Этап С. Поддержание кровообращения.

 

Компрессия грудной клетки. Фундаменталь-

 

ной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уро-вень (менее 30% от нормы) сердечного выбро-са (СВ), создаваемый при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 мм рт.ст., в то время как АД ди-астолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60% от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфу-зионное давление повышается только посте-пенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако прове-дение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. Поэтому со-отношение числа компрессий к частоте дыха-ния без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 и осуществляться синхронизи-рование. С протекцией дыхательных путей (ин-тубация трахеи, использование ларингеальной

Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СПОРТЕ

 

маски или комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100 в 1 минуту, вентиляция – с частотой 10 в 1 минуту, асинхронно (так как компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увели-чивают коронарное перфузионное давление).

 

СТАДИЯ II. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ

 

ЖИЗНИ

 

Этап D (drug). Медикаментозные сред-ства и инфузионная терапия. Путь введениялекарственных препаратов. Рекомендуютсядва основных доступа для введения препара-

тов (ERC2005):

 

1) внутривенный,в центральные илипериферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены – под-ключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата

 

в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в перифери-ческие вены препараты должны быть разведе-ны в 10-20 мл физиологического раствора или воды для инъекций;

 

2) эндотрахеальный:доза препаратов

 

удваивается и вводится в разведении 10 мл воды для инъекций. При этом более эффек-тивная доставка препарата может быть осу-ществлена при помощи катетера, проведенно-го за конец эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения всасывания несколько раз быстро провести на-гнетание воздуха в эндотрахеальную трубку.

 

При отсутствии вышеперечисленных до-ступов препараты могут вводиться:

 

3) под язык;

 

4) при отсутствии эффекта от введения препаратов, наличии навыков и средств (тон-кая длинная игла) возможно внутрисердечное введение.

 

Все препараты (за исключением амиода-рона) вводятся на солевых растворах. Раство-ры глюкозы при проведении СЛР не применя-ются из-за неполного окисления до лактата.

 

Медикаментозные средства:

 

а) Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/в до максимальной дозы 5 мг или 2-3 мг на 5 мл физиологического раствора эндотрахе-ально (ERC2005). Адреналин является α- и β-агонистом. Как периферический стимулятор α₁- и α₂-адренорецепторов, он вызывает арте-риальную вазоконстрикцию и повышает сред-нее артериальное давление, увеличивая, таким образом, коронарное и мозговое перфузионное давление. Активация β-адренорецепторов не

 

только не способствует восстановлению спон-танного кровообращения, но и может отрица-тельно влиять на него. По результатам мульти-центровых клинических испытаний считается доказанным отсутствие преимуществ исполь-зования высоких и повышающихся доз адре-налина в отношении частоты восстановления спонтанного кровообращения и исходов СЛЦР в сравнении со стандартными дозами. Напро-тив, высокие дозы адреналина могут ухудшать исход СЛР за счет увеличения потребления ми-окардом кислорода и развития ишемического повреждения (вплоть до некроза в эксперимен-те у крыс), снижения кортикального кровотока, развития желудочковых аритмий, ведущих к по-вторным остановкам кровообращения.

 

б) Атропин – по 1 мг трехкратно каждые 3-5 минут (P. Safar) или 3 мг в/в однократно (ERC2005, этого достаточно для устранения вагусного влияния на сердце при асистолии и электрической активности без пульса, ассоции-рованной с брадикардией ЧСС < 60 уд/мин).

 

в) Амиодарон (кордарон) – антиаритми-

 

ческий препарат первой линии при фибрилля-ции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроим-пульсной терапии после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенной 20 мл 5% глюкозы), при необходимости повтор-но вводить по 150 мг. В последующем продол-жить в/в капельное введение в дозе 900 мг бо-лее 24 часов.

г) Лидокаин – начальная доза 80 мг (1-1,5 мг/кг при необходимости дополнитель-но болюсно по 50 МГ (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа) – в качестве альтернативы при отсутствии амиода-рона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону.

 

д) Бикарбонат натрия – рутинное при-

 

менение в процессе СЛР или после восстанов-ления самостоятельного кровообращения не рекомендуется (хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН < 7,1).

 

Бикарбонат натрия (предпочтение отдает-ся «Сода-буфер» 4,2 % раствор 100 мл в связи с рН препарата 7,4) рекомендуется вводить в

 

случае остановки кровообращения ассоцииро-ванной с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов; возможно введение при предполагаемом ацидозе: ИВЛ мешком «Амбу» или «рот в рот»; пролонгация с реанимационными мероприятиями более 3 мин; неэффективная реанимация более 12 мин.

 

е) Эуфиллин 2,4% 250-500 мг (5 мг/кг) в/в

 

при асистолии и брадикардии, резистентной к

	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

 

введению атропина.

 

ж) Магния сульфат – при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 25% раствора).

 

з) Хлорид кальция или глюконат – при СЛР не применяются за исключением только ги-перкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов (в дозе 10 мл 10% раствора).

 

Примечания. Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.

 

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности ис-пользовать другие пути введения лекарственных средств.

Этап Е (ECG) — электрокардиоскопия икардиография.

 

Этап F (fibrillation) — дефибрилляция.

 

Рекомендовало последовательное увели-чение мощности разряда 200→280→360 Дж (или 4→4,75→5,5 кВ) при отсутствии эффекта.

 

В современном алгоритме дефибрилля-ции рекомендуется проведение 1 начального разряда взамен стратегии трех последователь-ных разрядов. В случае невосстановления са-мостоятельного кровообращения проводят ба-зовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае неэф-фективности цикл повторяют.

 

Энергия первого разряда должна состав-лять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж, как и все последующие разряды, что спо-собствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда (360→360→360 Дж). Начальный уровень энергии для биполяр-ных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах, с обязатель-ной оценкой ритма после каждого разряда

 

Алгоритм действий врача спортивной команды при внезапной смерти спортсмена,

 

вызванной фибрилляцией желудочков, которой может предшествовать период желудочковой тахикардии или суправентрикулярной тахикар-

 

дии (шокоустранимые сердечные ритмы):

 

1. Диагностика внезапной смерти (смотри протокол);

2. Пострадавшего уложить на жесткую, по возможности, ровную поверхность.

3. Расстегнуть одежду, расслабить пояс-ной ремень;

4. Выполнить прекардиальный удар;

 

5. Восстановить проходимость дыхатель-ных путей;

6. Искусственная вентиляция легких до-

 

ступным методом;

 

7. Непрямой массаж сердца (соотношение 30:2). Непрямой массаж сердца проводится в течение всего периода подготовки дефибрил-лятора к работе.

 

8. Предпринять попытки пунктировать и катетеризировать одну из периферических вен

и наладить внутривенную инфузию кристалло-идов.

Катетеризация вен должна быть произ-ведена быстро, без прерывания сердечно-легочной реанимации. Необходимо выполнить попытку пункции и катетеризации перифериче-ской вены. Если это выполнить не возможно, то в этой ситуации предпочтительнее пункция наружной яремной вены, чем пункция и кате-тетризация подключичной вены. Если же необ-ходима продолжительная инфузия, то следует катетеризировать подключичную вену или про-изводить венесекцию на ноге или руке.

 

9. Провести разряд дефибриллятором и без определения изменений сердечного ритма продолжить сердечно-легочную реанимацию еще на протяжении 2-х минут.

 

10. Быстро проверить характер сердечного ритма и при наличии персистирующей фибрил-ляции желудочков/желудочковой тахикардии провести второй разряд.

 

11. Немедленно продолжить сердечно-легочную реанимацию еще на 2 минуты, после чего проверить характер сердечного ритма.

 

12. Если наблюдается фибрилляции желу-дочков/желудочковой тахикардии, необходимо ввести адреналин и непосредственно за этим провести третий разряд. Продолжить сердечно-легочную реанимацию еще 2 минуты. Необхо-димо минимизировать паузы между компрес-сиями грудной клетки и дефибрилляциями.

 

13. Проверить характер сердечного ритма. Если он не изменился, немедленно внутривен-но ввести 300 мг кордарона и произвести чет-вертый разряд, затем продолжить сердечно-легочную реанимацию.

 

14. Контроль пульса на сонной артерии, ре-акцией зрачков на проведение массажа сердца проводит реаниматор, осуществляющий венти-ляцию легких.

 

15. Независимо от других действий адре-налин вводится в дозе 1 мг каждые 3-5 минут. Реанимационные мероприятия проводятся в таком режиме до восстановления эффективно-го сердечного ритма либо до конвертирования фибрилляции желудочков/желудочковой тахи-кардии в шоконеустранимый ритм.

 

Одновременно с началом реанимацион-ных мероприятий должно быть организовано

Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СПОРТЕ

 

мониторное наблюдение за пострадавшим – ЭКГ, кардиомонитор и др. Для чего использует-ся оборудование вызванной на место происше-ствия бригады скорой медицинской помощи.

 

Если есть сомнения в наличии асистолии либо слабо выраженной фибрилляции желу-дочков, то в этом случае следует пользоваться следующим алгоритмом.

 

Алгоритм действий врача спортивной команды при асистолии у пострадавших сэлектрической активностью сердца без пульса

 

(шоконеустранимые сердечные ритмы).

 

У пострадавших с электрической активно-стью сердца без пульса (ЭАБП) присутствуют механические сокращения миокарда, которые слишком слабы, чтобы создать адекватное дав-ление и пульсовую волну. Выживаемость при остановке кровообращения вследствие асисто-лии или ЭАБП намного менее вероятна, чем при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, и шансы на нее значительно уве-личиваются при устранении обусловливающих состояние факторов из правила 4 «Г», 4 «Т».

 

4 «Г»:

 

1. гипоксия;

 

2. гиповолемия;

 

3. гипо-, гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз;

4. гипотермия.

 

4 «Т»:

 

1. «тугой» (напряженный) пневмоторакс;

 

2. тампонада сердца;

 

3. токсическое поражение;

 

4. тромбоэмболия легочной артерии. Реанимационные мероприятия начинают-

 

ся с комплекса сердечно-легочной реанима-ции (30:2) на протяжении 2 минут; параллель-но предпринимаются попытки пунктировать периферическую вену и наладить инфузию кристаллоидов. Внутривенно ввести 1 мг адре-налина. Асистолия может обусловливаться по-вышенным тонусом блуждающего нерва, поэ-тому препаратом выбора при таком сердечном ритме будет атропин в суммарной дозе 3 мг. Сердечно-легочная реанимация продолжается с проверкой сердечного ритма каждые 2 мину-ты и введением адреналина каждые 3-5 минут.

 

При данном состоянии нельзя предпри-нимать попыток дефибрилляции. Вместо этого стоит продолжить компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких. Фибрилля-ция желудочков, которую тяжело дифференци-ровать с асистолией, не конвертируется в эф-фективный ритм посредством дефибрилляции, а продолжающаяся сердечно-легочная реани-

 

мация может увеличить частоту и амплитуду фибрилляций, тем самым увеличивая вероят-ность эффективной дефибрилляции.

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

 

• наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воз-действию или многократные эпизоды асистолии;

 

• при использовании всех доступных ме-тодов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

 

Профилактика внезапной кардиальной смерти у спортсменов. Наиболее важныепрофилактические меры: