Решение диагностических вопросов

Существует еще и третья точка зрения, которой можно при­держиваться во взглядах на диагностику. Нам кажется трудным игнорировать тот факт, что терапевтический психолог все-таки должен принимать определенные решения, осуществлять тера­певтическое планирование, внимательно отслеживать призна­ки патологии во избежание серьезных ошибок и делать некото­рые прогнозы и предсказания. Таким образом, терапевтический психолог вынужден виртуозно лавировать, сохраняя позицию воздержания от суждений и оценок по Роджерсу, пытаясь по мере сил удержаться в системе координат клиента, и в то же са­мое время стараясь диагностически понять своего клиента.

Предполагается, что можно одновременно достигнуть тако­го, прибегая к терминологии Портера [238], «диагностического понимания» и «терапевтического понимания» с помощью подхо­да, именуемого выдвижением гипотез или догадок. Консультант может принять решение воздержаться от некоторых формальных диагностических действий, но он непременно будет формулиро­вать какие-то гипотезы о состоянии своего клиента. Например, хотя бы для себя он будет стараться ответить на такие вопросы, как «Насколько серьезно обстоит дело с точки зрения патоло­гии?», «Какой метод лучше всего использовать на этой стадии?», «Как далеко мы можем попытаться зайти?», «Какая динамика здесь проявляется главным образом (защитные механизмы, до­минирующие потребности, симптомы, требования среды)?», «Ка­ким может оказаться результат?». Основополагающим вопросом диагностики, впрочем, должен быть вопрос «Что происходит?».

Ответы на упомянутые вопросы постоянно пересматриваются до тех пор, пока картинка стиля жизни данного клиента, описа­ний его эго-системы, системы «я» и системы ядра, базовых отно­шений с людьми, доминирующих ценностей, принципов защи­ты, характерных сильных сторон и недостатков не сложится в еди­ный узор. Это и будет умозаключением из сделанных наблюдений. С такой точки зрения сам консультационный процесс является, согласно Пепински, процессом «формулировки и проверки ги­потез, процессом аппроксимации и коррекции» [232, р. 198]. Кро­ме того, Пепински указывает, что консультант, строя свои гипотезы, моделирует гипотетического клиента, у которого описание поведения выражается в терминологии базовых представлений и предпосылок консультанта. Иными словами, консультант рас­суждает так: если клиент, с которым я вданный момент работаю, ведет себя аналогично моей модели,тогдая всостоянии предска­зать, каково будет его наиболее вероятное поведение в будущем. Например, мы знаем из исследований и опыта, что для находяще­гося в депрессии клиента потенциально велик риск суицида. У нас есть модель суицидального индивидуума, и по мере того как клиент все больше рассказывает нам, что он чувствует и о чем думает, мы видим, что он все точнее и точнее соответствует нашей модели. Это инициирует прогностический процесс. И тогда сразу возникают вопросы действия.

1) Следует ли мне в качестве его консультанта безотлагатель­но направить его к специалисту, на госпитализацию, связаться с его родственниками?

2) Или же такое направление еще больше его расстроит, и мне лучше использовать какие-то методы поддержки в крити­ческих ситуациях?

3) Следует ли мне снизить интенсивность анализа его чувств и полностью прекратить обсуждение подобных вопросов, что­бы не усиливать его депрессию?

4) Должен лия прекратить его консультировать сразу же, как только смогу должным образом передать ответственность дру­гому психотерапевту?

5) Какие еще признаки патологии присутствуют, и какие вид­ны проявления сильных сторон личности?

6) Является ли все это в первую очередь личностным расст­ройством или же вторичной реакцией на сильный ситуацион­ный стресс?

Ответы на такие вопросы прояснятся благодаря предсказа­ниям, выведенным из нашей модели. Консультант здесь факти­чески пытается проверить свою догадку о том, что у него на ру­ках потенциальный самоубийца, и спланировать безотлагатель­ные действия.

Как у консультанта протекает процесс формирования ги­потез—до сих пор вопрос интуиции. По мнению Миэла[202], консультант действует примерно следующим образом: 1) соби­рает данные; 2) выбирает набор предпосылок и некоторых об­щих принципов в теории поведения; 3) выстраивает рабочие гипотезы относительно конкретного поведения, сравнивая имеющиеся данные о клиенте и теоретические предпосылки; 4) продолжает сбор и сравнение фактов, чтобы уменьшить число допустимых гипотез; 5) перетасовывает факты и гипо­тезы, пока не сложится осмысленная картинка; 6) опираясь на здравый смысл, выбирает наиболее точные из своих рабо­чих гипотез; 7) исходя из них, делает конкретное предсказа­ние.

Мак-Артур [191] тоже излагает выводы некоторых иссле­дований и размышлений о клиническом процессе. Он обна­ружил, что успешные предсказания делались на основе моде­ли или «клинического конструкта», которые формировались у каждого клинициста, а не на основе единственного теста, теории или известного о клиенте факта. По-видимому, клиницисты используют индуктивный метод, посредством которого согласуют имеющиеся данные с некоей моделью личности. На основе этой модели они делают предсказание о том, какое поведение клиента наиболее вероятно. Мак-Артур указывает, что они, по-видимому, используют в рассуждени­ях фразы типа «он выглядит таким человеком, который...» [191, р. 204].

Кестер [175], изучая диагностический процесс, просил консультантов «думать вслух» перед магнитофоном, когда они просматривают материалы о своих клиентах. Он обнаружил, что внезапного инсайтного структурирования данных не про­исходило, а вместо этого имело место более плавное вы­страивание имеющихся данных, позволяющее углубить по­нимание сути. Кестер указывает, что последовательность дей­ствий, которой, по-видимому, придерживались клиницисты, была схожа с процедурой решения проблем, описанной Миэ-лом: 1) сбор и сравнение данных; 2) интерпретация данных; 3) построение гипотез; 4) оценивание гипотез.

Как и Мак-Артур, Кестер обнаружил, что итоговые фор­мулировки были более осмысленными, когда вырабатывались в рамках открытого подхода, не ограниченного единственной теорией или совокупностью данных. Те консультанты, кото­рые оказались не в состоянии пересмотреть свои гипотезы в связи с поступлением опровергающих или противоречащих данных, выглядели наиболее ригидными и ориентированны­ми на единственную теорию.

Иллюстрацию к осуществлению клинического диагностиче­ского и прогностического процесса можно привести из области консультирования по вопросам выбора профессии. Здесь особен­но важна задача построения гипотез о способностях, интересах, деловых качествах и опытности клиента по сравнению с эталон­ными моделями, например, преуспевающего страхового агента, преподавателя домоводства или архитектора. Метод клиничес­кого предсказания может применяться в консультировании по профориентации в дополнение кактуариальным методам, в кото­рых внимание сосредоточено на результатах тестов и коэффици­ентах валидности. Профориентационное консультирование, та­ким образом, служит иллюстрацией взаимодействия клиничес­ких и актуариальных методов предсказания. Этот пример показывает, что центральной задачей диагностического про­цесса является прогноз, а внимание к другим вопросам диагно­стики снижается.

Иллюстративный пример для диагностического процесса и применения специальной диагностической процедуры можно взять из области дефицитарности базовых навыков. У клиента, жалующегося на трудности с чтением, следует сначала исклю­чить такие причины отклонения, как нарушения зрения, вос­приятия, эмоциональной сферы, опыта или речи.

В этих примерах из области психопатологии, профориента­ции и дефицитарности базовых навыков клинический процесс плавно переходит в процесс консультационный. Возможно, именно это имеют в виду такие авторы, как Роджерс, когда го­ворят, что диагностика вплавлена в терапевтический процесс. Еще одно наблюдение с нашей стороны — чем дальше жалобы клиента от таких связанных с когнитивными факторами про­блем, как планирование профессии и трудности научения, тем менее выраженными и очерченными бывают формальные диа­гностические действия терапевта.

Поскольку диагностические проблемы при профориентаци-онном консультировании выглядят несколько рельефней, здесь можно уделить их обсуждению больше места. Задача профори-ентационной диагностики состоит в достижении полного по­нимания (со стороны консультанта и самого клиента) интере­сов, способностей, личных качеств, увлечений клиента, его семейной истории и опыта работы, чтобы сопоставить характе­ристики клиентастребованиями работодателя. Хотя описанный процесс является абсолютно рациональным и логичным, суще­ствует опасность игнорирования скрытых факторов, лежащих в основе когнитивных характеристик, например, способностей. Простой сбор данных и сличение их с поставленными професси­ональными целями, что выглядит вполне логичным, в действи­тельности являются упрощением весьма сложного процесса. Дру­гими словами, диагностика (в том смысле, в каком говорит о ней Уильямсон [320], как понимание данных по осмысленной схеме) чрезвычайно существенна в таких консультациях. Консультант не может переложить свою ответственность в качестве эксперта, делающего такого рода предсказания, на клиента или кого-тоеще. В нашем обсуждении необходимо подчеркнуть одно принци­пиальное возражение для случая, когда диагностика осуществ­ляется в виде отдельной формализованной процедуры. По наше­му убеждению, хотя диагностические процедуры обычно встре­чаются на ранних стадиях, диагностика имеет тенденцию растворяться в консультационном процессе в целом. Более того, такой диагностический процесс не сводится к вынесению стро­го определенного заключения, как в медицине. В консультиро­вании он состоит из построения и перестройки гипотез для вы­бора наиболее адекватных. Сформулированные положения за­тем обсуждаются с клиентом для их ассимиляции и уточнения. С этого момента они обычно становятся гипотезами клиента, и все дальнейшие решения вместе с их последствиями тоже ло­жатся на его плечи.

Как отмечалось в нашем обсуждении, консультанту по во­просам профориентации приходится решать, какую степень эмоциональной интенсивности он может допустить во взаимо­отношениях с клиентом. Один из самых трудных вопросов — когда нужно пойти навстречу постоянным усилиям клиента до­вести обсуждение до уровня психотерапевтических отношений. Впрочем, консультант зачастую может снизить тревожность клиента вследствие неопределенности его планов на будущее или трудностей в отношениях с людьми без глубокого психоте­рапевтического вмешательства. Но при этом диагностический процесс служит консультанту вспомогательным средством для обнаружения патологии. Именно по этой причине все консуль­танты, независимо от их должности или уровня, должны быть зна­комы с признаками психопатологий.