Растяжения и повреждения мышц.

 

Острые повреждения мышечно-сухожильного комплекса составляют треть повреждений у спортсменов и являются актуальной и часто встречающейся причиной, ограничивающей их физическую активность и спортивную дея­ тельность.

 

Повреждения мышечно-сухожильного ап­ парата возникают при прямом и непрямом механизме травмы. Повреждения могут про­ являться в различных формах, в зависимости от механизма травмы: ушибы, растяжения, разрывы. Прямой механизм травмы — дей­ ствие внешнего травмирующего фактора или вес собственного тела, является причиной воз­

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ
никновения ушибов и разрывов (единоборства­,
контактные виды спорта и т. д., прыжки в длину
и высоту). Непрямой механизм – избыточное­
физическое усилие, приводящее к рез­кому со-
кращению мышцы (стартовые моменты­, лег-
кая, тяжелая атлетика и др.). Так как физиче-
ские особенности мышцы позволяют снизить,
или погасить физическое векторное усилие и
противостоять растяжению, повреждение­	воз-

никает, когда произведенное усилие превышает	Рис.7.29. Повреждение мышцы – сонографи-
эти способности. Принято разли­чать 3 степени
	ческое изображение
мышечного растяжения.
	•	Реконструкция начальных	восстано­
Растяжение 1 степени, как правило, явля­
ется результатом чрезмерного насильственно­		вительных процессов 3-6 дней.
го перерастяжения. Клиническая картина	• Начальная репарация 7-14 дней.
характеризуется­		нарастающей	локальной	•	Функциональное восстановление	15-
болезненностью­	, усиливающейся при движении		60 дней.
и мышечном напряжении. Пораженная мышца	Восстановление поврежденной мышечной­
при пальпации уплотнена, спазмирована. В те-	ткани протекает в три этапа.
чение нескольких часов появляется локальный­	Воспалительный этап (первые три фазы
отек, может возникать кровоизлияние.	повреждения до 48 ч) характеризуется обра­
Растяжение	2 степени характеризуется	зованием гематомы и дегенерацией мышеч­
разрывом значительного числа мышечных во­	ной ткани, а также реактивным воспалением.
локон, что обусловливает более яркую клини­	Макрофаги фагоцитируют некротически изме­
ческую картину с наличием более выраженной	ненные мышечные клетки в поврежденном
воспалительной реакции и более значимых	участке­, а также проксимальные и дистальные
функциональных нарушений.		культи поврежденных мышечных волокон.
Растяжения	3 степени характеризуются	Восстановительный этап включает явле­
полным разрывом мышцы иногда вместе с по­	ния фагоцитоза поврежденных клеток, регене­
крывающей ее фасцией. В ряде случаев та-	рации поперечно-полосатой мышцы, образо­
кие повреждения сопровождаются	краевыми	вания	рубцовой соединительной	ткани	и
отрывными­	переломами в местах мышечного	вра­стания капилляров. Гематома постепенно
крепления. Клинические проявления склады­	рассасывается­	и заменяется пролиферирую-
ваются из выраженного отека, кровоизлия-	щими фибробластами и компонентами внекле­
ния, полного выпадения функции пораженной	точной матрицы, что ведет к восстановлению
мышцы. Иногда можно пальпировать диастаз	целостности соединительной ткани.
между концами поврежденной мышцы. Про­	Ремоделяционный этап включает созре­
ксимальная часть разорванной мышцы может	вание регенерированной мышцы, сокращение
выпячиваться вследствие разрыва фасции,	и реорганизацию рубцовой ткани, и восстанов­
формируя мышечную грыжу.		ление функциональной способности мышцы.
Диагностика данной категории поврежде­	Соединительная ткань обеспечивает переда­
ний основывается на оценке клинической симп­	чу силы сокращения через поврежденный уча­
томатики. Для исключения отрывных переломов­	сток, что дает возможность использовать трав­
обязательно выполнение рентгенологического­	мированную конечность до полного завершения­
исследования. Наиболее полную информацию­	процесса восстановления.
о характере и степени мышечного повреждения	Лечение мышечных повреждений. Вклю­
предоставляют ультразвуковое и МРТ исследо-	чает в остром периоде наложение тугой элас­
вания.						тической повязки, влияющей на формирова­ние
Контроль		функционального	состояния	гематомы и уменьшение расхождения кон­
мышцы в реабилитационном периоде может	цов мышечных волокон. Лед – местно. Иммо­
дополняться электромиографией.		билизацию ортезом при массивных поврежде­
Временные		фазы острого повреждения	ниях. Лечение подкожных повреждений мышц
мышечно-сухожильного комплекса:		зависит от степени их повреждения. В остром
•	Повреждение 0-6 ч.		периоде выполняют локальное охлаждение и
• Воспалительные реакции 6-24 ч.	обезболивание. Иммобилизацию осуществля­
•	Фагоцитоз 24-48 ч.		ют посредством тугих бинтовых или лейкопла-

 

	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

 

стырных повязок при 1 степени растяжения или ортезов и шин – при 2-3 степенях.

 

Ограничение физической нагруз-ки на 3-5 дней. Применение нестероидных противовоспалительных­ препаратов (дикло-фенак, целекоксиб, мелоксикам), препаратов, расслабляющих­ поперечнополосатую мускула-туру (сирдалуд).

 

С 3-х суток целесообразно использование противовоспалительных и рассасывающих фи­ зиотерапевтических процедур (магнитотера-пии, диадинамофореза, электрофореза ново­ каина, лидазы, иодида калия, ультразвука и др.). Принципиально важно учитывать, что ак­ тивизация поврежденной мышцы до стихания болей может увеличивать сроки реабилитации или провоцировать рецидив повреждения при слишком раннем возвращении к привычному режиму нагрузок.

 

В то же время ранняя мобилизация рас­ сматривается в настоящее время в качестве наиболее эффективного метода функциональ­ ной реабилитации после мышечных поврежде­ ний. Современный подход заключается в том, что короткий период иммобилизации необхо­ дим, чтобы ускорить образование матрицы грануляционной ткани. Мобилизация же со­ провождается восстановлением исходного уровня растягивающей силы, проникновением и соответствующей ориентацией мышечных волокон и реваскуляризацией поврежденной структуры. Она же предотвращает формиро­ вание мышечной атрофии.

 

При 1-2 степенях растяжения мышц вос­ становление спортивной трудоспособности зависит от режима и тактики консервативного лечения. Начало активных упражнений непо­ врежденных сегментов ОДА должно начинать­ ся как можно ранее. Растяжения и упражне-ния травмированной мышцы выполняются под контролем болевых ощущений и не должны сопровождаться болью. На первом этапе осу­ ществляют изометрические упражнения без нагрузки, а затем с нагрузкой до возникнове­ ния боли. На следующем этапе проводят изотонические­ упражнения, вначале без на-грузки, а затем с нагрузкой. Изокинетические упражнения­ с минимальной нагрузкой следует начинать по возможности раньше с использо­ ванием специальных тренажеров.

 

При растяжениях (разрывах) 3 степени показано хирургическое восстановление по­ врежденной мышцы, которое может быть про­ ведено как в неотложном, так и плановом по­ рядке.

 

Показания к хирургическому лечению

 

объективизируются на основании соногра-фии, подтверждающей наличие крупных внут­ римышечных гематом при повреждениях II-III степени, когда повреждено более половины брюшка мышцы, или отсутствие сократитель­ ной способности на вторые, третьи сутки, что дает основание предположить образование крупной внутримышечной гематомы и повреж­ дение фасции.

 

Оперативное вмешательство предполага­ ет первичный мышечный шов и послеопераци­ онную иммобилизацию. Продолжительность иммобилизации зависит в первую очередь от степени повреждения, и она должна быть оп­ тимальной, с тем, чтобы образующийся рубец мог выдержать силы растяжения, действу­ющие на него, без разрыва.

 

Из серьезных осложнений следует выде­ лить образование гетеротопических оссифи-катов и возникновение оссифицирующего ми­ озита, особенно при повреждениях вблизи кости­ или длительной иммобилизации.

 

Наиболее часто он развивается после травм плечевого, локтевого и тазобедренного суставов и проявляется постепенно формиру­ ющейся контрактурой (тугоподвижностью) су­ става. Процесс оссификации продолжается на протяжении 6-9 месяцев. Диагностика этого осложнения базируется на данных рентгено­ логического исследования. В ряде случаев про-цесс может завершаться самопроизволь­ным рассасыванием оссификата.

 

В ранней стадии оссификации хирурги­ ческое лечение противопоказано. Выполняют длительную иммобилизацию в функционально выгодном положении. Пеллоидотерапия может­ вызывать прогрессирование процесса, в связи с чем ее применение нецелесообразно. Преи-мущество отдают магнитотерапии, применению­ локальных инъекций стероидов.

 

Особое внимание следует уделить профи­ лактике спортивных мышечных повреждений. С этой точки зрения чрезвычайно важным представляется­ проведение адекватной раз-минки, поддержание баланса между мышцами-антогонистами, отработке правильной техники. В большинстве случаев мышечные травмы воз­ никают у спортсменов с «тугими» мышцами.

 

ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ.

 

Сухожилия состоят из толстых, плотно лежа-щих параллельных пучков коллагеновых во-локон. Небольшие пространства между этими пучками заполнены основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются парал­ лельными рядами в пространствах между пуч­

Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ

 

ками волокон. Фибробласты сухожильных пуч­ ков носят название сухожильных клеток.

 

Различают четыре степени повреждения сухожилий:

 

1 степень: разрыв нескольких волокон, (формирование внутрисухожильных микроге­ матом).

 

2 степень: повреждение определенного числа волокон (до Ѕ диаметра) сухожилия без нарушения непрерывности сухожильного вла­ галища (формирование внутрисухожильной ге-матомы).

 

3 степень: повреждение основной мас-сы сухожилия без повреждения сухожильного влагалища (с нарушением непрерывности су­ хожилия).

 

4 степень: полный разрыв сухожилия с клинически очевидным нарушением непре­ рывности (диастазом между концами) и по­ вреждением сухожильного влагалища.

 

При циклических субмаксимальных на­ грузках или механических воздействиях извне­, возникающих у спортсменов во время трени-ровок, от постоянных микротравм про­исходит внутрисухожильное перерождение, снижаю-щее степень их растяжения. Это на­блюдается в наиболее уязвимых областях сухожилий­, в местах с пониженным кровотоком. Сдавление сухожилий под lig.retinaculum приводит­ к микро-повреждениям, а в последую­щем – к дегенера-тивным изменениям, которые­ в свою очередь являются причиной разрывов­ сухожилий.

 

Это относится к lig.quadriceps и связке надколенника, бицепсу и трицепсу плеча, сги­ бателям, ахиллову сухожилию. Комбинация травмы и предрасполагающих факторов (ме­ ханических и биохимических) являются причи­ ной дегенеративного перерождения сухожилий­. Заболевания начинается с незначитель­ного внутрисухожильного микроповреждения, веду-щего к частичному или полному разрыву.

 

В свою очередь повреждение удержива­ ющих сухожилие связок (lig.retinaculum) при­ водит к смещению и вывиху сухожилий из анатомических­ областей скольжения и дегенеративно­-воспалительным процессам, как в самом сухожилии, так и в его оболочке (сухожилия малоберцовых мышц в области на-ружной лодыжки­, сухожилие длинной головки бицепса плеча в межбугорковой области).

 

Данная категория повреждений более ха­ рактерна для спортсменов старшего возрас­ та с большим спортивным стажем. Наиболее часто подкожному разрыву подвергаются пя­ точное сухожилие и сухожилия двуглавой мыш­ цы плеча. Существуют многочисленные лите­

 

ратурные данные, подтверждающие ту точку зрения, что подкожные разрывы сухожилий в подавляющем большинстве случаев обуслов­ ливаются предшествующими дегенеративно-дистрофическими процессами, т. е. являются своего рода «усталостными» повреждениями. Этому способствуют, с одной стороны, значи­ тельные статические и динамические нагруз­ ки, с другой – недостаточность васкуляризации сухожильных структур, которые относят к ка-тегории брадитрофных. Определенную роль в этиологии данной категории повреждений игра-ют анатомические аномалии биомеханической­ цепи конечности (суставные дисплазии), ано-мальные варианты подвижности суставов­, син-дром дисплазии соединительной ткани, рев-матические болезни и другие. Существенное­ значение придается ошибкам тренировочного­ и соревновательного процесса. Для возникнове-ния подкожных разрывов сухожилия­ как, впро-чем, и других травм нижней ко­нечности, боль-шую роль играет обувь и тип со­ревновательной поверхности.

 

Часто разрыву сухожилий может предше­ ствовать перитендинит (воспалительный про-цесс в оболочках сухожилия), тендиноз (деге­ неративный процесс в тканях сухожилия) или их сочетание. Следует обратить внимание на негативную роль использования кортикосте-роидных препаратов, особенно в виде локаль­ ных инъекций, которые часто провоцируют раз-рыв сухожилия.

 

Диагностика повреждений мышечно-сухожильного комплекса основывается на анамнестических­ данных, клиническом обследовании­ и инструментальных исследова-ниях. При повреждении III и IV степени опреде-ляется болезненность­ при пальпации, различ-ной выра­женности гематомы, невозможность сокращения­ поврежденной мышцы, наличием западения в зоне повреждения. Диагностика не представляет трудностей при клиническом осмотре­, диагноз полного разрыва клинически очевиден. Следует отметить, что компресси­ онные мышечные тесты, вызывающие пассив­ ное сокращение брюшка мышцы, и тесты с со­ противлением следует проводить щадящее, чтобы не усугубить имеющееся частичное по­ вреждение.

 

Для повреждений сухожилий I и II степе­ ни, расположенных глубоко в мягких тканях и травм с наличием сильной боли, затрудняющей­ клиническую оценку, сонография становится­ ключевым исследованием в диагностике­. УЗИ помогает объективизировать степень повреж-дения, и выбрать оптимальный опера­ционный

	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СПОРТЕ

 

подход. При частичных разрывах кли­нический диагноз может быть предположительным­, и УЗИ помогает дифференцировать поврежде-ние от других патологических про­цессов. Для предупреждения серьезного повреждения­ (пол-ного разрыва) большое значение­ имеет ранняя диагностика микропатологии­ сухожилий, что позволяет оптимизировать интенсивность тре-нировочного процесса, про­вести консерватив-ное лечение и получить положительный­ клини-ческий результат.

 

Клиника острого разрыва сухожилия скла­ дывается из резкой внезапной боли. Часто спортсмен отмечает ощущение «хруста» или «щелчка». Сразу же нарушается соответству­ ющая функция (к примеру, возможность сто­ять на носках при разрыве ахиллова сухожилия). При объективном исследовании выявля­ется локальный отек, пальпируется западение в ме-сте разрыва сухожилия, при сдавлении икро-ножной мышцы (при согнутой в коленном су-ставе конечности) во фронтальной плоско­сти не обнаруживается пассивное сгибание стопы (сжимающий тест Томпсона). Аналогичные­ признаки выявляются и для других круп­ных су-хожилий.

 

Из инструментальных методов диагности­ ки применяют рентгенографию, позволяющую исключить переломы. Наиболее доступным и информативным является ультразвуковое ис­ следование, выявляющее повреждение сухо­ жильной структуры, как в остром, так и отдален­ ном периодах. Максимальную визуализацию предоставляет МРТ, которая применяется в сложных диагностических ситуациях.

 

Основным методом лечения полных раз­ рывов сухожилий является оперативный метод. Это обусловлено необходимостью максималь-но раннего и полного функционального восста­ новления. Консервативное лечение, основан­ное на длительной (до 8 недель) иммобилизации­, может быть обосновано только наличием про-тивопоказаний к операции.

 

Хирургическое лечение в настоящее вре­ мя проводится в большинстве клиник метода­ ми аутопластического восстановления. В пос­ леоперационном периоде вначале полная, а затем частичная иммобилизация в положении подошвенного сгибания стопы осуществляется­ на протяжении 6-8 недель. В этот период про-водят программированную активную час­тичную мобилизацию оперированного сухожилия­, ко-торую дополняют физиотерапевтическими­ про-цедурами (фонофорезом лидазы, магнитотера-пией), изометрическими упражнениями­. После прекращения иммобилизации рекомендуют

 

электростимуляцию, дозирован­ную пассивно-активную кинезотерапию, баль-неопроцедуры.

 

Разрыв ахиллова сухожилия. Подкожныйразрыв ахиллова сухожилия, самого прочного сухожилия тела человека, является наиболее частым во время занятий спортом, после отрыва­ апоневроза разгибателя пальцев. Открытые­ повреждения ахиллова сухожилия с повреж-дением кожных покровов в спорте встречается­ редко и носят случайный характер. Под­кожный разрыв ахиллова сухожилия является типич-ным спортивным повреждением, хотя около 1/3 случаев этого вида повреждений имеет место в повседневной жизни, в танцах, при ходьбе по неровной местности или при быстром измене-нии темпа ходьбы.

 

По статистике, 72% случаев разрыва ахиллова­ сухожилия приходится на события в спорте. Несмотря на региональные различия, разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случаев имеют место при скоростном спуске на лыжах, затем – в футболе и легкой атлетике.

 

Таблица 7.8