эта ста­дия длится от

вести курс системного или локального­

лечения

2 недель до 2-3 месяцев. Через 4-5 не-

хондропротекторами (Алфлутоп).

дель она четко видна на рентгенограм­

Движения не должны вызывать болезнен­

ме. В конце этой стадии происходит

ные ощущения и нарушать устойчивость кост­

полное сращение отломков.

ных фрагментов. Вторичная перестройка и вос-

• Стадия перестройки и восстановления

становление исходной архитектоники губчатой­

исходной архитектоники кости. Длится

кости идет медленно. Преждевременная или

от 4 месяцев до года и более. Костная

резкая нагрузка, особенно нижней конечности­

,

ткань в месте­

перелома становится

влечет за собой оседание кости и развитие­

де-

зрелой.

формации.

Внутрисуставные переломы. С точки зре­

Очень важно также своевременное удале­

ния восстановления спортивной трудоспособ­

ние из сустава крови и посттравматического

ности наибольшие сложности могут представ­

выпота посредством пункции сустава или фи­

лять внутрисуставные переломы.

зиотерапевтических процедур. Накопление па-

Это переломы костей в эпи- и метафизар-

тологических жидкостей в полости сустава при-

ных зонах, ограниченных капсулой сустава.

водит к образованию рубцов и спаек, потере

При этом травмируется весь сустав: сумочно-

эластичности околосуставных

образований­

и

связочный аппарат, хрящ, губчатая кость. Фор­

частичной потере функции.

ма суставных концов нарушается. Возника­ющие

Методы лечения внутрисуставных перело­

травматические изменения могут привести­

в

мов различны. При простых переломах (без

дальнейшем к образованию спаек в скользя-

смещения или неполных) обычно назначают

щем аппарате, что мешает полному восстанов-

иммобилизацию гипсовой повязкой на период­

лению функций сустава.

сращения и своевременно — механофизиоте-

Диагностика. Симптомы внутрисуставно­го

рапию.

перелома, выявляемые при наружном осмотре­

,

При переломах со смещением применя­

следующие: боль в области сустава, дефор-

ют раннюю одномоментную ручную или аппа­

мация сустава, отечность тканей, нару­шение

ратную репозицию или скелетное вытяжение.

функции сустава, гемартроз.

Однако консервативные методы не всегда по­

Выраженность

этих симптомов бывает

зволяют избежать вторичного смещения от­

различной. Окончательный диагноз ставится

ломков. Многократные попытки репозиции

только после рентгенографии. Для уточнения

ведут к повторной травматизации и образова­

плоскости излома могут использоваться спе­

нию рубцов на тканях сустава.Если перелом

циальные укладки, назначаются дополнитель­

был осложнен повреждением­ магистральных

ные снимки и томография.

сосудов и нервов, консер­вативное лечение не

Общий принцип лечения таких перело­мов

дало эффекта, произошло­ вторичное смеще-

— полное восстановление конгруэнтно­сти су-

ние отломков, есть угроза несращения, то это

ставных поверхностей, репозиция костных­

от-

прямые показания к оперативному­

лечению.

ломков в правильном положении на весь срок

Для лечения внутрисуставных­

переломов ча-

консолидации, возможно более раннее восста-

сто используют чрескостные компрессионно-

новление движения в поврежденном­

суставе.

дистракционные аппараты либо различные

При выполнении вышеперечисленных ус­

погружные конструкции (винты, шурупы­

, пла-

ловий наступает первичное заживление кости

стины), которые обеспечивают репозицию­

,

и регенерация суставного хряща путем прора­

фиксацию костных фрагментов и позволяют,

стания хондроидной ткани. Однако неизбежны­

как можно раньше начать движения в суставе.

следующие осложнения, появляющиеся как

ВЫВИХ.Травматическим вывихом назы­

результат вторичного заживления внутрису­

вается полное смещение одной суставной по-

ставного перелома: неровности, костные раз­

верхности сочленяющихся между собой кос­тей

 

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ

 

по отношению к другой, наступившее в ре­ зультате травмы и сопровождающееся разры­ вом окружающих сустав тканей (капсулы, свя­ зок, сосудов и т. д.).

 

Травматический вывих принято подразде­ лять на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхно­ сти по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная по-верхность смещается по отношению к дру­гой только частично.

 

Подвывих характеризуется сохранением соприкосновения суставных поверхностей, од-нако, положение их по отношению друг к дру­гу неконгруэнтно.

 

Также нужно пояснить еще одно понятие – переломовывих, подразумевающее под собой ситуацию, когда травматический вывих сопро­ вождается переломом суставного конца кости.

 

Вывих принято называть по смещенному дистальному сегменту конечности. К примеру, при наличии вывиха плечевой кости или голов­ ки бедренной кости говорят о вывихе плеча или бедра или о вывихе, соответственно, в плече­ вом или тазобедренных суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии травматического смещения одного из них го­ ворят о вывихе проксимально расположенного­ позвонка.

 

Имеется также разделение вывихов по времени их возникновения. Они бывают све­ жими, несвежими и застарелыми. Свежими яв-ляются вывихи, давность возникновения кото-рых не превышает 3 суток. Несвежими именуют­ вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Застарелыми вывихи на-зываются в том случае, когда с момента­ их по-явления прошло больше 3 недель.

 

Помимо всего прочего, могут быть ослож­ ненные травматические вывихи, которые со­ четаются с проникающими в сустав поврежде­ ниями мягких тканей и кожи (открытые вывихи­), повреждением магистральных сосудов и не-рвов, внутрисуставными переломами и т. д.

 

По статистике отмечено, что вывихи встре­ чаются в 18-20 раз реже переломов и состав­ ляют от 0,5 до 3% всех травматических повреж­ дений. У мужчин вывихи встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

 

Следует отметить, что частота возникно­ вения вывиха в том или ином суставе за-висит в большинстве случаев от анатомо-физиологических особенностей суставов. Эти особенности­ подразумевают в первую очередь степень­ соответствия суставных поверхностей друг другу, а также крепость суставной сумки

 

и окружающих сустав связок, а также глубину расположения сустава, наличие вокруг сустава­ мышечного массива, функциональные за­просы к суставу и т. д. В спортивной практике наибо-лее распространены вывихи плеча, что обу-словлено как его анатомо-физиологическими характеристиками, так и спецификой на­грузок в различных видах спорта.

 

Механизм возникновения травмы, приво­ дящей к возникновению вывиха, может быть прямым, когда сила приложена непосред­ ственно на область сустава и в результате вы­ талкивается один из суставных концов.

 

Непрямой механизм возникновения выви­ хов связан с приложением силы вдали от су­ става, что приводит к образованию двуплече-вого рычага (внутренний, с точкой опоры на костном выступе или крепкой связке и коротким­ плечом рычага, расположенным внутри сустава или вблизи него, и наружный, где длин­ным пле-чом рычага является диафиз вывихивающегося­ сегмента или вся конечность).

 

Дальнейшее продолжающееся действие силы длинного плеча рычага, используя точку опоры, в конечном итоге приводит к выталки­ ванию из сустава короткого плеча рычага. В результате образуется вывих. Как правило, легче возникает вывих, где разница по длине между внутренним плечом рычага и наруж-ным больше выражена. Примером непрямого механизма­ травмы с возникновением вывиха может послужить вывих плеча при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Отмечено так­ же возникновение вывихов при внезапном не­ координированном сокращении мышц (напри­ мер, при поражении электрическим током) или при чрезмерно резком и некоординированном сокращении их (метание молота и т. д.).

 

Следует отметить в связи с этим и значи­ тельную разницу частоты возникновения вы­ вихов верхних конечностей по сравнению с вывихами нижних. Отмечено, что вывихи сег­ ментов верхних конечностей встречаются в 6-8 раз чаще, чем нижних конечностей.

 

Со стороны патологоанатомических изме­ нений при травматическом вывихе следует отметить­, что изменения касаются не толь-ко непосредственного­ смещения суставных поверхностей­. Вывих, как правило, сопрово-ждается разрывом капсулы сустава, связок и внутрисуставным­ кровоизлиянием (гемартро-зом), которое­ обусловлено разрывом мелких кровеносных­ сосудов.

 

Также имеется повреждение мелких нерв­ ных веточек, которое приводит к появлению зон гипо- и гипертензии. Смещение суставных

	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

 

поверхностей, приводящее к изменению отно­ сительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного си­ нергизма: меняется длина и направление от­ дельных мышц, одни могут растягиваться, а другие, наоборот, укорачиваться.

 

В результате возникновения определен­ но новых условий для функционирования мы­ шечного аппарата происходит