Различия в психотерапии легких и серьезных расстройств

 

Данная книга предназначенадля тех, кому предстоит работать в первую очередь с клиентами, относящимися к категориям пло­хо адаптированных нормальных индивидуумов, индивидуумов с легкими расстройствами и невротиков. Однако некоторые кли­нические психологи работают также с клиентами, подверженны­ми психотическим состояниям. Поскольку консультант или пси­хотерапевт никогда не знает, какой клиент войдет в дверь, чрез­вычайно важно, чтобы он был в достаточной степени вооружен информацией. Во-первых, ондолжен иметь представление об от-клонениях в поведении, чтобы распознать индивидуума с серьез-ными расстройствами, находящегося в психотическом состоя-нии. Во-вторых, у консультанта или психотерапевтадолжно быть ясное осознание собственной компетентности и ограниченности в работе с серьезными расстройствами — как при случайном их обнаружении, так и при направлении клиентов в организованном порядке.

Приведенный ниже рисунок из работы Клопфера изображает непрерывный диапазон нормальных, невротических и психоти­ческих состояний [172, р. 312; 174]. Нарис. 13 отмечено, что невро­тик напрягает свою защиту до переломной точки, прежде чем его функции соотнесения восприятия с реальностью окончательно ухудшаются. Среднестатистический невротикдо психотерапии об­ладает мощной защитной оболочкой. Сдругой стороны, психоти- ' ческий индивидуум отличается слабостью защиты, малой силой ': эго и слабым контактом с реальностью.

 

Обсессквно-хомпульсивный невроз (максимальная защита)

Предпсих оз

(обсессивные симптомы нарастают)

Соотнесение с реальностью

Декомпенсирующий обсессивно-компульсивный

ПСИХОЗ I

(эго-защита минимальна и контакт с реальностью слабый)

 

Рис. 13. Континуум «эго-защита-норма-невроз-психоз» (адаптировано из Клопфера)

 

У психотического индивидуума богатый мир внутренней ре­альности, но смысловое восприятие внешней реальности у него крайне искажено, из-за чего возникает иллюзорность мышления. Невротик, напротив, воспринимает внешний мир фотографичес­ки (в силу защитной фильтрации), как на то указывает Фромм [114]. Невротический индивидуум чрезвычайно чувствителен к внешним стимулам, но жестко защищен от восприятия внутрен­него мира своей системы «Я» и системы ядра. В концепции здоро­вой личности у Фромма [114] представлены оба полюса; внутрен­нее и внешнее восприятие характеризуется точностью, благодаря чему клиент способен видеть мир более объективно, а свои чувст­ва и мысли воспринимать субъективно — без искажений и гипер­трофирован н ых реакци й.

Некоторые различия между «нормой» и «патологией» проил­люстрированы нарис. 14 сточки зрения многогранного подхода. В структуре психотической личности защитная системаслаба, эго-система мала по объему и не слишком хорошо дифференцирована от «внешней оболочки» и от нечетко сформированной системы «Я». Тревожные состояния системы ядрадоставляютличности серьез­ные затруднения в вопросах самоконтроля, так как эго-система регулирует их в основном с помощью диссоциативных механиз­мов, а не прямо, в стиле решения проблем.

 

Психотический индивидуум

Невротический индивидуум

Индивидуум с расстройствами характера

ODS — система внешней защиты IDS — система внутренней защиты ES — эго-система CS — система ядра личности SS — система «Я»

Рис. 14. Модель личности при отклонениях в сторону патологии

Невротический индивидуум рассматривается как личность с ригидной защитной системой, почти не допускающей взаимо­действия между элементами личности, что производит впечатле­ние дефициталичностной цельности, избыточности подавления, а также сверхчувствительности к требованиям внешнего мира. Эго-система и система «Я» у невротика зачастую могут оказать­ся такими же, как у нормального индивидуума с не невротичес­ким типом личности, за исключением того, что на эго-систему невротика сильнее влияют чувства системы ядра.

У индивидуума с расстройствами характера защитная систе­ма «резиновая». У него наготове несколько фасадов, которые он может использовать так, как ему выгодно. Система «Я» чрез­вычайно стеснена. У него почти совсем нет того, что в главе 2 мы определяли как ощущение своего «Я», своей индивидуаль­ности. У индивидуума с расстройствами характера или, как еще говорят, психопатического индивидуума, эго-система очень мала. Ему трудно извлекать пользу из своего жизненного опыта в социальном смысле, и у него практически не получается при­общение к обычным социальным группам — таким как семья, церковь, группы в системе образования и общество в целом. Этот: тип личности тяготеет скорее к тюрьме, чем к клинике или ле- \ чебнице, в связи со своей склонностью к антисоциальным дей-; ствиям.

Взаимоотношения с психотическими индивидуумами следует [ выстраивать более терпеливо и осторожно, нежели с нормаль- } ными и невротическими. Более активное поощрение и руко- I водство со стороны психотерапевта при работе с психотически- f ми индивидуумами необходимо. (Эти отличия упоминаются; скорее в качестве иллюстрации, нежели указаний для психоте- \ рапевтов.) [

С другой стороны, консультирующий психолог не работает с психотическими индивидуумами, за исключением условий кли­ники. Даже поверхностные манипуляции с психотическими индивидуумами в виде несвоевременных интерпретаций или слишком интенсивного катарсиса в работе консультанта, неком­петентного в психотерапии психотических состояний, могут привести пациентов лишь к еще более острому осознанию ма­териала из своей системы ядра. Психотический индивидуум и без того слишком чувствителен к мыслям и чувствам внутри себя. Дальнейшие попытки помочь ему способны усугубить его чрезмерную погруженность в самого себя, ухудшить его состояние и усилить негативные ощущения. Точно так же консультанты долж­ны проявлять особую осмотрительность с клиентами, характери­зующимися повышенной обсессивно-компульсивной защитой. Такие индивидуумы могут не быть психотическими в техничес­ком смысле, однако могут эволюционировать в направлении пси­хотических состояний. Последнее особенно верно в тех случаях, когда с них срывают их обсессивно-компульсивные защитные оболочки.

В ходе нашего обсуждения могло создаться впечатление, буд­то бы существуют четкие разграничения между категориями «нормальный», «невротический» и «психотический». Верно, по-видимому, прямо противоположное. На границах между клас­сами имеет место эффект слияния, и все-таки существуют ши­роко признанные симптомы и показатели, которые полезны при определении серьезных расстройств. По этой причине челове­ку, изучающему консультирование и психотерапию, требуется основательная подготовка в области психопатологии. Нашей целью было подчеркнуть, что консультанту необходимо опре­делить уровень имеющейся патологии и свою способность спра­виться с ней, прежде чем он окажется вовлечен в процесс слиш­ком глубоко.

 

ОЦЕНИВАНИЕ

 

Важную роль в размышлениях консультанта или психоте­рапевта играет оценивание им достигнутого прогресса. Неко­торые вопросы, фигурирующие в этих размышлениях, тако­вы: 1. Действительно ли консультационные взаимоотношения помогли клиенту? 2. В чем выражалась эта помощь? 3. Если они не помогли клиенту, то почему это произошло? 4. Если цели не были достигнуты полностью, то какой прогресс совершен в этом направлении?

Одной из принципиальных трудностей при оценке резуль­татов консультирования и психотерапии является поиск адек­ватных критериев для вынесения суждения. Некоторые из критериев, использовавшихся в прошлом, таковы: основан­ные на наблюдениях консультанта или клиента мнения о том, достигнуты ли цели; функциональность по результатам стан­дартного личностного теста, проективной техники, социометрического исследования или специально разработанного информационного или аттитюдного теста до и после консуль­таций или психотерапии. Применялись также критерии функ­циональности в виде повысившейся успеваемости, профес­сиональной стабильности, удовлетворенности работой и умень­шившегося отсева.

Литература по оценке результатов консультирования и психо­терапии обширна. В «Ежегодном психологическом обозрении»¹ [290] перечисляются опубликованные оценочные исследования, полезные для студентов, интересующихся деталями данной про­блемы. Одно из последних и, на наш взгляд, лучших исследова­ний на тему личностных изменений у клиента при психотера­певтическом консультировании — труд Роджерса и Даймонда «Психотерапия и личностные изменения» [258], отличающийся доскональностью и разнообразием рассмотренных методов. В це­лом оценочные исследования результатов консультаций и психо­терапии делятся на четыре основные категории:

1. Послеконсультационные исследования отношения клиен­тов к пережитому опыту, осуществляемые с помощью опросни­ков или в ходе бесед.

2. Мнение консультанта или психотерапевта об изменениях, наступивших в ходе процесса, и его оценка достигнутого про­гресса в продвижении к целям.

3. Внутренние исследования процесса, основанные на тща­тельном изучении вербальных изменений от беседы к беседе. Этот метод лучше всего работает, когда имеется полная рас­шифровка магнитофонных записей. Примером изменений у клиента может оказаться уменьшение защиты, проявляющее­ся в его высказываниях, или признаки повышения самостоя­тельности клиента, встречающиеся в таких его утверждениях, как: «Я полагаю, что теперь действительно смогу совладать с этими чувствами» или «Кажется, я смогу принять решение, чем мне заняться по окончании учебы». В других исследованиях используются оценки уменьшения напряжения, основанные на утверждениях клиента о чувстве облегчения от ухудшающей работоспособность тревоги и осуществляемые с помощью по­казателя, который по Долларду и Моуреру называется «коэф­фициент дискомфорта-облегчения» [84].

____________

¹ Annual Review of Psychology.

 

4. Внешние методы, основанные на объективном измерении изменений в поведении. Примером служит применение лично­стных тестов, таких как Миннесотский многофазный опросник, до и после курса консультирования, или изучение протоколов Роршаха, полученных также до и после курса.

Первые два метода, учитывающие мнение консультанта и кли­ента, основаны наличных наблюдениях вскоре после процесса и страдают обычной ненадежностью и предвзятостью личных от­четов. Третий метод, внутренний, хотя и предоставляет некоторые возможности для важных размышлений о произошедших благо­даря консультированию личностных изменениях, имеет крупные недостатки при оценивании достигнутого успеха. Критерии ус­пеха в данном случае имеют тенденцию смешиваться с самими целями процесса и трудноразличимы на фоне многих других из­менений. Эффективных способов определения устойчивости из­менения нет, и неизвестно, имеются ли независимые критерии, с которыми можно было бы соотнести критерии внутренние. Чет­вертый метод — применение внешних инструментов — тоже име­ет недостаток: он не показывает, какие изменения обусловлены консультациями, а какие —другим жизненным опытом. При про­ведении исследования с использованием стандартизированных методик возникает проблема надежности последних.

Хотя проблематика критериев и методов оценивания в настоя­щее время находится в состоянии, совершенно неадекватном по­требностям практикующего консультанта, он должен, тем не ме­нее, стремиться выработать критичное отношение к своей работе. Ему приходится изучать положение дел в области оценивания ре­зультатов консультирования и психотерапии с целью разработки собственных исследовательских инструментов для определения эффективности своей работы.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В данной главе в качестве ориентира для студентов был пред­ставлен беглый обзор процесса психологическихжонсультаций и психотерапии. Не пытаясь излишне упростить процесс, мы рас­смотрели различные его стадии в случаях более рационального стиля консультирования, однако учитывали несколько психоте­рапевтических типов клиентов. Стадии процесса психотерапевтического консультирования таковы: установление взаимоотно­шений, выражение чувств и прояснение проблемы, проработка чувств, развертывание инсайта, планирование и осуществление позитивных действий. Были указаны три критические точки на средних стадиях процесса: 1) желание клиента прекратить про­цесс после первого удовлетворительного эмоционального катар­сиса; 2) слишком быстрое и слишком глубокое выражение чувств; 3) тенденция к прекращению консультаций незадолго до оконча­тельной проработки проблемы в виде осуществления позитивных действий. В консультировании и психотерапии существуют те­кущие цели процесса, такие как выражение чувств. Имеются так­же генеральные цели, описываемые сточки зрения модели зрелой личности через такие ее характеристики, как непосредственность, творческий потенциал, расширенный диапазон чувств, ослабле­ние неприятных чувств. Оценивание таких результатов играет важную роль в размышлениях консультанта и психотерапевта.

ЧАСТЬ II

МЕТОДЫ

 

Глава 5

Подготовка к консультациям и психотерапии

 

В данной главе рассматриваются три основные задачи консультанта или психотерапевта на начальном этапе работы с клиентом — достижение готовности к консультированию, составление истории болезни (или случая) и психодиагностика. Первая задача имеет большее значение для работы на консуль­тационном уровне, вторая одинаково важна для обоих направ­лений. Проблемы психодиагностики приобретают наибольшее значение в работе психотерапевтов.

 

ГОТОВНОСТЬ

 

Готовность к обучению — это хорошо известная в педагоги­ке концепция. Ребенок, например, не готов к чтению, пока не достигнет определенного уровня мотивации, развития и не ус­воит базовые навыки. Готовность к консультациям или сеансам психотерапии сходна в том смысле, что только при наличии определенных условий клиент может извлечь максимальную пользу из терапевтических взаимоотношений. Можно приве­сти один из выводовдоктораЛипкинао влиянии установок кли­ента на результаты психотерапии:

«Наши данные недвусмысленно указывают, что клиент, положительно оценивающий консультанта и свое участие в консультациях, предполага­ющий, что это участие будет успешным, приобретает больше положитель­ных изменений в структуре личности, нежели клиент, недоверчиво отно­сящийся к участию в консультациях» [186, р. 26].

Сам человек может признавать, что в его жизни что-то идет не так, но обычно указывать ему на это приходится кому-то дру­гому. Утверждение, что он нуждается в помощи, зачастую лишь усугубляет состояние, которое называется сопротивление и представляет собой разновидность защиты, предохраняющей от любых изменений. В дальнейшем явление сопротивления бу­дет рассматриваться подробно (глава 8), но и в данном контек­сте оно имеет большое значение, поскольку в типичном случае человек приходит на консультации с некоторой опаской, хотя и обратился за помощью абсолютно добровольно.

В нашей культуре огромное значение придается способности человека самостоятельно решать свои проблемы и крепко стоять на собственных ногах. Поэтому клиент нередко словно бы видит во взаимоотношениях с консультантом и психотерапевтом неко­торую угрозу своей независимости. Даже когда клиент приходит на консультации добровольно, он часто не может избавиться от ощущения, что чем-то отличается от своих знакомых — «нормаль­ных» или «лучше адаптированных». Далее, люди в нашей культу­ре воспитаны в том духе, что они не должны нуждаться в помощи, что они должны быть логичны, а в своих действиях должны руко­водствоваться «здравым смыслом». Считается постыдным, если человек не в состоянии «владеть» своими чувствами или решать свои проблемы. К числу таких негативных переживаний отно^ сится и страх, что психотерапевт или консультант располагает,, например, методами для проникновения в самые сокровенные тайны человека, способен заставить его сделать или сказать что-то, о чем тот пожалеет. В связи с этим в психологической практи­ке используются различные методы, позволяющие заинтересо­вать клиентов и побудить их как можно быстрее приступить к работе над своими проблемами.

Эта глава посвящена принципам и технике подготовки кон­сультаций, однако мы хотели бы сразу подчеркнуть, что здра­вая практика консультаций, а также этика требуют, чтобы кон­сультации были добровольными. Основной принцип добро­вольности состоит в том, что клиента не следует втягивать в психотерапевтические взаимоотношения посредством убежде­ния, уговоров или обмана. Тем не менее, мы полагаем, что по­тен циал ьному кл иенту следует предоставить возможность узнать о сильных и слабых сторонах психотерапии, чтобы он смог по собственному усмотрению принять решение о целесообразнос­ти консультаций.